妊娠并發(fā)癥及合并癥

1、.,1,妊娠并發(fā)癥及合并癥,2,.,目 的,熟悉可能危及生命的妊娠并發(fā)癥及合并癥 妊娠期高血壓疾病 妊娠期急性脂肪肝 圍產(chǎn)期心肌病 制定診斷及治療措施,3,.,妊娠高血壓疾病,發(fā)病率：國(guó)內(nèi)9.4%-10.4%，國(guó)外7%-12% 分類 妊娠期高血壓 輕度子癇前期重度子癇前期子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,4,.,妊娠期高血壓,妊娠期首次出現(xiàn)、20周后無(wú)蛋白尿、產(chǎn)后12周恢復(fù)正常的高血壓 分類包括： 發(fā)展為先兆子癇的婦女 以前未診斷的慢性高血壓的婦女 一過(guò)性的妊娠期高血壓 產(chǎn)后方可確診,5,.,子癇前期,妊娠20周后新開始的高血壓伴有蛋白尿 血壓140/90mmHg 蛋白尿（ +

2、或 0.3g/24h） 高血壓和蛋白尿測(cè)定至少間隔6小時(shí)、二次以上 全身和/或嚴(yán)重水腫，支持診斷，但不是診斷標(biāo)準(zhǔn),6,.,慢性高血壓,妊娠前或妊娠20周前血壓升高140/90mmHg 妊娠期無(wú)明顯加重 無(wú)蛋白尿 高血壓持續(xù)到產(chǎn)后12周后,7,.,妊娠期高血壓疾病的高危因素,初產(chǎn)婦 孕婦年齡過(guò)小或超過(guò)35歲 雙胎或多胎 既往病史/家族史 慢性高血壓,慢性腎炎 抗磷脂抗體綜合征 糖尿病 肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良,8,.,眼睛小動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜出血視乳頭水腫一過(guò)性的盲點(diǎn),呼吸系統(tǒng)肺水腫ARDS,肝臟包膜下出血肝臟破裂,造血系統(tǒng)HELLP綜合征DIC,中樞神經(jīng)系統(tǒng)子癇發(fā)作顱內(nèi)出血腦血管意外腦水腫,胰腺缺血性胰腺炎

3、,腎臟急性腎功能衰竭,子宮胎盤循環(huán)胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）胎盤早剝胎兒受損胎兒死亡,子癇前期多系統(tǒng)的疾病,9,.,子癇前期的預(yù)防,補(bǔ)鈣 似對(duì)危險(xiǎn)因素增加或低鈣飲食的婦女有好處 小劑量阿斯匹林（75-81mg/d）,10,.,輕度子癇前期的處理,37周前保守治療 觀察進(jìn)展為嚴(yán)重疾病 產(chǎn)前監(jiān)測(cè) NST, 羊水量的測(cè)量 每3周一次超聲檢查 每周、或每周二次化驗(yàn)檢查 血紅蛋白、血小板 尿蛋白、肌酐、尿酸、AST、ALT 在37-39周分娩,11,.,頭痛,視力紊亂,肺水腫,肝功能異常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板減少或溶血,尿蛋白 2g /24h或隨機(jī)尿蛋白+,血壓160/110mm

4、Hg,重度子癇前期的診斷,12,.,重度子癇前期的處理,住院：臥床休息，密切監(jiān)測(cè) 治療目標(biāo) 預(yù)防抽搐 降壓、預(yù)防腦出血 提前分娩，權(quán)衡母情況與胎兒成熟的狀況,13,.,孕婦評(píng)估,癥狀評(píng)估 頭痛、視力變化、右上腹或上腹疼痛 生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，深腱反射每15-60分鐘一次，直至穩(wěn)定 監(jiān)測(cè)出入量（必要時(shí)放置foley尿管） 注意每小時(shí)尿量30ml 實(shí)驗(yàn)室檢查同輕度子癇前期 肝功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿液分析,14,.,硫酸鎂,用于抗抽搐 減慢神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹性 預(yù)防抽搐 降低胎盤早剝的危險(xiǎn) 對(duì)降低血壓無(wú)明顯效果,15,.,硫酸鎂使用指征,傳統(tǒng)用法，輕度及重度子癇前期在臨

5、產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂 對(duì)輕度子癇前期使用硫酸鎂有爭(zhēng)議 需治療400名婦女來(lái)預(yù)防一例子癇的抽搐 輕度妊娠期高血壓（無(wú)蛋白尿）孕婦，不需使用硫酸鎂,16,.,硫酸鎂的劑量及監(jiān)測(cè),在15-20min內(nèi)給予4-6g靜脈負(fù)荷量，接以1-2g/h的滴速輸入 正常腎功能者毒性少見(jiàn) 以下情況需核對(duì)硫酸鎂的水平 尿量30ml/小時(shí) 血清肌酐上升 發(fā)生有毒性的癥狀,17,.,硫酸鎂濃度,拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射,18,.,重度子癇前期降壓藥物,指征 血壓160/110mmHg 或舒張壓110mmHg 或平均動(dòng)脈壓140mmHg 拉貝諾爾：a，b受體阻斷劑 始量：100mg，po，2次/天 最大

6、量：240mg/d 副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐 硝苯地平：鈣離子阻滯劑 劑量：10mg口服，3次/天 最大量：60mg/24h 副反應(yīng)：心悸、頭痛、與硫酸鎂有協(xié)同作用,19,.,重度子癇前期妊娠終止,傾向于陰道分娩 剖宮產(chǎn)用于 產(chǎn)科指征：羊水過(guò)少、胎盤早剝等 宮頸條件不成熟，不能短時(shí)間內(nèi)經(jīng)陰道分娩 胎盤功能減退，胎兒窘迫 麻醉 硬膜外或全麻,20,.,產(chǎn)后處理,產(chǎn)后常很快地改善 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)抽搐的危險(xiǎn)最大 多尿是疾病過(guò)程好轉(zhuǎn)的信號(hào) 監(jiān)測(cè)血壓及尿量 連續(xù)使用硫酸鎂24-48h， 直至病情穩(wěn)定,21,.,子 癇,子癇前期患者發(fā)生抽搐 病因不清 腦水腫、缺血可能是原因 血壓常升高，但20%的患者并不高

7、（舒張壓90mmHg) 可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后,22,.,抽搐的處理,避免抽搐時(shí)使用多種藥物 開放氣道、減少誤吸 預(yù)防母親的損傷 硫酸鎂控制抽搐 抽搐控制后2h可考慮終止妊娠,23,.,HELLP綜合征,重度先兆子癇的不典型表現(xiàn) HELLP 首字縮寫代表代表 Haemolysis：溶血 Elevated Liver enzymes：肝酶升高 Low Platelets syndrome：血小板減少,24,.,HELLP的臨床表現(xiàn),極大的變異性 常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 右上腹痛、上腹痛、惡心、嘔吐 85%有高血壓 診斷時(shí)間 2/3在產(chǎn)前，1/3產(chǎn)后 孕中期的中間至產(chǎn)后數(shù)日,25,.,HELLP 的化驗(yàn)所

8、見(jiàn),溶血 外周血涂片裂片紅細(xì)胞，膽紅素升高 肝酶升高 AST或ALT100U/L 乳酸脫氫酶 （LDH）600U/L 血小板減少 血小板計(jì)數(shù)100*109/L,26,.,HELLP的鑒別診斷,特發(fā)性血小板減少性紫癲 溶血性尿毒癥性綜合癥 妊娠期急性脂肪肝 膽絞痛、膽囊炎 肝炎 胃食管返流病、胃腸炎、胰腺炎,27,.,HELLP的處理,同子癇前期 穩(wěn)定母親：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓等 評(píng)估胎兒是否受損 確定合適的分娩時(shí)間及方式 積極治療妊娠期高血壓疾病 所有的孕婦在有癥狀或臨產(chǎn)時(shí)都使用硫酸鎂,28,.,妊娠期急性脂肪肝(AFLP),發(fā)生率1/700016,000妊娠 于妊娠晚期發(fā)生： 嘔吐、腹痛、厭食、

9、黃疸 可進(jìn)展為肝衰、腹水、腎衰和腦病 鑒別診斷 HELLP、肝炎、毒素引起的肝損傷 分娩是最重要的治療部分,29,.,急性脂肪肝-特點(diǎn),微血管脂肪累積， 影響正常肝細(xì)胞的功能 大體檢查：小、軟、黃、油膩肝臟 組織學(xué)異常是：腫脹的肝細(xì)胞伴中心核及胞漿充滿微血管脂肪， 而肝門周圍不受累，有少量的肝細(xì)胞壞死,30,.,病因及病理發(fā)生,某些是由于隱性遺傳性線粒體脂肪酸氧化的異常。 最常見(jiàn)的是G1528C（E474Q）基因的突變，在長(zhǎng)鏈3-脫氫輔酶A脫氧酶的突變(LCHAD),31,.,臨床表現(xiàn),多發(fā)于孕晚期，少數(shù)發(fā)生于孕中期 初產(chǎn)、男孩更多見(jiàn) 15% 為多胎妊娠 癥狀可數(shù)日或數(shù)周， 包括乏力、厭食、惡

10、心、嘔吐、上腹痛即進(jìn)行性黃疸， 某些持續(xù)孕晚期嘔吐為其主要的癥狀,32,.,臨床表現(xiàn),約一半有高血壓、蛋白尿、水腫提示為子癇前期 常有嚴(yán)重的肝功能不良伴低纖維蛋白原血癥、低白蛋白血癥、低膽固醇血癥、凝血時(shí)間延長(zhǎng) 高膽紅素血癥常10mg/dl，ALT中度升高,33,.,臨床表現(xiàn),超聲敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI 0/5 隨綜合征的加重，明顯常見(jiàn)的有低血糖 60%發(fā)生有明顯的肝性腦病，55%有嚴(yán)重的凝血障礙，約50%腎功能受損 疾病嚴(yán)重時(shí)常胎死,34,.,臨床表現(xiàn),不典型病例臨床受累相應(yīng)較輕，實(shí)驗(yàn)室的異常溶血、血漿纖維蛋白原的減少，表明該病發(fā)生已存在 肝受累程度不同肝衰的強(qiáng)度亦不一致

11、，最廣泛受累時(shí)發(fā)生腦病 許多輕度病例未注意，常認(rèn)為是先兆子癇,35,.,臨床表現(xiàn),分娩可阻止肝功能急劇惡化 恢復(fù)期1周至10日 一過(guò)性的尿崩癥常見(jiàn)，由于血管加壓素的濃度增加所致 當(dāng)發(fā)生急性胰腺炎時(shí)，預(yù)后更壞，都有腹水 予以支持治療，可完全恢復(fù),36,.,臨床表現(xiàn),凝集異常是妊娠脂肪肝突出的變化 主要是肝合成減少所致，亦與促凝物的消耗增加有關(guān) 幾乎均有低纖維蛋白原血癥，纖維裂介產(chǎn)物增加，D-Dimer增加，偶有嚴(yán)重的血小板減少,37,.,AFLP的診斷,低血糖 50%的AFLP發(fā)生 AST升高，但常500IU/L 膽紅素升高， 但常5mg/dl 凝血酶及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少 肝活檢可

12、診斷，但很少需做,38,.,母兒預(yù)后,過(guò)去母死亡率為75%，現(xiàn)已明顯的好轉(zhuǎn)，研究報(bào)道不一 胎兒死亡率過(guò)去為90%, 現(xiàn)為15-20%,39,.,處理,可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的情況下引產(chǎn) 有的推薦剖宮產(chǎn)，若手術(shù)分娩或陰道分娩有陰道撕裂，嚴(yán)重的凝集問(wèn)題增加母危險(xiǎn)，需輸入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板,40,.,處理,產(chǎn)后可自然消退 嚴(yán)重的病例， 由于母酸中毒及血濃縮，做出診斷時(shí)胎兒已死，延遲分娩可增加母昏迷、低血糖、腎衰的危險(xiǎn)，也有加重酸中毒、嚴(yán)重出血的危險(xiǎn),41,.,處理,產(chǎn)后肝功能不良開始好轉(zhuǎn)，約于一周內(nèi)，需加強(qiáng)支持治療。 母死亡：感染、出血、吸入、腎衰、胰腺炎、GI出血、罕見(jiàn)肝移植，

13、由于血管加壓素的增加，可能發(fā)生尿崩癥。,42,.,總 結(jié),孕期可有多種內(nèi)科問(wèn)題存在 診斷的關(guān)鍵是有臨床的警惕性、適當(dāng)?shù)幕?yàn)或影像學(xué)的檢查 臨床上的挑戰(zhàn)是如何平衡母兒的安全 在疑難的病例會(huì)診重要,.,43,妊娠合并心臟病,妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。,.,44,妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響,一、妊娠期：子宮增大、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)變化需氧及循環(huán)血量血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化 1、總血容量增加：6周開始，3234周高峰，產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。 2、心率加快：血容量心排出量、心率。 3、心音

14、改變：孕晚期心臟移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音,45,.,二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重 血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量 心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓 肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺 血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液內(nèi)臟，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化心臟病孕婦極易心衰 三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期 血容量：子宮收縮部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)血容量 故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生,.,46,妊娠合并心

15、臟病的種類和對(duì)妊娠的影響,一、先天性心臟病 1、左向右分流型先天性心臟病 （1）、房間隔缺損：最常見(jiàn)（20%）。缺損面積1cm2多無(wú)癥狀； （2）、室間隔缺損：缺損面積1cm2 /m2體表面積，無(wú)其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。若缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。 （3）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈肺高壓出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。,47,.,2、右向左分流型先天性心臟病：法四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%50%，這類婦女不宜妊娠。 3、無(wú)分流型先天性心臟病 （1）、肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄（瓣 口面積60%以上）可發(fā)

16、生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。 (2）、主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見(jiàn)，預(yù)后較 差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。 (3）、馬方綜合征：又稱夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈管 瘤破裂，不宜妊娠。,48,.,二、風(fēng)濕性心臟病 1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈時(shí)間左房左室受阻肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠 2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠 3、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全反流程度一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。,.,49,妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,1、

17、不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。 2、圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。,.,50,妊娠合并心臟病的診斷,診斷時(shí)應(yīng)注意下列有意義的依據(jù)： 一、病史：孕前心臟病史 二、心功能異常癥狀：勞力性呼吸困難、咯血 三、查體：發(fā)紺、頸靜脈怒張、2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音、心包摩檫音等 四、輔助檢查：心電圖； X線；超聲心動(dòng)圖,.,51,心臟病患者心功分級(jí),一、主觀分級(jí) I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限 II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥 狀。 III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不

18、適，輕微日常工作即感 不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。 IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰 表現(xiàn)。,52,.,二、客觀分級(jí) A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù) B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病 C級(jí)：屬于中度心血管病患者 D級(jí)：屬于重度心血管病患者 其中輕、中、重沒(méi)有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等,.,53,心臟病患者耐受能力判斷,一、可以妊娠：心功能III級(jí)、無(wú)心衰史、無(wú)其他并發(fā)癥。 二、不宜妊娠：心功能IIIIV級(jí)、有心衰史、肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。,.,54,常見(jiàn)并發(fā)癥,一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)褥期。 二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使 病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。 三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重；肺動(dòng)脈高壓右向左分流缺氧發(fā)紺。 四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，若靜脈壓靜 脈血流淤滯深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。,.,55,妊娠合并心臟病的防治,一、妊娠期 1、終止妊娠：凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過(guò)12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性