血液凈化治療

1、連續(xù)性血液凈化 continuous blood purification,李小彬,2,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,3,pumch icu wanghao,1966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì),1976年burton提出血濾的概念,1977年kramer在德國(guó)應(yīng)用cavh,很快廣泛用于危重病人的arf治療,發(fā)展了cvvh(泵驅(qū)動(dòng)),cvvhd及cvvhdf,技術(shù)簡(jiǎn)單,有效清除水及溶質(zhì),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性,動(dòng)脈通路的并發(fā)癥,結(jié)合對(duì)流與彌散,4,pumch icu wanghao,分類,c持續(xù)性 av/vv驅(qū)動(dòng)力 uf/hf/hd/hdf溶質(zhì)清

2、除特征,5,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,6,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,概 念,8,pumch icu wanghao,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，crrt），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。,9,pumch icu wanghao,crrt治療已用于非腎臟疾病 確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,cbp）,10,pumch icu wanghao,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 diffusion 對(duì)流 conv

3、ection 吸附 adsorption,11,pumch icu wanghao,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,12,pumch icu wanghao,彌散模式圖,13,pumch icu wanghao,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（bun、cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,14

4、,pumch icu wanghao,彌散清除率,濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定于溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān),back,15,pumch icu wanghao,對(duì)流,在跨膜壓（tmp）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,16,pumch icu wanghao,對(duì)流模式圖,17,pumch icu wanghao,對(duì)流清除率,c=squf=slpatmp s為篩過系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)s為1 qu

5、f為超濾率 lp為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜 a為膜的面積 tmp(pbin+pbout)/2p膠體 (pdin+pdout)/2,18,pumch icu wanghao,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,19,pumch icu wanghao,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中,20,pumch icu

6、 wanghao,全血吸附,21,pumch icu wanghao,血漿吸附,22,pumch icu wanghao,全血與血漿對(duì)比,優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差,23,pumch icu wanghao,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),24,pumch icu wanghao,cbp臨床實(shí)施,建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平衡的管理,25,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，

7、血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,26,pumch icu wanghao,血管通路,中心靜脈留置導(dǎo)管 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈,subclavian,jugular,femoral,27,pumch icu wanghao,血管通路,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 即刻并發(fā)癥 主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān) 出血是最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染 心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療 遠(yuǎn)期發(fā)癥 血栓形成和血管狹窄 導(dǎo)管功能障礙,28,pumch icu wanghao,血管通路,

8、血管通路護(hù)理要點(diǎn) 插入位置是最常有細(xì)菌感染的地方。 敷料要在有需要時(shí)才更換，最好按一個(gè)時(shí)間表如在插入導(dǎo)管后第一個(gè)星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。 常規(guī)程序包括戴上無菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時(shí)保持無菌技巧最為重要。,29,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點(diǎn) 切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出。如有需要這樣做，請(qǐng)小心消毒。 敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造 溫室效應(yīng)（即溫暖潮濕的環(huán)境）。 縫線不可纏著導(dǎo)管，必須將縫線連于導(dǎo)管的縫線孔上并固定在皮膚上。,30,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路護(hù)理要點(diǎn) 使用導(dǎo)管做血液透析時(shí)必須使用無菌技巧，導(dǎo)管的出口

9、切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無菌針筒。,31,pumch icu wanghao,32,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,單泵。 提供 0500ml/min轉(zhuǎn)速 如gambro bp10,33,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。,34,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜,35,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物

10、質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?060ml）,36,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,37,血液濾過器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾 出液出口,空心纖維外面 （濾出液） 空心纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,38,pumch icu wanghao,4、置換液,概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備,39,pumch icu wanghao,協(xié)和icu常用置換液配方,

11、碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,40,pumch icu wanghao,置換液離子濃度mep/l,41,pumch icu wanghao,以林格平衡液為主，4l為一組交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% gs 1000 ml 11.2%乳酸鈉 100 ml （乳酸酸中毒、敗血癥等時(shí)禁用） （或4%碳酸氫鈉 250 ml）,其他置換液配方（1）,42,pumch icu wanghao,port等配方，4.16l為一組交替使用 ns 1000 ml +10% cacl2 10 ml ns 1000 ml +50% mgso4 1.6 ml (3 mm

12、ol) ns 1000 ml 5% gs 1000 ml + 碳酸氫鈉 150 mmol,其他置換液配方（2）,43,pumch icu wanghao,kaplan等配方，2l為一組交替使用 ns 1000 ml +10%葡萄糖酸鈣20 ml ns 500 ml 5% gs 500 ml +碳酸氫鈉50 mmol,其他置換液配方（3）,44,pumch icu wanghao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大,45,pumch icu wanghao,5、

13、 抗凝(1),肝素： 首劑：10003000 u 維持量：515 u/kg/h 監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng)50 部分凝血酶原激酶時(shí)間(ptt 37秒) 活化凝血時(shí)間(act 200250秒) 三管法凝血時(shí)間(12分),46,pumch icu wanghao,其他抗凝方法： 局部肝素化 首劑肝素：10002000 u 維持：肝素520 u/kg/h，魚精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸櫞酸 4枸櫞酸三鈉，100180ml/h 前列環(huán)素,抗凝(2),47,pumch icu wanghao,無肝素方法： 用于血小板低或有出血傾向的患者 前稀釋方法 用肝素鹽水(肝素50100

14、mg/l)浸泡濾器30分鐘以上 治療過程中100250ml/h生理鹽水沖洗濾器,抗凝(3),48,pumch icu wanghao,6、液體平衡的管理,每小時(shí)計(jì)算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握,49,pumch icu wanghao,prisma,50,pumch icu wanghao,目前crrt常用的治療模式,scuf 緩慢連續(xù)超濾 slow continuous ultrafiltration cvvh 連續(xù)靜靜脈血液濾過 continuous veno-venous

15、hemofiltration cvvhd 連續(xù)靜靜脈血液透析 continuous veno-venous hemodialysis cvvhdf 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 continuous veno-venous hemodiafiltration,scuf,首要治療目標(biāo): 安全清除液體 uf（超濾）率范圍最高可達(dá) 2 l/hr 不需要透析液 不需要置換液 通過超濾清除大量液體 血流速 = 10 -180 ml/min,52,pumch icu wanghao,scuf緩慢連續(xù)性超濾,53,pumch icu wanghao,cvvh 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，

16、大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。,54,pumch icu wanghao,cvvh,首要治療目標(biāo): 通過對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體 超濾率范圍 12-20 l/24 hours (500 ml/hr) 需要置換液 推動(dòng)對(duì)流效應(yīng) 不需要透析液 溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,55,pumch icu wanghao,cvvh 模式圖,56,pumch icu wanghao,cvvhd,首要治療目標(biāo) 利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì) 安全管理液體容量 需要透析液 超濾率范圍 2-7 l/24

17、 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 l/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置換液 溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,57,pumch icu wanghao,cvvhd連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,58,pumch icu wanghao,cvvhdf,首要治療目標(biāo) 利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì) 安全管理液體容量 結(jié)合cvvh和cvvhd治療 超濾率范圍12-20l/24hr 需要透析液 需要置換液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min,59,pumch icu wang

18、hao,cvvhdf連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過,60,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過hvhf,61,pumch icu wanghao,其他模式,連續(xù)性高通量透析chfd,62,pumch icu wanghao,吸附器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過吸附cpfa,血流,血漿,血漿,血流,濾過器,63,pumch icu wanghao,濾過器2,濾過器1,其他模式,雙重濾過,血流,血漿,血流,棄液,64,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,65,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白

19、蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,66,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,67,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素

20、維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,68,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,69,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子

21、,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,70,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,71,pumch icu wanghao,cbp與血液透析、腹膜透析比較,72,pumch icu wanghao,crrt的特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 crrt連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符

22、合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 crrt在icu重癥arf患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,73,pumch icu wanghao,crrt的特點(diǎn),溶質(zhì)清除率高 crrt保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，crrt清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次ihd所達(dá)到的效果。 crrt能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而ihd氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。,74,pumch icu wanghao,crrt的特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)支持 ihd對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱

23、能攝入不足 crrt不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,75,pumch icu wanghao,crrt的特點(diǎn),清除炎性介質(zhì) 近年來研究證實(shí)，crrt可以清除炎性介質(zhì)（il-1、il- 6、il-8、tnf-等 ），給治療mods帶來了新觀念 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,76,pumch icu wanghao,cbp的應(yīng)用,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡 應(yīng)用cbp，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

24、，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間,77,pumch icu wanghao,cbp可能提供的臨床療效,無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥 無尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病性物質(zhì),cbp的適應(yīng)癥,79,pumch icu wanghao,一、容量負(fù)荷過多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如tpn、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫,80,pumch icu wanghao,二、清除溶質(zhì),急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營(yíng)養(yǎng),81,pumch icu wanghao