盆腔結核的診斷與治療課件

1、盆腔結核的診斷與治療,1,盆腔結核的診斷與治療,盆腔結核的診斷與治療,2,結核的發(fā)病率近年來有增加的趨勢，1993年世界衛(wèi)生組織將結核病稱為“全球急癥 結核以肺結核最常見 在肺外結核中，女性盆腔結核占11.9。由于盆腔結核有關女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌的相似性，引起婦產科醫(yī)生的廣泛關注。早期正確的診斷與治療有重要意義。,盆腔結核的診斷與治療,3,盆腔結核的診斷,病史 因盆腔結核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結核病史極為重要：要注意既往有無肺結核或其他器官結核病史，有無結核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結核有結核密切接觸史9例。兒童患肺結核后1年內輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60

2、 的盆腔結核患者既往結核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結核的存在,盆腔結核的診斷與治療,4,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔結核使女性內生殖器受累，表現(xiàn)為 生育和月經紊亂等癥狀。當累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型難以診斷?；顒悠诮Y核患者可有結核病的一般表現(xiàn)如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結核的表現(xiàn)。,盆腔結核的診斷與治療,5,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90100 、20 30 、515。子宮受累以子宮內膜為主，占79 而肌層受累儀占20。,盆腔結核的診斷與治療,6

3、,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 月經異常：與子宮內膜和卵巢被破壞的程度有關。青春期前的患者病變再時可致原發(fā)閉經，由結核引起的原發(fā)閉經約占6。子宮發(fā)育不良似幼稚子宮。生育年齡的患者，病變早期可表現(xiàn)為月經正常，或月經量多，或不規(guī)則陰道流血。隨著病情的發(fā)展，內膜被瘢痕替代官腔可發(fā)生粘連，月經變得稀少，最后閉經。近年來，老年性生殖器結核有增加趨勢，主要以絕經后陰道出血為主，對這部分患者在排除生殖器惡性病變后要想到結核的可能性,盆腔結核的診斷與治療,7,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 結核時的卵管損害比盆腔炎時損害重多為完全性梗阻。子宮內膜和卵巢的破壞也與不育有關生殖器結核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當

4、病變較輕，或一側附件未被累時也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結核的患者，足月妊娠155例(2.2)，67例流產，125例宮外孕(1.8)。當發(fā)生宮內妊娠時，內膜的病變可導致胎盤植人、粘連：胎盤的結核感染則少見。早產及自然流產率高。胎兒宮內發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內或經產道感染結核新生兒期結核的死亡率可達30。,盆腔結核的診斷與治療,8,盆腔結核的診斷,臨床表現(xiàn) 盆腔腹膜結核表現(xiàn) 盆腔腹膜結核可行血行播散，或來于腸結核及輸卵管結核 主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當腸管或輸卵管的結核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經

5、或性交痛易誤診為子宮內膜異位癥或盆腔炎 當出現(xiàn)腹水、盆腔內包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術前多診斷為卵巢惡性腫瘤 有時需腹腔鏡檢查或開腹手術甚至只有病理才能明確滲斷。,盆腔結核的診斷與治療,9,盆腔結核的診斷,輔助檢查 結核的最終診斷依賴于細菌學或病理學的證實，影像學常是有用的輔助檢查手段腹腔鏡則是目前最準確的形態(tài)學診斷方法,盆腔結核的診斷與治療,10,盆腔結核的診斷,輔助檢查 實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結核菌素皮膚試驗、月經血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30 ；結核菌素皮膚試驗陽性率約為70 ，亦有假陽性和假陰問題；

6、雖月經血抗酸桿菌培養(yǎng)結果最可靠，但需46周；血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測定是珍斷結核很好的指標，其敏感性為100 ，特異性為96 近年來隨著分子生物學的發(fā)展，使診斷結核的技術得到進一步提高 如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA、聚合酶鏈反應(PCR)、DNA探針技術等，其中將特異性強的DNA探針技術與靈敏性高的PCR技術結合，已成為滲斷結核病的良好途徑一,盆腔結核的診斷與治療,11,盆腔結核的診斷,輔助檢查 影像學檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等 普通x線平片：對診斷的意義不大 盆腔結核時胸片的陽性率為9 49 ：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔

7、結核，陽性率為5O 但病程短的患者陽性率低,盆腔結核的診斷與治療,12,盆腔結核的診斷,輔助檢查 子宮輸卵管碘油造影：是診斷內生殖器結核較為可靠的方法，但應嚴格掌握指征，防止結核桿菌擴散 如見輸卵管顯影呈念珠狀 或阻塞并伴有碘油進人管壁問質，或造影劑進入宮壁間質、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結核的存在。,盆腔結核的診斷與治療,13,盆腔結核的診斷,輔助檢查 B超：是診斷結核的重要手段，陽性發(fā)現(xiàn)率為81。超聲圖像可分為四型：(1)包裹性積液型，較小者壁薄，透聲性好；較大者形態(tài)不規(guī)則或多個囊腔，邊界不整，壁常為增厚的腸袢光團組成。盆腔結核患者腹膜回聲常呈帶狀增強，腹水常因粘連包裹而缺乏移動性；

8、(2)囊性腫塊型，內部可因干酪樣坯死物而呈現(xiàn)不規(guī)則增強光點或光斑；(3)實性腫塊型，因結核性肉芽腫形成，纖維化、鈣化可使腫塊成為實性，腫塊內可見鈣化斑；(4)混合性腫塊型，囊性腫塊中有較多實性成份?？稍贐超引導下經陰道細針穿刺積液或包塊，進行病理或病原學檢查。,盆腔結核的診斷與治療,14,盆腔結核的診斷,輔助檢查 CT：是盆腹腔結核性較為敏感的診斷方法。CT對鑒別腹膜結核及腹膜轉移癌有一定價值 腹膜結核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。 沒有單一的影像學檢查能提供結核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。,盆腔結核的診斷與治療,15,

9、盆腔結核的診斷,輔助檢查 病理學檢查 是診斷結核的可靠方法，但陽性率低(50)：子宮內膜病理陽性，卵管結核的診斷可基本成立；病理結果陰性不能排除生殖器結核的存在。病理結合細菌學檢查可提高診斷陽性率。,盆腔結核的診斷與治療,16,盆腔結核的診斷,輔助檢查 腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢成為目前盆腔結核最理想、最準確的形態(tài)學診斷方法。尤其當結核與惡性病變難以區(qū)別時，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術。腹腔鏡下盆腔結核按病變發(fā)展分為4種類型：粟粒腹水型；粘連包塊型； 粘連鈣化型； 結節(jié)硬化型。,盆腔結核的診斷與治療,17,盆腔結核的診斷,輔助檢查 因盆腔結核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6)，

10、用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結核病灶。術后及時抗結核治療對預防種植很重要。對粘連重的病變，由于病理陽性率低，為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學觀察診斷盆腔結核的準確率為95 ，依靠單純的腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結核治療是可取的,盆腔結核的診斷與治療,18,盆腔結核的治療,治療原則 早期準確診斷； 有效藥物治療； 預防性化療避免形成明顯病變或接種疫苗 盆腔結核的治療主要包括藥物治療、手術治療和不孕的治療。,盆腔結核的診斷與治療,19,盆腔結核的治療,藥物治療 藥物治療應遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.52年的長療程

11、治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為69個月，取得良好療效。,盆腔結核的診斷與治療,20,盆腔結核的治療,藥物治療 目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前23個月為強化期，后46個月為鞏固期或繼續(xù)期。常用的治療方案： （1）強化期2個月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）； （2）強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應用2個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月

12、（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3 R3E3）；也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）?；虿捎?SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復發(fā)患者。若對以上方案中的鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即妗Ｆ渌蛇x用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕的患者。,盆腔結核的診斷與治療,21,盆腔結核的治療,手術治療 手術治療的指征

13、已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；較大的包裹性積液或大量腹水；正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；子宮內膜被廣泛破壞；嚴重持續(xù)性痛經，保守治療不緩解； 持續(xù)性竇道,盆腔結核的診斷與治療,22,盆腔結核的治療,手術治療 手術禁忌證 肺內有活動性結核病灶或其他肺外結核病變； 高熱；惡病質： 直腸或膀胱瘺； 盆腔臟器廣泛嚴重粘連； 子宮內膜牛型結核桿菌感染。,盆腔結核的診斷與治療,23,盆腔結核的治療,手術治療 手術范圍 據患者年齡及病灶范圍決定對40歲者，均應行根治性手術如全子宮加雙附件 除術(TAHBSO)；對于年輕者盡量保留卵巢功能，子宮有病變時一并切除；

14、如雙附已形成粘連性包塊則行根治性手術。術前經一療程的化療，可減輕充血、粘連 防止瘺道形成，促進傷口愈合。根治性術后一般再用藥1個月，若合并其他部位結核，術后仍應正規(guī)化療。,盆腔結核的診斷與治療,24,盆腔結核的治療,不育的治療 由盆腔結核導致的不育患者，即使經正規(guī)抗結核藥物治療獲得成功妊娠的機會仍很小。Scaefer回顧了藥物浩療的7000例結核性不育患者，成功妊娠率為2.2。LeBlance等嘗試對結核不育患者進行輸卵管整形術以期提高妊 娠率，51例手術中，術后無一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25。手術不僅不能增加宮內妊娠率，卻使宮外孕增加。,盆腔結核的診斷與治療,25,盆腔結核的治療,不育的治療 體外受精一胚胎移植(IVFET)是結核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為l6 40不等。既往妊娠史及胚胎質量對TvFET的影響在結核與非結核患者中無差別。結核患者胚胎移植能否成