顱內(nèi)壓增高診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、顱內(nèi)壓增高診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷檢查：顱內(nèi)壓增高癥的早期診斷非常重要，可以為及時(shí)治療爭取時(shí)間，從而改善預(yù)后，避免出現(xiàn)后遺癥或死亡。1.診斷原則首先多方檢查發(fā)現(xiàn)引起顱內(nèi)壓增高癥的原發(fā)疾病;同時(shí)要評(píng)估有無引起顱內(nèi)壓增高癥的可能性(尤其急性顱內(nèi)壓增高);更要注意觀察發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征及有關(guān)的局部癥狀;特別要注意顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥，如各種類型的腦疝;若是腦水腫都有顱內(nèi)壓增高，觀察其嚴(yán)重程度，積極恰當(dāng)治療腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。2.臨床診斷當(dāng)出現(xiàn)頭痛、嘔吐明顯、煩躁、精神萎靡、嗜睡、驚厥、尖叫面色蒼灰或昏迷等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓增高，另外可表現(xiàn)血壓偏高、嬰兒前囟張力增高、呼吸節(jié)律改變、心率增快或減慢、肌張力增高

2、、眼底小動(dòng)脈痙攣或視乳頭水腫等。3.顱內(nèi)壓監(jiān)測通常僅用于顱腦外傷后的顱內(nèi)壓監(jiān)測。通過腰椎穿刺測腦脊液壓力、側(cè)腦室穿刺腦脊液測壓、硬腦膜下測壓以及前囟測壓等方式可以監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的情況。顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重時(shí)，腰椎穿刺為禁忌證，如必須做，則應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后靜脈予以降顱壓藥物，并在術(shù)中控制腦脊液滴速，以免誘發(fā)腦疝。4.輔助檢查腰穿測壓、腦脊液常規(guī)及生化檢查可對(duì)病因進(jìn)行鑒別。顱內(nèi)壓連續(xù)描記、頭顱平片腦室造影、腦血管造影、CT掃描、磁共振檢查等可對(duì)顱內(nèi)壓增高進(jìn)行定性及定位診斷。鑒別診斷1.高顱壓綜合征的鑒別(1)顱腦損傷(craniocerebral injury)：任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷

3、、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷后患者常迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐。腦內(nèi)血腫可依部位不同而出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐發(fā)作等。顱腦CT能直接地確定顱內(nèi)血腫的大小、部位和類型，以及能發(fā)現(xiàn)腦血管造影所不能診斷的腦室內(nèi)出血。(2)腦血管性疾病(cerebrovascular disease)：主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為13 d內(nèi)發(fā)展到高峰。患者常有不同程度的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)常有顯著的血壓升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性

4、。腦脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。(3)高血壓腦病(hypertensive encephalopathy)：高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起的急性廣泛性腦功能障礙。常見于急進(jìn)型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細(xì)胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時(shí)服用含酪胺的食物、鉛中毒、庫欣綜合征等。常急驟起病，血壓突然顯著升高至33.3/20 kPa(250/150 mmHg)以上。舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高癥狀。神經(jīng)精神癥狀包括視力障礙、偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙

5、攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視神經(jīng)乳頭水腫。急診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫性慢波，節(jié)律喪失，對(duì)光刺激無反應(yīng)。一般不做腰椎穿刺檢查。(4)顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumour)：可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤引起顱內(nèi)壓增高的共同特點(diǎn)為慢性進(jìn)行性的典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。在病程中癥狀雖可稍有起伏，但總的趨勢是逐漸加重。少數(shù)慢性顱內(nèi)壓增高患者可突然轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。根據(jù)腫瘤生長的部位可伴隨不同的癥狀，如視力、視野的改變，錐體束損害、癲癇發(fā)作、失語、感覺障礙、精神癥狀、橋腦小腦角綜合征等。頭顱CT可明確腫瘤生長的部位與性質(zhì)。(5)腦膿腫(brain abscess)：常有原

6、發(fā)性感染灶，如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時(shí)可有急性炎癥的全身癥狀。如高燒、畏寒、腦膜刺激癥狀、白細(xì)胞增高、血沉快、腰椎穿刺腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多等。但在膿腫成熟期后，上述癥狀和體征消失，只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，伴有或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜脈注射造影劑后邊緣影像明顯增強(qiáng)，呈壁薄而光滑之環(huán)形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。(6)腦部感染性疾病(brain infections disease)：腦部感染是指細(xì)菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病。呈急性或亞急性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，起病時(shí)常

7、有感染癥狀，如發(fā)熱、全身不適、血象增高等。部分病例有意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、肌陣攣及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)發(fā)展至深昏迷。有些病例可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，表現(xiàn)為呆滯、言語動(dòng)作減少、反應(yīng)遲鈍或激動(dòng)不安、言語不連貫，記憶、定向常出現(xiàn)障礙，甚至有錯(cuò)覺、幻覺、妄想及譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，重要特點(diǎn)為常出現(xiàn)局灶性癥狀，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、部分性癲癇、不自主運(yùn)動(dòng)。其他尚可有頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白量增多?；蛴刑腔蚵然锏慕档停a(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。(7)腦積水(hydrocephalus)：由于各種原因所致腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液不斷增加，同時(shí)腦

8、實(shí)質(zhì)桕應(yīng)減少，腦室擴(kuò)大并伴有顱壓增高時(shí)稱為腦積水，也稱為進(jìn)行性或高壓力性腦積水。除有顱內(nèi)壓增高的一般表現(xiàn)外，缺乏特異性癥狀。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病灶、準(zhǔn)確地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度;腦室造影可見腦室明顯擴(kuò)大，有時(shí)可明確梗阻的部位。(8)良性顱內(nèi)壓增高(benign intractaunial hypertension)：又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，但無占位性病變存在。病因可能是蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓等，但經(jīng)常查不清。臨床表現(xiàn)除慢性顱內(nèi)壓增高外，一般無局灶性體征。(9)其他全身性疾病引起的顱內(nèi)壓增高的情況在臨床上也相當(dāng)多見。如感染中毒性腦病、

9、尿毒癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發(fā)展到嚴(yán)重程度均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。結(jié)合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。2.低顱壓綜合征的鑒別(1)原發(fā)性低顱壓綜合征(primary intracranial hypotension)：可見于任何年齡，男女無差別，起病可急可緩，頭痛輕重不一，位于頸枕部居多，可向額頂部放射，亦可延至肩背，直立及頭部活動(dòng)時(shí)加重，平臥后緩解?？砂椴煌潭鹊念i強(qiáng)直、頭前屈時(shí)疼痛。Kernig征陽性，以及外展神經(jīng)不全麻痹等體征。除頭痛外常有頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴等。亦可有輕重不一的共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙、精神障礙及發(fā)熱、多汗、血壓波動(dòng)、直

10、立位心動(dòng)過緩、暈厥發(fā)作等植物神經(jīng)功能障礙。腰椎穿刺腦脊液壓力低于0.7 kPa。(2)顱腦外傷后顱內(nèi)低壓綜合征(craniocerebral trauma intracranial hypotensionsyndrome)：當(dāng)發(fā)生開放性顱腦外傷或中、輕型閉合性顱腦外傷后，可因：腦脊液鼻或耳部大量流失;顱腦外傷后反射性脈絡(luò)叢分泌功能抑制;腦脊液吸收增加;休克及長期使用高滲脫水藥物等引起。臨床主要表現(xiàn)為頭部擠壓性疼痛，可伴有頭昏、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、厭食、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等，嚴(yán)重時(shí)有精神萎靡、脫水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。上述表現(xiàn)與體位有關(guān)，臥位或頭低位時(shí)癥狀減輕或消失，坐位或立起時(shí)癥狀加重。神經(jīng)

11、系統(tǒng)檢查無陽性體征。(3)胰島素治療和電休克治療(insulin therapy and electric shock treatment)：胰島素治療與電休克治療后有繼發(fā)低顱壓的報(bào)道。胰島素治療后繼發(fā)低顱壓雖經(jīng)大量補(bǔ)糖，仍不見蘇醒，昏迷愈陷愈深，此時(shí)有可能存在低顱壓，腰椎穿刺可證實(shí)。鑒別診斷要點(diǎn)(一)臨床表現(xiàn)1.頭痛由于顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)占位病變直接壓迫或牽拉顱內(nèi)有痛覺的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。頭痛常出現(xiàn)于早晨或夜間，頭痛常由陣發(fā)性逐漸加重變?yōu)槌掷m(xù)性加重，以前額為重。頭痛劇烈時(shí)伴有嘔吐，吐后頭痛暫時(shí)緩解。2.嘔吐 嘔吐呈噴射性，常在清晨空腹時(shí)發(fā)生或與劇烈頭痛時(shí)伴發(fā)，與飲食無關(guān)，常不伴有惡心。3.視神經(jīng)乳頭水腫 多為雙側(cè)性，但程度可不等。早期不影響視力，但可有周邊視野向心性縮小和生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮而視力下降，甚至失明。4.其他 急性顱內(nèi)壓增高可引起Cushing反映，即血壓升高，心率緩慢，呼吸減慢等。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者可有抽搐，去大腦強(qiáng)直伴陣發(fā)性意識(shí)喪失.最終導(dǎo)致腦疝。兒童顱內(nèi)壓增高者有頭圍增大、顱縫裂開、頭皮靜脈怒張等。叩診頭部有破罐音