II型糖尿病患者高血壓的治療

1、衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,1,II型糖尿病患者高血壓的治療,2,糖尿病是胰島素缺乏和/或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。,3,長期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺、運動神經(jīng)障礙,4,正常 空腹血糖受損/糖耐量低減 糖尿病 FPG110 140 200mg/dL) ( 200mg/dL),糖尿病診斷標準,5,胰島素抵抗 胰島素分泌減少,II 型糖尿病,6,胰島素抵抗,血糖,細胞分泌胰島素,細胞功能降低,糖耐量低減,糖尿病,胰島素受體 （靶細胞膜）,基因變異,Glu

2、t4 (脂肪、骨骼?。?IRS2等 （靶細胞內(nèi)）,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,SLIDE:,7,7,胰島素抵抗,高血糖,高血壓,高脂血癥,動脈硬化,高凝,中心性肥胖,腦卒中,多囊卵巢,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,SLIDE:,8,8,1986年 1.2% 1994年 2.3% 1996年 3.2% 60歲以上人群 10%,我國II型糖尿病 (25歲) 患病率,9,占糖尿病患者總數(shù)90%以上 起病緩慢，多數(shù)無明顯癥狀，部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀 發(fā)病前超重或肥胖者約占60% 可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史 成年女性有巨大兒分娩史 予以合理平衡飲食、適當運動、減輕體重及正確服用 降糖藥物常能顯

3、效,II 型糖尿病的主要臨床特點,10,70 80% 是心腦血管病變,II 型糖尿病的死亡原因,11,II 型糖尿病2060%同時患有高血壓因種族、年齡、BMI不同，共患的比例各異,II 型糖尿病與高血壓的關(guān)系,12,高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險性顯著增加,II 型糖尿病與高血壓的關(guān)系,13,II型DM,高胰島素血癥,肥胖,鈉潴留,心房利鈉肽,高血壓,1型DM,？腎動脈狹窄,基因（原發(fā)性）,細動脈硬化癥,神經(jīng)調(diào)節(jié),交感神經(jīng)輸出,兒茶酚胺,血管反應(yīng)性,AII,腎素血管緊張素系統(tǒng),鈉潴留,-腎病（MAU）,高血壓的發(fā)病機制: 遺傳與環(huán)境因素共同參與,14,高血糖對微血管病變發(fā)生的影

4、響,葡萄糖濃度增加 葡萄糖向細胞內(nèi)流入增加 二脂酰甘油增加（DAG) 蛋白激酶e活性增加（PKC) 生長因子增加,血管通透性增加， 血流量減少,基底膜合成增加,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,15,高濃度葡萄糖促使冠狀動脈的平滑肌細胞過度增殖,高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (1),16,血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲小而密的LDL顆粒,高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (2),17,高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血管內(nèi)皮細胞損傷,高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (3),18,血循環(huán)中，可溶性細胞間粘附分子-1 (SICAM-1)及血漿纖維蛋白溶酶原激

5、活物的抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝結(jié),高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (4),19,細胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、谷胱甘肽過氧化物酶等清除自由基的酶系統(tǒng)活性顯著降低。過多的自由基使心肌細胞及血管內(nèi)皮細胞損傷,高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (5),20,多元醇旁路活化、細胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇減少，細胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神經(jīng)細胞形態(tài)破損及功能障礙,高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (6),21,高血糖： 二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶C活化，內(nèi)皮NS，ECM ， 山梨醇 高胰島素血癥 氧化應(yīng)激： 反應(yīng)性氧化物（ROS）；羰基過度負荷 高級糖化終產(chǎn)物（AGE）：

6、核因子kB(NFkB)活化；炎癥性細胞因子產(chǎn)生過多 血脂異常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血癥 促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原，PAI-1 ，血小板功能增強 基因異常：過氧化物體增殖激活受體r（PPARr）突變,糖尿病血管病變的發(fā)生機制,22,收縮期血壓平均降低10mmHg ，則 糖尿病并發(fā)癥 12% 糖尿病相關(guān)死亡 15% 心肌梗死 11% 微血管并發(fā)癥 13%,UKPDS顯示,23,積極控制血糖和嚴格控制血壓對糖尿病遠期預(yù)后的影響,積極控制血糖 嚴格控制血壓 所有糖尿病有關(guān)終點12%(P=0.029)24%(P=0.0046) 糖尿病有關(guān)死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019

7、) 腦卒中11%(P=0.52)44%(P=0.013) 心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13) 微血管并發(fā)癥25%(P=0.0099)37%(P=0.0092),24,腎實質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病,其他腎疾患 腎血管性高血壓 庫欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻性細胞瘤 睡眠呼吸暫停,糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因,25,糖尿病患者的目標血壓 1g/24h，血壓應(yīng)降至 125/75mmHg,糖尿病患者高血壓的治療,26,膳食中，低鹽 (2.5g/d)、低脂 (脂肪占總熱量2025%) 適當運動 肥胖者降體重 戒煙,高血壓的非藥物治療,27,血管緊張素II的作用 ACEI的應(yīng)用,糖

8、尿病高血壓的藥物治療,28,1.使血管收縮 2.刺激內(nèi)皮素1分泌 3.激發(fā)粘附分子在內(nèi)皮細胞表達 4.促進PAI-1合成 5.抑制NO活性,血管緊張素II (AII) 真正禍害,29,在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展方面具有重要的作用 減少或抑制AII 的生成具有治療意義,血管緊張素II,30,高血糖、AII,TGF,腎小球系膜增生，腎小球硬化,血管緊張素II,31,糖尿病患者中，僅11%血壓可控制在130/85mmHg以下 腎功能衰竭的主要原因-糖尿病+高血壓 尿白蛋白減少可改善預(yù)后 血肌酐2mg/dl 的病人，收縮壓從160mmHg降至130mmHg，則可增加5年生存時間 為糖尿病患者降低血壓，可

9、為納稅人節(jié)約25萬美金 首選降壓藥-ACEI,第3次美國健康與營養(yǎng)調(diào)查報告,32,目的 評價ACEI與利尿劑/ 阻滯劑作為一線治療藥物，對高血壓糖尿病患者心血管發(fā)病率及死亡率干預(yù)的效果 芬蘭、瑞典 Diabetes Care 24:2091,2001,CAPPP (Captopril Prevention Project),33,10985名高血壓患者中，4.9%（572例）同時患 II 型糖尿病作為研究對象。 前瞻性、隨機、開放實驗,CAPPP,34,572例高血壓糖尿病患者年齡2566歲，治療前舒張壓100 mmHg ,兩次入選，分兩組： 第1組 服用Captopril最大劑量100mg/

10、日，必要時可加用利尿劑 第2組 常規(guī)治療組服用利尿劑或阻滯劑，必要時兩藥聯(lián)合使用或再加鈣拮抗劑 目標血壓：仰臥位舒張壓90 mmHg 平均隨訪6.1年，3445人-年,CAPPP,35,572例研究對象均接受飲食控制 或/和降糖藥治療,CAPPP,36,Captopril組常規(guī)治療組 n=309 n=263 血壓 基線值163.6/97.1163.3/97.3 觀察期 平均血壓155.5/89.0153.5/88.0,P=0.091,P=0.040,CAPPP,37,Captopril 常規(guī)治療組 致死性心梗4 8 腦卒中2 3,CAPPP,38,Captopril組 常規(guī)治療組 P 心?？倲?shù)

11、12270.002 腦卒中總數(shù)23190.96 心臟事件54630.029 總死亡率0.034,CAPPP,39,(1) ACEI 減少高血壓糖尿病患者 心血管疾病的發(fā)生率和死亡率 不是由于降血壓而取得的,CAPPP結(jié)果充分顯示,40,(2)合并高血壓的糖尿病患者的首選 降壓藥ACEI (3)單一降壓藥尚不能使血壓達標 (130/80mmHg) 時，應(yīng)聯(lián)合使用 鈣拮抗劑、利尿劑或阻滯劑,CAPPP結(jié)果充分顯示,41,1. 通過正常血糖鉗夾實驗可觀察 到ACEI 促進組織細胞對葡萄糖 的攝取 2.削弱交感神經(jīng)興奮性 3.NO合成增加,ACEI治療糖尿病患者的高血壓， 可以取得降血壓以外的諸多益處

12、:,42,4.改善內(nèi)皮細胞的功能 5.改善冠脈的血流 動物實驗觀察到直接抑制動脈硬,ACEI治療糖尿病患者的高血壓， 可以取得降血壓以外的諸多益處：,43,微量白蛋白尿不僅提示糖尿病早期腎臟病變而且是心血管疾病的獨立危險因素，因此微量白蛋白尿應(yīng)是糖尿病治療目標之一 ACEI作為降壓藥物使用，同時減少尿白蛋白排泄，而CCB無此作用,微量白蛋白尿的臨床意義,44,糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評估研究,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,45,45,糖尿病患者抗高血壓治療的大系列評估研究,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育,46,46,低 中 高 ACEI+