《傷寒論》桂枝湯法在婦科雜病中的應(yīng)用

1、傷寒論桂枝法在婦科雜病中的應(yīng)用 【關(guān)鍵詞】 傷寒論；桂枝法；經(jīng)閉；崩漏；月經(jīng)??；產(chǎn)后??；慢性盆腔炎；排卵異常 桂枝為樟科植物肉桂的干燥嫩枝,性溫,味辛、甘,能發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通陽(yáng)、通行十二經(jīng)。傷寒論113方中,所用藥物有82種,直接運(yùn)用桂枝者達(dá)42方,約占37.2%。張仲景靈活廣泛地應(yīng)用桂枝,為歷代醫(yī)家所重視。受其啟迪,筆者在婦科臨診中靈活應(yīng)用桂枝,茲將心得分述如下。1 經(jīng)閉經(jīng)閉,臨床常以未婚和已婚區(qū)分。醫(yī)學(xué)心悟中說：“婦女經(jīng)閉,其治較易；室女經(jīng)閉,其治較難?！惫P者臨證體會(huì),不論婦女或室女,實(shí)證經(jīng)閉,其治較易；虛證經(jīng)閉,尤其是室女血枯經(jīng)閉,其治較難。1.1 實(shí)證實(shí)證經(jīng)閉多由肝郁、寒熱導(dǎo)致氣滯血瘀

2、,胞脈閉阻不通,使經(jīng)血不得下行之故,治療以通為用。如傷寒論351條的當(dāng)歸四逆湯中,桂枝配當(dāng)歸行血溫經(jīng)、養(yǎng)血通脈；147條柴胡桂枝干姜湯中,桂枝配干姜通陽(yáng)散寒。本草綱目記載：“桂枝辛散,能通子宮而破血?！睋?jù)此,臨床治療婦科經(jīng)閉實(shí)證者,桂枝配以活血化瘀藥溫通經(jīng)脈,使經(jīng)血得下。擬以活血化瘀藥當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝配以桂枝尖、炒干姜為基本方,隨證加減。案例1：患者,女,29歲,已婚,2005年11月9日初診。閉經(jīng)3月余,西醫(yī)診斷排除妊娠。近1個(gè)月下腹脹墜,時(shí)有疼痛,赤白帶下,并伴有骨蒸發(fā)熱之感。脈沉弦,舌質(zhì)黯,苔白稍膩。婦科檢查未見異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)閉,辨證屬血瘀經(jīng)閉證。治宜活血化瘀通經(jīng)。方藥：全當(dāng)

3、歸10 g,川芎7 g,赤芍9 g,桂枝7 g,炒桃仁10 g,紅花9 g,木通9 g,炒干姜3 g,川牛膝9 g。2劑,水煎服,每日1劑。11月12日復(fù)診：服藥后于昨晚月經(jīng)來(lái)潮,下腹脹減仍痛,經(jīng)量多,色黑有塊,脈弦略緊,此為通而不暢仍痛之證,于上方去川牛膝、木通,加生蒲黃10 g、炒五靈脂7 g、益母草15 g,續(xù)服4劑后月經(jīng)凈止,其證消失而愈。1.2 虛證虛證經(jīng)閉之證,其治較難。臨床治療常分兩型予以論治：一為氣陰虧耗型,宜滋陰和陽(yáng),采用復(fù)脈湯加減；一為氣血兩虛型,選保真湯加減。兩型雖伴陰血虛證,但桂枝仍是必用之品。虛證經(jīng)閉采用“塞因塞用”的原則,加用桂枝既可防止補(bǔ)益產(chǎn)生阻塞之弊,又符合“血

4、得溫則行”的原理。案例2：患者,女,21歲,未婚,2004年6月11日初診?；颊?5歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期錯(cuò)后、量少,經(jīng)期伴有腹痛。近1年來(lái),自覺全身乏力,五心煩熱,盜汗,形體瘦弱,食欲不振,口干舌燥,大便干結(jié),脈虛弦略數(shù),舌質(zhì)淡紅,無(wú)苔。至今經(jīng)閉9月余。B超示：子宮偏小,余未見異常。中醫(yī)診斷：經(jīng)閉,辨證屬氣陰虧耗型。治宜滋陰和陽(yáng)。方用炙甘草15 g,生地黃20 g,桂枝9 g,麥冬13 g,黨參17 g,炒白芍13 g,川貝母9 g,阿膠(烊化)9 g,炒遠(yuǎn)志9 g,火麻仁10 g,地骨皮10 g。每日1劑,水煎服。隨證加減,連服50余劑。11月11日來(lái)診,脈虛緩不數(shù),主訴體重增加,其他均正常

5、,但月經(jīng)仍未潮。原方研末煉蜜為丸,每丸10 g,每日早晚服1丸。2月后來(lái)診,月經(jīng)來(lái)潮,經(jīng)量中等,色黯紅,無(wú)明顯不適,囑繼服半月以鞏固療效。2 崩漏崩漏是指婦女不規(guī)則的陰道出血。崩是指來(lái)勢(shì)急,出血量多；漏是指來(lái)勢(shì)緩,出血量少而淋漓不斷。歷代醫(yī)家對(duì)崩漏一般采取“急則治標(biāo),緩則治本”的原則。筆者臨證體會(huì),對(duì)崩漏的辨證論治,不論其出血急緩、血量多少、時(shí)間長(zhǎng)短、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡老少,主要應(yīng)根據(jù)出血之色、質(zhì)辨證,分有瘀型、無(wú)瘀型論治,效果良好。其中對(duì)有瘀型,用桂枝法仍是必不可少的。本型患者不論出血急緩、量多少,凡出血色黑質(zhì)粘而有條塊,或下腹脹墜疼痛,或拒揉按者,以逐瘀止崩法治之。以活血化瘀藥當(dāng)歸、川芎、赤芍

6、、炒五靈脂、生蒲黃、延胡索、澤蘭葉配桂枝、炒小茴香,以通因通用法的反治法求治其本,方藥的作用是活血行瘀,使瘀血去,新血生而歸經(jīng),崩漏則愈。案例3：患者,女,26歲,已婚,2006年3月7日初診。結(jié)婚半年多,婚后月經(jīng)前后無(wú)定期,這次月經(jīng)來(lái)潮月余,時(shí)多時(shí)少,至今不止,經(jīng)色紫黑,伴有血塊,下腹脹痛,全身乏力,胃脹納減,有時(shí)惡心,脈沉弦,苔白薄。中醫(yī)診斷：崩漏,證屬氣血失調(diào),寒瘀停積。治以溫經(jīng)散寒、活血化瘀。方藥：當(dāng)歸10 g,川芎6 g,赤芍7 g,炒五靈脂7 g,白茯苓10 g,炒吳茱萸3 g,桂枝5 g,生蒲黃10 g,益母草15 g,炒干姜2 g,炒小茴香1 g。5劑,每日1劑。3月13日復(fù)診

7、：藥后陰道出血已止,癥狀消失。3 月經(jīng)病月經(jīng)病包括月經(jīng)失調(diào),痛經(jīng),崩漏,經(jīng)行吐衄,經(jīng)病發(fā)冷、發(fā)熱,絕經(jīng)前后諸證等。月經(jīng)病在經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后,由于時(shí)間不同,對(duì)所伴隨的諸證,其辨證論治也不同。總的治療原則應(yīng)為：經(jīng)前宜疏肝理氣,經(jīng)期應(yīng)溫經(jīng)活血,經(jīng)后宜平肝益氣?？傊?月經(jīng)病重在“調(diào)”,治療上采用多溫少?zèng)龅姆椒?桂枝仍是最佳選擇。因婦女以血為主,血屬陰,而月經(jīng)病主要在血,血和其他物質(zhì)一樣,過寒則凝,得溫則化,化則通。用溫化法使血得溫則行,血行氣亦行,氣為血之帥,二者相輔相成,氣血調(diào)和,月經(jīng)病自然痊愈。案例4：患者,女,24歲,未婚,2007年2月21日初診?；颊?5歲月經(jīng)初潮,自初潮經(jīng)來(lái)腹痛,逐月加重,

8、幾年來(lái)不斷治療,時(shí)輕時(shí)重。昨晚月經(jīng)來(lái)潮,少腹劇痛難忍,伴有腰骶部疼痛,血量中,色黑有塊,每劇痛一陣即下血塊,塊下痛稍減。脈沉弦,苔白薄。診斷：痛經(jīng),證屬氣滯血瘀,濕寒內(nèi)阻。治以溫經(jīng)化瘀、理氣散寒濕。方藥：當(dāng)歸9 g,川芎5 g,赤芍7 g,炒五靈脂7 g,白茯苓10 g,桂枝5 g,生蒲黃10 g,益母草15 g,炒小茴香1 g,澤蘭9 g,香附6 g。4劑,每日1劑,水煎服。服藥后腹痛減輕,守方續(xù)服2個(gè)月經(jīng)周期,至今經(jīng)期未發(fā)腹痛,月經(jīng)正常。4 產(chǎn)后病產(chǎn)后病多由臨產(chǎn)內(nèi)傷,元?dú)馐軗p,及分娩時(shí)帶來(lái)的創(chuàng)傷和出血,以致氣血兩虛或惡露瘀滯。古人有“產(chǎn)后百虛”和“百節(jié)空虛”之說,但在臨床實(shí)踐中亦常見實(shí)證,

9、治療時(shí)必須注意辨認(rèn)產(chǎn)后多虛多瘀的特點(diǎn)。不論是采取補(bǔ)消或消補(bǔ)兼施,都宜用溫性方劑和藥物治療,這是一個(gè)基本原則。本類病治療往往采用生化湯(景岳全書引錢氏方)為主,偏血瘀氣滯者都應(yīng)加用桂枝,一則溫化瘀血,一則平?jīng)_降逆,對(duì)產(chǎn)后易發(fā)生的“三沖證”可起到防治作用。案例5：患者,女,28歲,2007年2月13日初診。主訴：產(chǎn)后5 d,昨天下午突然頭暈眼花,惡心嘔吐3次?；颊呱眢w狀況良好,25歲結(jié)婚,順產(chǎn)一男已5 d,產(chǎn)后少腹疼痛,陰道出血很少。今無(wú)出血,下腹陣發(fā)性疼痛,頭暈不能坐起,納呆,顏面潮紅,腹部壓痛拒按,脈沉弦,舌質(zhì)黯紅,苔薄白。血壓175/95 mm Hg。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后血暈,證屬產(chǎn)后胞脈瘀阻,惡

10、露不下,逆氣上沖。治以活血行瘀。方藥：當(dāng)歸17 g,川芎6 g,炒桃仁5 g,醋延胡索5 g,炒五靈脂7 g,川牛膝9 g,桂枝5 g,焦山楂9 g,姜炭1 g,炙甘草5 g。每日1劑,水煎服。連服5劑后,頭暈、腹痛消失,食欲增加。5 慢性盆腔炎慢性盆腔炎指盆腔內(nèi)臟與組織(包括子宮、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜及盆腔結(jié)締組織)的某一部分或幾部分同時(shí)發(fā)生的慢性炎性病變,屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)失調(diào)”、“痛經(jīng)”、“帶下”、“癥瘕”、“不孕”等范疇,大多數(shù)病機(jī)屬于濕熱瘀血阻滯。治療上采用中藥保留灌腸法,使藥物直接作用于病所。灌腸中藥為清熱解毒燥濕合活血化瘀藥,加之本病屬“久病入絡(luò)”,在此基礎(chǔ)上配以通陽(yáng)的桂枝,既可化

11、瘀通絡(luò),又可溫化水濕之邪。案例6：患者,女,39歲,2008年1月21日初診。患者于2006年1月流產(chǎn)后,下腹兩側(cè)開始疼痛,腰痛,倦怠乏力,精神不振,白帶量多,色黃,質(zhì)粘,有時(shí)尿頻,經(jīng)期下腹脹痛加劇,月經(jīng)周期提前,血量多,色黯紅,末次月經(jīng)為2008年1月13日。脈象沉弦略數(shù),舌質(zhì)紅,苔白稍膩。婦科檢查提示慢性盆腔炎。證屬氣滯血瘀,濕熱下注。治以行氣活血、清熱利濕。方藥：金銀花18 g,敗醬草15 g,蒲公英20 g,紫花地丁15 g,苦參15 g,海藻16 g,茯苓16 g,三棱16 g,莪術(shù)16 g,桃仁18 g,牡丹皮20 g,黃芪30 g,桂枝18 g。水煎,滴注灌腸,100 mL/d,

12、15次后,自覺痊愈,B超示未見異常而停藥。6 排卵異常臨床上常見由于不排卵或卵泡發(fā)育異常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào),甚則經(jīng)閉、不孕等癥,中醫(yī)認(rèn)為是肝脾失調(diào)、痰濕阻滯所致。筆者臨證常采用傷寒論107條中柴胡加龍骨牡蠣湯來(lái)調(diào)理,桂枝與柴胡可調(diào)理肝脾、通達(dá)郁陽(yáng)。案例7：患者,女,27歲,已婚,2006年3月9日初診?；颊?7歲月經(jīng)初潮,經(jīng)期推后56 d,經(jīng)量中等,血色黯黑,行經(jīng)下腹劇痛難忍,血凈痛止,結(jié)婚3年未避孕,不孕,曾在他處多次求醫(yī)無(wú)效?，F(xiàn)精神疲倦,胸悶煩躁,心悸,失眠,苔白薄,脈沉弦細(xì)弱。B超排卵監(jiān)測(cè)示：卵泡發(fā)育小。中醫(yī)診斷：不孕,證屬肝郁脾虛。治以疏肝益氣。方藥：醋柴胡9 g,生大黃6 g,姜半夏8 g,茯苓12 g,桂枝7 g,黃芩5 g,黨參20 g,龍骨15 g,牡蠣18 g,炒白芍13 g。每日1劑,水煎服。排卵期服藥配以雞子黃2枚以卵促卵；經(jīng)期改服少腹逐瘀湯加桂枝7 g。共服36劑。患者自覺所有癥狀消失,月經(jīng)來(lái)潮,痛經(jīng)消失。9月告知已孕。7 結(jié)語(yǔ)桂枝在傷寒論中運(yùn)用之廣,可稱為張仲景在選藥上的第一要藥。在外可調(diào)和衛(wèi)氣,恢復(fù)衛(wèi)陽(yáng)功能(如桂枝湯、麻黃湯)；在內(nèi)上可通心陽(yáng)(如桂枝甘草系列方),中可通脾陽(yáng)(如苓桂術(shù)甘湯),下可通腎陽(yáng)(如真武湯)、宣通膀胱之氣(如五苓散)。人體病理產(chǎn)物如瘀血、痰濕、水飲的消除亦離不開桂枝(如桃核承氣湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓