醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文b超的鑒別診斷程序

1、x x 大學(xué)畢業(yè)論文b超的鑒別診斷程序姓 名：_2014年6月25日b超的鑒別診斷程序 【關(guān)鍵詞】 b超 診斷 程序 現(xiàn)代超聲顯像技術(shù)主要包括灰階顯像(b超)和彩色多普勒顯像(彩超)。灰階顯像是利用超聲波在人體組織傳播中的回聲(echo)成像。產(chǎn)生回聲的基礎(chǔ)是組織中存在聲特性阻抗差。聲特性阻抗z=pc，其中p為組織質(zhì)點(diǎn)密度，c為該組織中的聲速。各種物質(zhì)的聲阻抗值為一個(gè)常數(shù)，是其基本物理特性。聲波只有在通過兩種不同聲阻抗的物質(zhì)界面時(shí)才出現(xiàn)回聲?；芈暤膹?qiáng)度主要取決于介質(zhì)的聲特性阻抗值的差別，差別愈大，回聲愈強(qiáng)，回聲的強(qiáng)度與組織的密度無特定關(guān)系。需強(qiáng)調(diào)的是，回聲并非反映一個(gè)獨(dú)立的生理參量或物理量，它

2、涉及界面兩邊的介質(zhì)物質(zhì)的屬性。彩色多普勒顯像是利用多普勒原理檢測(cè)組織中的運(yùn)動(dòng)物質(zhì)的信息，在人體組織中，主要顯示血流信息。在臨床檢查中，采用連續(xù)多普勒、脈沖多普勒，彩色多普勒及能量多普勒等多種顯示方式可對(duì)血流的性質(zhì)、方向、速度等參數(shù)進(jìn)行判斷。 【鑒別診斷的思維程序】 超聲檢查的臨床應(yīng)用范圍廣泛，幾乎包括了全身所有器官和部位，但超聲檢查最適宜的器官還是腹部的實(shí)性臟器、淺表組織、小器官及含液臟器。在圖像顯示滿意的條件下，超聲檢查可明確下列問題： 1.有無病變 超聲檢查能識(shí)別臟器解剖結(jié)構(gòu)異常，包括各種畸形和占位性病變，臟器的破裂、腫大、萎縮；對(duì)于胸腔、腹腔、盆腔積液，腎盂輸尿管積水，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，均能

3、敏感反映。 2.是彌漫性病變還是局灶性病變 超聲根據(jù)回聲異常的范圍，可以確定臟器的病變是彌漫性的還是局限性的。彌漫性肝實(shí)質(zhì)回聲異常包括肝硬化、肝炎、脂肪肝、血吸蟲性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃裕翁窃A積癥等。彌漫性腎實(shí)質(zhì)回聲異常主要為急、慢性腎炎。局限性病變包括占位性病變和非占位性病變，非占位性病變包括非均勻性脂肪肝、局限性炎性病灶、膿腫、血腫、炎性假瘤等。占位性病變包括各種生理性囊腫和良、惡性腫瘤。超聲檢查還可明確占位病變的部位、大小、數(shù)目、分布及與毗鄰臟器的關(guān)系。 3.是囊性病變還是實(shí)性病變 液體透聲好，與周圍組織的聲阻抗差大，在聲像圖上液體表現(xiàn)為無回聲，且邊界清晰。因此，超聲在鑒別囊性和實(shí)性病變

4、方面具有很高的敏感性和特異性。超聲還可以根據(jù)占位病變的回聲特征進(jìn)行良惡性鑒別診斷，囊性的良性病變表現(xiàn)為壁薄、光滑、無乳頭、內(nèi)透聲性好、可有分隔但薄而規(guī)則、內(nèi)無血流，而惡性囊性病變表現(xiàn)為壁厚、不規(guī)整、有乳頭、內(nèi)透聲性差、常有沉積物、分隔粗大不規(guī)則、內(nèi)部常有高速動(dòng)脈血流。實(shí)性腫瘤良惡性的鑒別多從腫瘤形狀、邊界特征、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流信號(hào)、生長速度等方面加以鑒別，在典型病例，特征較明顯。 【確定診斷的思維程序】 經(jīng)過超聲檢查，能識(shí)別正?；虍惓２⑶夷軌蛱崾静∽儼l(fā)生的臟器及其物理性診斷，如彌漫性或局灶性病變，囊性或?qū)嵭哉嘉唬@些是提示臨床診斷的主要依據(jù)。因單獨(dú)的超聲檢查有較大局限性，所以必須結(jié)合其

5、他臨床資料(包括病史、體征、各種化驗(yàn)及其他影像資料)做全面分析，接近疾病的本質(zhì)，形成正確的概念而最后提示臨床診斷。從物理性診斷到臨床診斷是一個(gè)思維推理判斷的過程，臨床醫(yī)師在閱讀超聲檢查報(bào)告單時(shí)，要特別注意這一點(diǎn)。 超聲檢查的臨床診斷價(jià)值在不同的疾病相差很大，大致可以分成三類： 1.液性病變 包括：游離性積液：如腹腔積液、腸間積液。含液性結(jié)構(gòu)性病變：如單純性肝囊腫、腎囊腫、肝內(nèi)膽管、肝外膽管擴(kuò)張、腎盂積水、輸尿管積水、腹主動(dòng)脈瘤(灰階加彩超)等。內(nèi)含液性結(jié)構(gòu)的實(shí)性病變：如膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等。這類病變因聲像圖特征明確，診斷的靈敏性和特異性高，因而超聲檢查在客觀記錄其結(jié)果后，能提示其臨床診斷。需要

6、重視的是，含液性病變中還有各類感染性“膿腫”，還有“棘球蚴囊腫”、“血腫”以及囊腫合并感染、合并出血等復(fù)雜情況，這就需要結(jié)合臨床資料，仔細(xì)分析病情，謹(jǐn)慎提示診斷。對(duì)這一類病變(尤其是典型的病變)，超聲顯示的病變圖像清晰，特征明確，因而能直接提示臨床診斷，如肝囊腫、腎囊腫或膽囊結(jié)石等。 2.局限性實(shí)質(zhì)性病變 在腹部各臟器和大體解剖結(jié)構(gòu)(如肝、膽、胰、脾、胃腸、淋巴、腹膜及腹膜后組織)中，均可發(fā)生局限性的軟組織病變，基本上可分為惡性腫瘤、良性腫瘤、增生性病變、代謝性病變以及局灶性炎性病變，其中良、惡性腫瘤既是臨床最常見又是最重要的鑒別診斷問題。國內(nèi)外對(duì)此聲像圖特征進(jìn)行了長期深入的研究，發(fā)現(xiàn)了某些良

7、性腫瘤與惡性腫瘤的聲像圖特征，但是這些都不能作為組織病理學(xué)診斷的直接依據(jù)。例如：在肝臟，其典型聲像圖能將原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌及肝血管瘤相鑒別；在膽囊能將膽固醇性息肉與膽囊癌相鑒別，在胰腺能將胰腺癌與局限性胰腺炎癥相鑒別，在腎臟能將腎癌、腎母細(xì)胞瘤和腎血管平滑肌脂肪瘤相鑒別等。這些都取得了較好的超聲診斷或鑒別診斷的效果，但是都不具有病理學(xué)上的特異性。特別是在聲像圖特征不明確或不典型的病例，必須仔細(xì)分析臨床資料，謹(jǐn)慎提示診斷，或建議進(jìn)一步做有關(guān)特異性較強(qiáng)的檢查等。對(duì)這一類病變，超聲在發(fā)現(xiàn)軟組織腫瘤上是較靈敏的，并且各種良、惡性腫瘤有一定的聲像圖特征，尤其是局限到各臟器內(nèi)常見的腫瘤具有一定的鑒別診斷

8、價(jià)值。 3.彌漫性實(shí)質(zhì)性病變 包括各類型的肝炎、肝硬化、彌漫性肝癌、慢性胰腺炎及彌漫性胰腺癌、良性或惡性脾腫大以及各類腎炎或腎病類型等，以上彌漫性病變聲像圖均無特征性表現(xiàn)，故難以提示病理性或病原性診斷。對(duì)彌漫性病變，超聲顯像只能顯示整個(gè)臟器形態(tài)學(xué)的變化及其實(shí)質(zhì)回聲的異常改變，而對(duì)于提示病理學(xué)或病原學(xué)診斷無特異性。 【誤診和漏診的思維原因】 當(dāng)前臨床診斷所用的診斷名稱多數(shù)是病理學(xué)名稱，它依賴于光鏡、電鏡等對(duì)組織、細(xì)胞以及細(xì)胞器等微米級(jí)水平的細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，而一般超聲的分辨力在毫米級(jí)水平。可見，構(gòu)成超聲圖像的信息源完全不同于鏡下所見，也就是說超聲檢查不具有病理診斷的等價(jià)信息。超聲醫(yī)生往往習(xí)慣于把超

9、聲檢查的物理性診斷結(jié)論直接提到病理的高度，這是導(dǎo)致誤診的主要原因之一。對(duì)有些疾病超聲之所以能夠提示病理診斷，是因?yàn)橥ㄟ^大量的聲像圖特征與病理的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)了特異性較高的超聲表現(xiàn)特征。例如，根據(jù)“膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影且隨體位改變而移動(dòng)”的圖像特征可以診斷膽囊結(jié)石。然而，各類疾病聲像圖特征的特異性差別較大，這是因?yàn)橥患膊∮胁煌穆曄駡D表現(xiàn)，而不同疾病又存在相似的聲像圖表現(xiàn)。因此，超聲醫(yī)生提示的病理診斷不是絕對(duì)的，而是一種可能性，只不過這種可能性有大有小，臨床醫(yī)師不僅要注意超聲診斷的結(jié)論，還要重視對(duì)病灶物理結(jié)構(gòu)的描述。 超聲診斷的基礎(chǔ)是物理結(jié)構(gòu)診斷，只有該疾病引起超聲能夠顯示的異常改變時(shí)，超聲才能有陽性發(fā)現(xiàn)。比如對(duì)于炎癥性病變的診斷，如無明顯的組織水腫及器官腫大，超聲往往難以有異常表現(xiàn)，對(duì)這類病變，超聲診斷存在較高的假陰性率。因此對(duì)這類病變，超聲報(bào)告正常并不能排除炎癥的存在。對(duì)于異常超聲表現(xiàn)的判斷，有賴于超聲醫(yī)生科學(xué)的觀察和分析能力，有異常特征不能識(shí)別和無異常特征想當(dāng)然診斷都是導(dǎo)致誤診的重要