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編號:年第號污染治理項目竣工驗收書項目名稱：單位名稱：地址及電話：計劃任務(wù)書批準(zhǔn)部門：計劃下達日期：主持驗收單位：驗收負責(zé)人：污染治理項目名稱污染源名稱 及所屬部門主 要 技 術(shù) 指 標(biāo)排放量污水：噸/日 煙氣：萬標(biāo)立 方米/日 渣：噸/日設(shè)計處理能力 污水：噸/日 煙氣：萬標(biāo)立方 米/日 渣：噸/日實際處理量 污水：噸/日 煙氣：萬標(biāo)立方 米/日渣：噸/日治理前治理后主要污染物名稱國際標(biāo)準(zhǔn)治理前污染物排放濃度治理后正常運轉(zhuǎn)測試濃度驗收測試濃度治主理要工工-藝藝方原法理治理工藝流程圖，平面布置圖，工藝步驟簡述及主要工藝參數(shù)計算等。綜合利用產(chǎn)品產(chǎn)量節(jié)約回用產(chǎn)值萬元利潤價值效益合計萬元萬元其它噸/年萬元計劃預(yù)算總投資環(huán)保專項資金自籌資金其它資金竣工 結(jié)算總投資征地費設(shè)備費土建費安裝費其它主要設(shè)備名稱 及土建單位工程規(guī)格型號數(shù)量單價（萬元）金額（萬元）驗收意見主持驗收單位（章）污染治理項目驗收人員名單姓名單 位名 稱職務(wù) 職稱簽字

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