壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展-文檔資料

1、2021/4/6,1,壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新進(jìn)展,ICU 王月娟 2015-6,2021/4/6,2,近年來,國內(nèi)外在壓瘡的預(yù)防方面提出了許多新概念、新方法。有調(diào)查結(jié)果顯示:護(hù)士普遍缺乏壓瘡預(yù)防及治療知識(shí),對(duì)壓瘡的防治新進(jìn)展了解不夠。醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識(shí)是壓瘡防治的主要障礙之一,相關(guān)知識(shí)與實(shí)踐有待改善與更新,概述,2021/4/6,3,壓瘡的定義壓瘡最早稱為“褥瘡”(bedsores),來源于拉丁文“decub”,意為“躺下”,因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實(shí)際上,壓瘡可發(fā)生于長期臥床的患者,也可發(fā)生于無法站立而長久坐位及強(qiáng)迫體位的患者。壓瘡是指由于局部組織長時(shí)間受壓,血液循環(huán)障

2、礙,局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。引起壓瘡最重要、最根本的因素是壓力,故稱為“壓力性潰瘍”,簡稱“壓瘡”（基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)） 壓瘡是皮膚或皮下組織由于有壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處（美國壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)）,壓瘡的定義,2021/4/6,4,局部因素 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為壓瘡發(fā)生的局部原因主要有患者長期臥床、經(jīng)久不變換體位;皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦刺激造成。形成認(rèn)識(shí)上的誤區(qū):坐起的患者不發(fā)生壓瘡。新的觀念認(rèn)為:造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力、剪切力,通常是23種力聯(lián)合作用所致。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,5,原因,1、力學(xué)因素（續(xù)）

3、,剪切力壓力摩擦力,兩層相鄰組織間的滑行, 產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。,2021/4/6,6,局部因素(2.1.1)持續(xù)性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因。單位面積承受的壓力越大,組織發(fā)生壞死所需時(shí)間越短。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,7,局部因素(2.1.2)剪切力是造成壓瘡的第二位因素。所謂剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)而引起。剪切力作用于組織深層,當(dāng)患者取半臥位時(shí),身體下滑,與髖骨緊鄰的組織跟隨骨骼移動(dòng),但由于皮膚和床單間的摩擦力,皮膚和皮下組織無法移動(dòng),剪切力使這些組織相對(duì)移位,因而造成皮膚組織損傷1。皮膚擠壓、搓拉、各種貼膜的不正確揭開都可造成剪切力。,引

4、起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,8,全身因素 引起壓瘡的全身因素包括昏迷、癱瘓、全身營養(yǎng)不良、年老、體弱、長期發(fā)熱、惡病質(zhì)、水腫等。近年來大量臨床實(shí)踐不僅證實(shí)了上述全身因素在發(fā)生壓瘡中的作用,而且總結(jié)一些的量化指標(biāo)供臨床參考。下述全身因素在壓瘡發(fā)生中也不可忽視:,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,9,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素（全身因素）,2021/4/6,10,全身因素 認(rèn)知功能損害是壓瘡的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。意識(shí)不清者,較半清醒者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性顯著增高。大腦警醒水平變化,腦血管病史及老年癡呆均是發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,11,全身因素 感覺喪失感覺喪失的患

5、者感受不到過度壓迫的疼痛刺激,從而不會(huì)自動(dòng)變換體位或者要求變換體位,就容易引起身體某些局部皮膚的過度長期受壓。 喪失感覺的部位營養(yǎng)及循環(huán)不良,即使中度承壓也易發(fā)生壓瘡;截癱、四肢癱瘓時(shí)喪失交感性張力致使循環(huán)阻滯,易發(fā)生壓瘡;糖尿病患者因末梢神經(jīng)感覺減退,并常伴小血管阻塞性病變,故下肢亦好發(fā)壓瘡。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,12,全身因素 麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 麻醉及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的患者也是發(fā)生壓瘡的高發(fā)人群。因麻醉及鎮(zhèn)靜藥物的影響,患者反應(yīng)遲鈍,或暫時(shí)喪失了對(duì)身體某些部位不適的反應(yīng),極易形成壓瘡;有報(bào)道,有55%的患者在手術(shù)麻醉期間發(fā)生低氧血癥;麻醉藥物的阻滯作用,可使受阻滯部位以下的血管

6、擴(kuò)張,血流變慢,受壓部位失去正常的血液循環(huán),而易發(fā)生壓瘡。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,13,全身因素 營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險(xiǎn)因素之一,同時(shí)還是直接影響壓瘡愈合的因素。 貧血也是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,血球壓積0.36和血紅蛋白120 g/L是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn),對(duì)壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測作用。 低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個(gè)重要原因,血清白蛋白35 g/L者發(fā)生壓瘡的可能性是正常的5倍。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,14,全身因素 組織血流灌注不足 導(dǎo)致組織缺氧,影響組織的營養(yǎng)供給,皮膚抵抗力下降。老年人、消瘦者、體溫過高或過低者、精神抑郁者均易發(fā)生壓瘡。,引起壓瘡

7、的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,15,全身因素 吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素。 吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,引起壓瘡的危險(xiǎn)因素,2021/4/6,16,壓瘡的好發(fā)部位:：壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。,壓瘡的臨床表現(xiàn),2021/4/6,17,仰臥位,2021/4/6,18,側(cè)臥位,2021/4/6,19,俯臥位,2021/4/6,20,坐位,2021/4/6,21,3.2 壓瘡的分期：NPUAP1998壓瘡分期（分四期）。,壓瘡的臨床表現(xiàn),期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以

8、手指下壓，顏色不會(huì)變白。,期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。,期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。,期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）,2021/4/6,22,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū) 相當(dāng)一部分護(hù)士仍未意識(shí)到“對(duì)已經(jīng)壓紅的皮膚進(jìn)行局部按摩”和“使用氣圈預(yù)防壓瘡”的方法不再推薦使用了。有關(guān)研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般3040 min會(huì)自動(dòng)退色,不會(huì)形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重?fù)p傷程度

9、。尸檢證明,凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用,因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充血水腫,同時(shí)妨耐汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,可出現(xiàn)圈式壓傷。烤燈可使局部皮膚升溫、干燥,組織細(xì)胞代謝及需氧量增強(qiáng),造成細(xì)胞缺血壞死。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,23,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū) 缺乏對(duì)預(yù)防壓瘡采取的正確體位的了解， “為預(yù)防壓瘡,抬高患者床頭不應(yīng)超過30”。只有33.2%的護(hù)士回答正確。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,24,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū) 在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行一些不必要的操作在危險(xiǎn)

10、區(qū)域進(jìn)行以下行為:拿、捏、按摩、熱水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風(fēng)機(jī)、頻繁過度清潔皮膚。新的研究認(rèn)為上述行為可以相應(yīng)造成皮膚以下傷害:增加剪切力損傷皮下組織;皮膚干燥;堵塞皮膚毛孔,使皮膚排泄功能受礙;改變皮膚環(huán)境,造成微血管擴(kuò)張。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,25,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū) 忽視營養(yǎng)支持目前對(duì)壓瘡高?；颊叩南鄳?yīng)營養(yǎng)支持是一個(gè)常被忽視的問題,尤其是消化系統(tǒng)疾病、昏迷、飲食障礙等影響進(jìn)食的患者及年老體弱、極度消瘦、惡液質(zhì)的患者。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,26,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育,消除發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素,注意局部護(hù)

11、理與患者全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,預(yù)防措施,2021/4/6,27,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 1間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 各文獻(xiàn)顯示,目前臨床已普遍重視患者的體位變換,每12 h翻身1次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。 與傳統(tǒng)的90翻身法相比,30側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力,提高預(yù)防壓瘡的效果。 翻身順序?yàn)橛覀?cè)30臥位左側(cè)30臥位平臥位循環(huán)進(jìn)行,同時(shí)雙下肢屈曲稍錯(cuò)開位,兩膝間墊軟枕,以免骨突處皮膚互相受壓。 采用30翻身法,使兩側(cè)髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力;身體一部分重力落在軟枕上,另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織-臀大肌平面上,較好地分散了壓力

12、,有利于骨突部位的血液循環(huán),從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,28,30度臥位,雙下肢的放置,2021/4/6,29,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 2體位 患者平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30,530為宜,同時(shí)把膝下床抬起或墊軟枕。 臥位時(shí)床頭抬高超過45患者最易滑動(dòng),增加骶尾部剪切力。 對(duì)于禁忌翻身和強(qiáng)迫體位的患者護(hù)理人員應(yīng)用“手墊法”,雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩,1次/2 h,2030 min/次,使局部減壓透氣; 指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀,能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,30,壓瘡預(yù)防新

13、進(jìn)展 3用于預(yù)防壓瘡的工具 減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。 動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法,利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣,從而改變身體與床墊的接觸部位,減輕局部受壓。氣墊床表面有許多微孔,能噴出少量空氣,保持皮膚干燥。 靜態(tài)減壓設(shè)施,如泡沫床墊、水床等,通過增加受力部位的面積減輕局部壓力,達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,31,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 4營養(yǎng)的補(bǔ)給增進(jìn)營養(yǎng)的方法除高營養(yǎng)膳食外,對(duì)于飲食障礙的患者應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)合理補(bǔ)給,糾正貧血、低蛋白血

14、癥,盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,32,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 5預(yù)防壓瘡還應(yīng)注意皮膚保護(hù) 清潔皮膚時(shí)應(yīng)用溫水及中性清潔劑; 皮膚干燥可使用潤膚露;易潮濕浸漬的皮膚可使用保護(hù)膜; 賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)(AHCRP)推薦的按摩油,按摩1 min迅速經(jīng)皮吸收,形成脂質(zhì)保護(hù)膜,有效限制水分流失,同時(shí)可防止尿液、汗液等浸漬,緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收,每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力,保護(hù)受壓部位皮膚。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,33,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 6新型敷料的應(yīng)用 在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重

15、要手段,例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護(hù)理系列中的透明貼、增強(qiáng)型減壓貼、安普貼薄膜的貼敷,可減少受壓部位剪切力,改善局部供血供氧;同時(shí)能吸收皮膚分泌物,保持皮膚正常pH值及適宜溫度,能預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,34,壓瘡預(yù)防新進(jìn)展 7 濕性療法 創(chuàng)造一個(gè)濕潤的環(huán)境，使?jié)B出物不結(jié)痂，讓細(xì)胞自由生長，是的創(chuàng)面早愈合。 7.1創(chuàng)面濕性生理環(huán)境的營造：與組織液等滲的濕潤環(huán)境；與組織液PH值相近的濕潤環(huán)境；提供組織細(xì)胞分裂增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)（晶體、膠體、水份、微量元素、營養(yǎng)物質(zhì)等）。 7.2濕性環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理：調(diào)節(jié)氧張力與血管生長；有利于壞死組織與纖

16、維蛋白溶解；促進(jìn)多種生長因子釋放；加快創(chuàng)面愈合速度；減輕疼痛；不增加感染發(fā)生率。,壓瘡預(yù)防中的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,35,1改變認(rèn)識(shí)誤區(qū)做到科學(xué)管理 過去護(hù)理管理存在對(duì)壓瘡發(fā)生認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,并把護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中壓瘡發(fā)生率制定為零,致使護(hù)理工作中發(fā)生壓瘡不敢上報(bào)、隱瞞不報(bào),造成臨床上壓瘡患者得不到及時(shí)、規(guī)范治療護(hù)理。 近年來,醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理得到進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范,引進(jìn)國外護(hù)理觀點(diǎn),認(rèn)為壓瘡絕大部分是可以預(yù)防的,但并非全部?？陀^地說,準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡,但并不是全部的壓瘡都可以預(yù)防。也就是說,護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。根

17、據(jù)上述觀點(diǎn)做到臨床工作中高度重視、積極預(yù)防,發(fā)生壓瘡客觀分析、科學(xué)對(duì)待。,在壓瘡管理方面的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,36,2高危組壓瘡的實(shí)際確定 ( 1)意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失; (2)危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病; (3)營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱; (4)嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病; (7)腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間2 h的; (8)組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等; (9)長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物; (10)入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史,年

18、齡65歲的非體檢患者7。,在壓瘡管理方面的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,37,3量化評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素 預(yù)防壓瘡最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?量化評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊叩闹匾侄?。 應(yīng)用量表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步。在臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表有Waterlow評(píng)分量表、Nortons評(píng)分量表、Braden評(píng)分量表、WCUMS評(píng)分量表等。 患者入院、病情變化時(shí)應(yīng)用量表對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估篩查,并確定壓瘡高?；颊?對(duì)壓瘡高?；颊咧攸c(diǎn)采取壓瘡預(yù)防措施。,在壓瘡管理方面的誤區(qū)及新進(jìn)展,2021/4/6,38,4科學(xué)的實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理 為了科學(xué)的實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理,建立責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),實(shí)施壓瘡三級(jí)監(jiān)控管理流程。 落實(shí)入院評(píng)估、壓瘡高危篩查,發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊呒鞍l(fā)生壓瘡及時(shí)報(bào)告,管理小組預(yù)防指導(dǎo)、壓瘡追蹤等措施,進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理,可有效預(yù)防患者住院期間