最新50-外科--脾心痛(中度重癥急性胰腺炎)中醫(yī)臨床路徑(版)資料

1、精品文檔脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）路徑說明：本路徑主要適用于明確診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的住院患者。一、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為脾心痛。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性壞死性胰腺炎（icd-10編碼：k85.x05）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：參考2014年中國中西醫(yī)結(jié)合學會普通外科專業(yè)委員會發(fā)布的重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南。（2）西醫(yī)診斷：參考2014年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布中華醫(yī)學會急性胰腺炎臨床診治指南2014年版。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心

2、痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）臨床常見證候：結(jié)胸里實證熱毒熾盛證氣陰兩虛證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)藥治療。（四）標準住院日為28天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的患者。2.征得病人或家屬知情同意后。3.排除孕婦或哺乳期婦女、晚期腫瘤的患者。精品文檔精品文檔4.患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W

3、觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）住院檢查項目1.必需的檢查項目腹部ct、血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部b超、血脂，肝功能，腎功能，血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，血鈣，血氣分析，c反應(yīng)蛋白（crp）胸部x線片，心電圖2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如核磁（mrcp），前降鈣素原（pct）、細菌培養(yǎng)+藥敏、免疫指標等。（八）治療方法1.辨證論治口服或胃管注入中藥湯劑或中成藥（1）結(jié)胸里實證：通里攻下、理氣開郁、活血化瘀。（2）熱毒熾盛證：清熱活血、通里攻下，托里排膿。（3）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、健脾和胃、活血化瘀。2.辨證選擇靜脈滴注

4、中藥注射劑3.針灸治療4.中藥外敷4.心理治療5.西醫(yī)治療6.護理調(diào)攝要點（九）出院標準1.腹痛、腹脹基本消失或明顯減輕。2.無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音基本恢復(fù)正常。3.血尿淀粉酶、血常規(guī)基本恢復(fù)正常，影像學ct、b超檢查改善。（十）變異及原因分析1.治療過程中病情進一步加重，出現(xiàn)多個持續(xù)性臟器功能衰竭，需要延長住院時間，住院費用增加者，退出本路徑。2.合并其他系統(tǒng)疾病，需要特殊處理，退出本路徑。3.出現(xiàn)外科（出血、感染、囊腫等）并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。精品文檔精品文檔二、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：

5、第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）icd-10編碼：k85.x05）患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：28天實際住院日：天日期主要診療工作年月日（入院時）詢問病史、體格檢查、舌、脈象下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷和病情評估治療前討論，確定治療方案向家屬交待病情和注意事項年月日（住院1天）上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理完善必要檢查注意防治并發(fā)癥年月日（住院3天）上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師

6、匯報，并予相應(yīng)處理完善必要檢查注意防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：護理常規(guī)護理常規(guī)護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)一級護理一級護理一級護理禁食水禁食水禁食水胃腸減壓胃腸減壓胃腸減壓中藥內(nèi)服：（主方）中藥內(nèi)服：（主方）中藥內(nèi)服：（主方）胃注胃注胃注或口服中醫(yī)藥特色外治法中醫(yī)藥特色外治法中醫(yī)藥特色外治法針灸針灸針灸外敷外敷外敷臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)血、尿淀粉酶血氣分析血、尿淀粉酶血氣分析其他檢查根據(jù)患者具體情況血氣分析b超、ct檢查而定。血生化血生化必要時ct導(dǎo)向下穿刺置管其他檢查根據(jù)患者具體情況其他檢查根

7、據(jù)患者具體情況西藥治療：而定。而定。對癥治療必要時ct導(dǎo)向下穿刺置管必要時ct導(dǎo)向下穿刺置管止痛西藥治療：西藥治療：原劑量劑量減少對癥治療對癥治療降溫止痛止痛原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少抑酸降溫降溫原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少抑酶抑酸抑酸原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少腸外營養(yǎng)支持治療抑酶精品文檔精品文檔抑酶原劑量劑量減少腸外營養(yǎng)支持治療原劑量劑量減少根據(jù)患者脫水程度進行補液原劑量劑量減少做入院介紹、入院評估主要介紹各項檢查前注意事項護理飲食、日常護理指導(dǎo)。工作按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施注意腹脹及排氣情況血、尿淀粉酶情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥

8、狀情況：恢復(fù)正常原劑量劑量減少根據(jù)患者脫水程度進行補液原劑量劑量減少按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。注意腹脹及排氣情況。腹部癥狀情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常原劑量劑量減少腸外營養(yǎng)支持治療原劑量劑量減少根據(jù)患者脫水程度進行補液原劑量劑量減少按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。注意腹脹及排氣情況。血、尿淀粉酶情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：恢復(fù)正常病情改善情況變異記錄明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原

9、因：1.2.明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原因：1.2.明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原因：1.2.護士白班夜班白班夜班白班夜班簽名醫(yī)師白班夜班白班夜班白班夜班簽名精品文檔精品文檔日期主要診療工作年月日（住院7天）詢問癥狀、體格檢查、舌象、脈象下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成病程記錄治療評估向家屬交待病情和注意事項年月日（住院10天）級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處

10、理完善必要檢查注意防治并發(fā)癥年月日（住院14天）上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理完善必要檢查注意防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:護理常規(guī)護理常規(guī)護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)膽胰疾病護理常規(guī)二級護理二級護理二級護理禁食水流質(zhì)禁食水流質(zhì)流質(zhì)胃腸減壓胃腸減壓中藥內(nèi)服：（主方）中藥內(nèi)服：（主方）中藥內(nèi)服：（主方）胃注胃注胃注口服中醫(yī)藥特色外治法中醫(yī)藥特色外治法中醫(yī)藥特色外治法針灸針灸針灸外敷外敷外敷臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)尿淀粉酶血氣分析尿淀粉酶血氣分析血生化超超、

11、ct檢查其他檢查根據(jù)患者具體情其他檢查根據(jù)患者具體情況而其他檢查根據(jù)患者具體情況而況而定。定。ct定。必要時ct導(dǎo)向下穿刺置管必要時導(dǎo)向下穿刺置管必要時ct導(dǎo)向下穿刺置管西藥治療：西藥治療：西藥治療：對癥治療對癥治療對癥治療止痛止痛止痛原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少降溫降溫降溫原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少抑酸抑酸抑酸原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少抑酶抑酶抑酶原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少腸外營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)支持治療腸外營養(yǎng)支持治療原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少根據(jù)患者脫水程度進行根據(jù)患者脫水程度進行補液根據(jù)患者脫水程度進行補液補

12、液原劑量劑量減少原劑量劑量減少原劑量劑量減少精品文檔主要護理工作病情改善情況變異記錄精品文檔做入院介紹、入院評估介紹各項檢查前注意事項飲食、日常護理指導(dǎo)。按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施注意腹脹及排氣情況尿淀粉酶情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原因：1.2.按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。注意腹脹及排氣情況。腹部癥狀情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache

13、評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原因：1.2.按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導(dǎo)。安撫疏導(dǎo)、健康教育。注意腹脹及排氣情況。尿淀粉酶情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化腹部癥狀情況：恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)甚至惡化全身癥狀恢復(fù)情況恢復(fù)正常明顯好轉(zhuǎn)均無好轉(zhuǎn)甚至惡化評分apache評分標準balthazarct評分中醫(yī)證候評分無有，具體原因：1.2.護士白班夜班白班夜班白班夜班簽名醫(yī)師白班夜班白班夜班白班夜班簽名精品文檔日期主要診療工作精品文檔年月日（住院21天）上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄據(jù)檢查結(jié)果進行討論，有異常者應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理完善必要檢查注意防治并發(fā)

14、癥年月日（28天，出院日）上級醫(yī)師查房，同意其出院完成出院記錄出院宣教：向患者交代出院注意事項及隨診方案填寫出院卡，通知住院處開具出院帶藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:護理常規(guī)停止所有長期醫(yī)囑膽胰疾病護理常規(guī)臨時醫(yī)囑:二級護理開具出院醫(yī)囑流質(zhì)半流質(zhì)出院帶藥中藥內(nèi)服：（主方）門診隨診口服中醫(yī)藥特色外治法針灸外敷臨時醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)血、尿淀粉酶ct檢查血生化其他檢查根據(jù)患者具體情況而定。西醫(yī)治療：必要時拔管再次穿刺治療西藥治療：對癥治療止痛原劑量劑量減少降溫原劑量劑量減少抑酸原劑量劑量減少按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施飲食指導(dǎo)。主要安撫疏導(dǎo)、健康教育。護理注意腹脹及排氣情況。工作精品文檔指導(dǎo)患者病后康復(fù)交待出院后注意事項，進行衛(wèi)生宣教指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院。病情改善情況變