艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、.,艾滋病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,上海市公共衛(wèi)生中心 王江蓉,.,概況,艾滋病引起神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高，在尸檢中發(fā)現(xiàn)7590的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上60的患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且1020的患者為首發(fā)臨床表現(xiàn)。這一情況提示，除淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞外，神經(jīng)系統(tǒng)也是HIV感染的靶組織。,.,發(fā)病機(jī)理,HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，它進(jìn)入人體后，選擇性的侵犯CD4-T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫的嚴(yán)重受損，使機(jī)體腫瘤的易感性和機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率也因而增加。感染HIV的單核細(xì)胞可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)。,.,HIV感染CD4+T細(xì)胞,1.當(dāng)HIV進(jìn)人人體

2、后，嵌于病毒包膜上的gp120與CD4+T細(xì)胞膜上CD4受體結(jié)合， 2. HIV又以趨化因子受體CXCR4和CCR5作為共受體（coreceptor）進(jìn)行識(shí)別， 3.進(jìn)人細(xì)胞后，病毒RNA鏈經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄酶的作用在細(xì)胞內(nèi)合成反義鏈DNA，然后被運(yùn)送至細(xì)胞核，在核內(nèi)經(jīng)多聚酶作用復(fù)制為雙股DNA，經(jīng)整合酶的作用。宿主基因組整合。整合后的環(huán)狀病毒DNA稱前病毒（provirus），此時(shí)病毒處于潛伏狀態(tài)。 4.經(jīng)數(shù)月至數(shù)年的臨床潛伏期，前病毒可被某些因子所激活（如腫瘤壞死因子、IL-6等）而開始不斷復(fù)制，在細(xì)胞膜上裝配成新病毒并以芽生方式釋放人血，釋出后的病毒再侵犯其他靶細(xì)胞病毒復(fù)制的同時(shí)可直接導(dǎo)致受感染C

3、D4+T細(xì)胞破壞、溶解。,.,HIV感染CD4+T細(xì)胞,CD4+T細(xì)胞的消減可導(dǎo)致 淋巴因子產(chǎn)生減少； CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性下降； 巨噬細(xì)胞溶解腫瘤細(xì)胞、殺滅胞內(nèi)寄生菌、原蟲的功能減弱； NK細(xì)胞功能降低； B細(xì)胞在特異性抗原刺激下不產(chǎn)生正常的抗體反應(yīng)，而原因不明的激活和分化引起高丙種球蛋白血癥； 作用于骨髓中造血干細(xì)胞，影響造血細(xì)胞的分化。,.,HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞,1.存在于腦、淋巴結(jié)和肺等器官組織中的單核巨噬細(xì)胞可有10-50被感染，2.其感染過程與CD4+T細(xì)胞存在不同之處，具體表現(xiàn)在： 因巨噬細(xì)胞表達(dá)低水平CD4,所以IIIV一方面可通過gp120與CD4結(jié)合的方式感染

4、巨噬細(xì)胞；可通過細(xì)胞的吞噬作用進(jìn)入細(xì)胞或經(jīng)Fc受體介導(dǎo)的胞飲作用而使由抗體包被的HIV進(jìn)入細(xì)胞；,.,HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞,病毒可在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制， 但通常儲(chǔ)存于胞質(zhì)內(nèi)，不像D4+T細(xì)胞那樣在胞膜上大幼出芽。 單核巨噬細(xì)胞能抵抗HIV的致細(xì)胞病變作用，因而不會(huì)迅速死亡，反可成為HIV的儲(chǔ)存場(chǎng)所，并在病毒擴(kuò)散中起重要作用。 可攜帶病毒通過血腦屏障，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,.,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥類型,一、HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)性感染 三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤四、腦卒中,.,HIV直接引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害, 急性腦病、腦膜腦炎。 亞急性腦炎，又稱亞急性HIV腦病和艾

5、滋病癡呆征，最常見。 脊髓病。 周圍神經(jīng)病。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)性感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染。如巨細(xì)胞病毒亞急性腦炎，單純皰疹病毒腦炎，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變（PML）系感染JC病毒引起。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。約占艾滋病患者的10。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核及非典型鳥分支桿菌感染。 （四）此外，臨床上弓形蟲腦病也比較常見, 多數(shù)患者發(fā)生弓形體性腦炎。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,常見的為淋巴瘤， 分為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 及全身淋巴瘤的腦轉(zhuǎn)移兩種。,.,腦卒中,較少見。缺血性卒中為腦栓塞及腦肉芽腫性血管炎引起的血管閉塞；腦出血一般僅見于尸檢時(shí)。,.,臨床表現(xiàn),急性腦病、腦膜腦炎 臨床上較少見， 主

6、要表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉與關(guān)節(jié)疼痛、咽痛、納差、全身淋巴結(jié)腫大，即早期的非特異性病毒血癥。 與此同時(shí)或稍后，有的患者可以出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁、妄想等精神障礙，常有癲癇發(fā)作，還可出現(xiàn)嗜睡和一過性昏迷。 腦脊液呈非特異性炎改變，CT掃描正常。 可在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，但腦組織感染仍持續(xù)進(jìn)展。,.,臨床表現(xiàn),亞急性腦炎 亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 約有30的AIDS尸檢病例可檢出此病變。 病變主要累及大腦和小腦的白質(zhì)，以及深部皮質(zhì)。 在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞形成 在某些多核巨細(xì)胞胞漿中可檢出HIV病毒顆?；虿《镜鞍祝ㄈ鏟24）。,.,AIDS亞急性腦炎,圖示病灶內(nèi)形成的

7、不典型多核巨細(xì)胞,.,臨床表現(xiàn),淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細(xì)胞。 此外還可有反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)元也有一定程度的缺失。 臨床上可出現(xiàn)進(jìn)行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟(jì)失調(diào)，震顫，終致出現(xiàn)AIDS癡呆綜合征。,.,臨床表現(xiàn),主要癥狀為倦怠、精神活動(dòng)減退、意識(shí)模糊、大小便失禁，最終發(fā)展成為嚴(yán)重癡呆，然而癡呆的確切發(fā)病機(jī)制尚待闡明。 神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征較少見， CT掃描見腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、腦白質(zhì)低密影 腦脊液正?；蛄馨图?xì)胞、蛋白稍高。,.,臨床表現(xiàn),空泡性脊髓?。╲acuolar myelopathy）可與亞急性腦炎同時(shí)存在 病變主要累及脊髓后索和側(cè)索。 可見局

8、部髓鞘腫脹，出現(xiàn)空泡、脫髓鞘伴巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。偶見多核巨細(xì)胞。 患者可呈現(xiàn)進(jìn)行性下肢癱瘓，感覺性共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁。 約有2030的AIDS尸檢病例可檢出此病變。,.,臨床表現(xiàn),周圍神經(jīng)病多與艾滋病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害合并存在。 周圍神經(jīng)病變病變主要表現(xiàn)為脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)可伴有軸索的破壞，導(dǎo)致感覺和（或）運(yùn)動(dòng)障礙。 臨床表現(xiàn)可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎；如累及背根神經(jīng)節(jié)，可引起共濟(jì)失調(diào)。 約有90處于潛伏期的HIV感染者可以周圍神經(jīng)損害為其唯一表現(xiàn)。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染,巨細(xì)胞病毒亞急性腦炎較常見， 可因視網(wǎng)膜炎導(dǎo)致失明， 臨

9、床表現(xiàn)其次為倦怠、退縮、大小便失禁、意識(shí)模糊和癡呆等。 單純皰疹病毒腦炎的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、失語(yǔ)、癱瘓、癲癇發(fā)作及精神障礙等。 以上兩種腦炎均需要腦活檢、電鏡檢查及病毒分離確診。,.,治療,（1）更昔洛韋 5mg/kg/日，分為2次靜滴，2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次，靜滴，終身維持?？梢鸢准?xì)胞減少，血小板減少和腎功能不全。病情危重或單一藥物治療無效時(shí)可聯(lián)用膦甲酸鈉 90mg/kg 靜滴，每日2次。若為視網(wǎng)膜炎亦可球后注射更昔洛韋。（2）膦甲酸鈉 90mg/kg 靜滴，每日2次 ，應(yīng)用2-3周后改為長(zhǎng)期90mg/kg 靜滴，每日1次，可導(dǎo)致腎功能不全，惡心及電解質(zhì)紊亂，若肌

10、酐清除率異常，則需調(diào)整劑量。,.,3預(yù)防 對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)100/mm3且持續(xù)6月以上時(shí)可以考慮停止預(yù)防給藥。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染,進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病變（PML）系感染JC病毒引起。 大約的晚期患者罹患此病。 臨床表現(xiàn)為識(shí)別障礙、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)等，最后嚴(yán)重精神衰退。 如果患者定位體征不明顯，臨床上很難與癡呆病相鑒別。 腦活檢在少突膠質(zhì)細(xì)胞中可見核內(nèi)包涵體。腦脊液中PCR方法檢測(cè)JC病毒的DNA有助于該病的診斷。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)霉菌感染。 約占艾滋病患者的10。 病原以新型隱球菌多見，其次為白色念珠菌。 臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、

11、頭痛、嘔吐、視力模糊、癲癇發(fā)作及意識(shí)障礙和腦膜刺激癥等。 隱球菌腦膜炎的診斷通過腦脊液涂片墨汁染色檢出隱球菌或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌生長(zhǎng)確診。,.,治療,1）降顱壓治療：首選甘露醇，重癥者可行側(cè)腦室外引流。 2）抗真菌治療： 首選兩性霉素B，先從每天1mg，加入5%的葡萄糖水中500ml緩慢靜點(diǎn)（不宜用生理鹽水，需避光），滴注時(shí)間不少于6-8小時(shí)。 第二天和第三天各為2 mg和5 mg， 若無反應(yīng)第四天可以增量至10mg。 若無嚴(yán)重反應(yīng)，則以后按5mg/日增加，一般達(dá)30-40 mg（最高劑量50mg/日）。 療程需要3個(gè)月以上，兩性霉素B的總劑量為2-4g。兩性霉素B不良反應(yīng)較大，需嚴(yán)密觀察。,.,

12、治療,二性霉素B與5-氟胞嘧啶（5FC）合用具有協(xié)同作用。 5FC為100mg/kg/日（1.5g-2.0g，3/日）， 二者共同使用至少8-12周。 二性霉素B也可與氟康唑聯(lián)合使用，用法為氟康唑200mg/日，口服或靜滴，療程8-12周。 3）必要時(shí)可由腦室引流管注射兩性霉素B 0.5-1mg/次，隔日一次。 4）病情穩(wěn)定后可改用氟康唑維持，200mg/次，1次/日，長(zhǎng)期維持，以預(yù)防復(fù)發(fā)。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染,弓形體病是由細(xì)小的、寄生于細(xì)胞內(nèi)的鼠弓形體引起的，這種病原體在貓及一些哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)。 當(dāng)人類接觸到寄生于貓?bào)w內(nèi)的病原體或吃了未煮熟的已感染的牛排、羊肉或豬肉時(shí)即可被傳染。

13、 人類常常是無癥狀感染，只有在免疫功能低下時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀。 在艾滋病病人中，弓形體可引起各種各樣的臨床癥狀，但最常見的是弓形體性腦炎。 常發(fā)生在CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)100/ mm3的患者。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見機(jī)會(huì)感染,患者常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈抽搐及昏迷，并出現(xiàn)高熱及昏睡。 各種癥狀及體征均顯示出類似腦部占位性病變，病情一般是非常嚴(yán)重并急劇惡化。 有時(shí)弓形體也可引起肺炎及心肌炎。 在弓形體腦炎患者中，X光片、CT核磁共振腦部掃描，腰椎穿刺及血清學(xué)檢驗(yàn)都可以出現(xiàn)異常，但均無特異性，最終確診是通過在腦活檢。,.,弓形體性腦炎治療,首選治療：乙胺嘧啶（負(fù)荷量100mg，口服，2次

14、/日，此后50-75mg/日維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意患者療程可延長(zhǎng)至6周以上。不能耐受者和磺胺過敏者可以選用克林霉素600mg/次，靜脈給藥，每6小時(shí)給藥一次，聯(lián)合乙胺嘧啶。為減少血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，合用甲酰四氫葉酸1020mg/日。,.,弓形體性腦炎,預(yù)防 對(duì)無弓形蟲腦病病史但CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3并持續(xù)3-6個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。,.,宮頸HPV感染及其它宮頸感染,衛(wèi)生部生殖道感染繼續(xù)教育,.,宮頸概述,子宮頸 子宮的下部較窄呈圓柱狀的部分 宮頸粘液栓 宮頸管內(nèi)粘膜腺體分泌的堿性粘液 機(jī)械阻擋作用 化學(xué)屏障

15、作用,.,鱗柱交界,宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界 此交接部隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位，移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗柱交界 在原始鱗柱交界和生理性鱗柱交界間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)或轉(zhuǎn)化區(qū),.,鱗狀上皮化與鱗狀上皮化生,鱗狀上皮化生-轉(zhuǎn)化區(qū)柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，被復(fù)層鱗狀細(xì)胞替代 鱗狀上皮化-宮頸陰道部鱗狀上皮可直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代 化生的鱗狀上皮一般均為未成熟鱗狀細(xì)胞 鱗狀上皮化的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區(qū)別,.,

16、宮頸HPV感染,.,HPV,乳頭瘤病毒科屬小DNA病毒 乳頭瘤病毒的基因組主要編碼三組基因 三個(gè)癌基因，包括E5、E6和E7，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程； 兩個(gè)調(diào)節(jié)基因，包括E1和E2，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄和病毒基因組的復(fù)制； 兩個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白基因，包括L1和L2，組成病毒顆粒,.,HPV感染,屬于常見的性傳播感染 直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑 病毒不通過血液或體液傳播（例如精液） 會(huì)陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的,.,HPV感染,生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HPV感染36月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛伏期有數(shù)個(gè)月甚至幾十年 絕大多數(shù)的HPV感染是一過

17、性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會(huì)發(fā)生自愈 僅有少數(shù)的HPV感染會(huì)保持潛伏性，幾年或幾十年后會(huì)再激活,.,多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 與HPV相關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等 從HPV感染到釋放病毒約有3周。但是，HPV感染至出現(xiàn)損傷之間可能數(shù)周到數(shù)月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故沒有炎癥反應(yīng),.,完整的HPV感染循環(huán),HPV感染顆粒突破下肛殖道表皮 HPV感染顆粒進(jìn)入表皮細(xì)胞的基底層 隨著基底層干細(xì)胞的子細(xì)胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底層以上鱗狀細(xì)胞中復(fù)制 成熟的病毒在表面細(xì)胞分離時(shí)釋放到環(huán)境中,.,HPV,最重要的分類學(xué)單元是型(type) 與宮頸癌相關(guān)程

18、度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV 與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認(rèn)為這類HPV的感染不會(huì)誘導(dǎo)宮頸癌的發(fā)生,.,高危型 (15) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 疑似高危型 (3) 26, 53, 66 低危型 (12) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, candHPV 89,.,流行病學(xué),HPV感染是一種普遍現(xiàn)象，同時(shí)由于HPV感染常常無臨床癥狀，HPV的流行病學(xué)評(píng)估比較困難 迄今為止，我國(guó)并沒有組織成規(guī)模的H

19、PV分子流行病學(xué)調(diào)查。2008年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和北京市衛(wèi)生局合作，首次在我國(guó)的發(fā)達(dá)城市進(jìn)行大規(guī)模的HPV分子流行病學(xué)調(diào)查，初步結(jié)果分析，全人群的HPV感染率為8.6%，其中高危型HPV感染率為7.0%。 分布前3位的亞型：16、58、52,.,低危型HPV引起的疾病譜,外生殖器疣 ： 一般位于肛殖部位以及粘膜 外觀上呈現(xiàn)外生型葉狀或菜花狀樣丘疹樣生長(zhǎng) 多部位、無規(guī)則形狀且多形態(tài) 可引起出血、瘙癢和局部溢液 典型的病例不必活檢確診 異常細(xì)胞學(xué) ：主要為ASCUS、LSIL,.,高危型HPV引起的疾病譜,宮頸癌及其癌前病變 持續(xù)的高危型HPV感染是最重要的危險(xiǎn)因子 陰道癌、 外陰癌、肛門癌

20、平疣,.,輔助診斷方法,宮頸細(xì)胞學(xué) 病變部位活檢 陰道鏡、肛門鏡、尿道鏡 HPV核酸檢測(cè),.,HPV核酸檢測(cè)方法,通過PCR檢測(cè) 靈敏，還可以鑒定特殊的HPV型別以及變異株 臨床上HPV分型檢測(cè)可以有效地監(jiān)測(cè)HPV感染后的變化 CIN及宮頸癌治療后，監(jiān)測(cè)治療效果 疫苗應(yīng)用上，HPV分型檢測(cè)是評(píng)估疫苗最有效的方案 雜交捕獲2代（HC2） 適用于對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US患者的分流，但不能具體分型,.,臨床上常見的HPV核酸診斷系統(tǒng),.,當(dāng)前的HPV檢測(cè)策略,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 較年輕的女性會(huì)擁有多次重復(fù)周期的HPV感染 這類感染往往僅與微小的細(xì)胞學(xué)變化相關(guān) 這個(gè)年齡

21、層的女性往往會(huì)自我清除病毒感染并恢復(fù)細(xì)胞學(xué)變化至正常 檢測(cè)一過性感染的HPV是沒有意義的，會(huì)給女性帶來不必要的焦慮,.,當(dāng)前的HPV檢測(cè)策略,HPV篩查宮頸癌 與細(xì)胞學(xué)方法相比，高危型HPV核酸檢測(cè)篩查宮頸癌具有較高的靈敏度和較低的特異性 如果首先進(jìn)行HPV的篩查，同時(shí)，保留在HPV陽(yáng)性人群中的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，這樣可降低篩查成本，同時(shí)增加了陰性預(yù)測(cè)值。這一策略目前正在研究中 目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查， 30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽(yáng)性，每1年復(fù)查1次,.,當(dāng)前的HPV檢測(cè)策略,高危型HPV檢測(cè) 無法用來對(duì)LSIL、HSIL和SCC分診 A

22、SC-US 對(duì)患有ASC-US的30歲或30歲以上的女性分診，使這些婦女進(jìn)行診斷性陰道鏡檢查 對(duì)AGC追蹤的潛在益處 陰道鏡、宮頸活檢、頸管內(nèi)診刮、子宮內(nèi)膜采樣排除了腫瘤性病變后，高危型HPV核酸檢測(cè)陰性結(jié)果容許較為不積極的隨訪 CIN治療后，監(jiān)測(cè)治療效果 使用疫苗者的監(jiān)測(cè),.,HPV感染的處理建議,HPV陽(yáng)性且細(xì)胞學(xué)陰性 對(duì)于30歲以上女性，適宜1年間隔的反復(fù)篩查 對(duì)于青少年高危型HPV篩查是不太需要的 30歲婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡 ASCUS 對(duì)于30歲以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸檢測(cè)或者反復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查作為管理策略。如

23、果某一項(xiàng)檢查為陽(yáng)性結(jié)果，則推薦陰道鏡進(jìn)一步檢查 30歲以下ASC-US女性最好進(jìn)行每6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)檢測(cè) LSIL、HSIL以及SCC 由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV檢測(cè)對(duì)上述患者分流，必須行陰道鏡檢查,.,HPV感染的處理建議,妊娠狀態(tài) 沒有證據(jù)顯示宮頸癌及其癌前病變由于妊娠而改變 ASC-US 除非懷疑浸潤(rùn)癌，在應(yīng)用HPV核酸檢測(cè)或反復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，管理方法與非妊娠女性完全一樣 陰道鏡檢查，推薦產(chǎn)后6周后進(jìn)行。 HSIL、AGC以及SCC的管理應(yīng)該交由具有對(duì)妊娠女性進(jìn)行陰道鏡評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生進(jìn)行,.,HPV感染的處理建議,圍絕經(jīng)期女性 在這一人

24、群中的ASC-US進(jìn)行HPV核酸檢測(cè)會(huì)是高度有效的，這樣的檢測(cè)會(huì)導(dǎo)致相對(duì)更少的女性轉(zhuǎn)至陰道鏡檢查 HIV感染者以及免疫抑制病例 在這一人群中，HPV感染傾向于持續(xù)感染 感染常包含多重病毒型別 在兼顧抗病毒治療影響下的HPV篩查和管理方案還需要進(jìn)一步的研究,.,生殖器疣的處理,以局部治療為主 藥物治療：咪喹莫特藥膏、足葉草毒素 物理治療：冷凍治療、激光治療、電烙術(shù)和透熱療法 手術(shù)切除 治療前，應(yīng)對(duì)整個(gè)下生殖道進(jìn)行評(píng)估（包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查）以排除宮頸病變等 如果疣體在表現(xiàn)上呈現(xiàn)不典型性，必須通過活檢或切除排除VIN的可能性 4-6周療效欠佳應(yīng)重新診斷、更換治療方法 成功治療3個(gè)月后，應(yīng)復(fù)診評(píng)價(jià)是否

25、復(fù)發(fā) 注意治療其它STI,.,宮頸癌前病變及宮頸癌的處理,參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)組婦科常見腫瘤診治指南，2007年第2版、中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志第23卷，第7期WHO（2006年）宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南簡(jiǎn)介,.,HPV感染的關(guān)鍵點(diǎn),鱗柱交界的概念 HPV高危型、低危型都有哪些？主要會(huì)造成哪類疾??？ HPV感染的主要檢測(cè)方法 HPV感染后的處理,.,要 點(diǎn),患者可以同時(shí)感染多個(gè)型別HPV，既往感染過某一型別HPV的個(gè)人仍可能再次獲得同種型別的感染 絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的 多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 90%以上特定型別的HPV的清除在2年以內(nèi) 持續(xù)的HPV感染對(duì)于宮頸癌進(jìn)展

26、具有非常重要的意義,.,要 點(diǎn),常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性 目前推薦在有條件的地區(qū)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)與HPV雙篩查 30歲婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡檢查 使用高危型HPV的核酸檢測(cè)可對(duì)患有ASC-US的30歲或30歲以上的女性分流 CIN及宮頸癌治療后，使用分型HPV的核酸檢測(cè)可監(jiān)測(cè)治療效果 能夠明確型別的HPV檢測(cè)方法更有利于臨床應(yīng)用,.,宮 頸 炎,.,宮頸炎,宮頸炎很常見，在性傳播疾病的門診人群中發(fā)病率高達(dá)30-45% 主要由沙眼衣原體及淋菌感染所致 很多則是其他原因的感染，包括支原體、細(xì)菌、病毒、滴蟲等,.,宮頸炎的臨

27、床表現(xiàn),大部分患者無癥狀 有癥狀者陰道分泌物增多，呈粘膿性，并有經(jīng)間期出血、性交后出血等不適?？珊喜⒛蚵犯腥?局部檢查可見宮頸充血、水腫及觸血，有膿性分泌物從頸管流出,.,宮頸炎-白細(xì)胞檢測(cè),宮頸管膿性分泌物，革蘭染色，中性粒細(xì)胞30/HP（亦有采用中性粒細(xì)胞15/HP診斷） 陰道分泌物中性粒細(xì)胞10/HP 兩項(xiàng)具備其中之一即可 注意觀察是否合并陰道炎,.,宮頸炎病原學(xué)檢測(cè),淋菌 沙眼衣原體 細(xì)菌 支原體 病毒,.,新觀念,宮頸糜爛 宮頸肥大 宮頸腺囊腫 宮頸息肉 宮頸管黏膜炎,宮頸柱狀上皮外移/異位 （生理性） 增生性疾病 炎癥,.,宮頸柱狀上皮外移,“ 宮頸糜爛” “ 宮頸柱狀上皮外移/異

28、位” columnar ectopy 不是病理改變, 應(yīng)該屬于宮頸生理變化 陰道鏡下所謂的“ 糜爛面” , 實(shí)為被完整的宮頸管單層柱狀上皮覆蓋, 柱狀上皮菲薄, 其下間質(zhì)呈紅色, 肉眼看似糜爛, 并非上皮脫落、 潰瘍的真性糜爛 是鱗柱交界外移形成的寬大轉(zhuǎn)化區(qū)及內(nèi)側(cè)的柱狀上皮,.,宮頸柱狀上皮外移,注意患者是否合并感染、 有無癥狀 無癥狀、 未合并感染者 不需治療 定期宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 有癥狀、 合并感染 細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸炎相關(guān)病原檢測(cè) 根據(jù)結(jié)果，給予藥物治療或物理治療,.,宮頸淋菌感染,屬性傳播疾病 典型體征：宮頸口有膿液、充血 分泌物涂片檢查 革蘭染色查找淋菌，急性期可見多核白細(xì)胞內(nèi)有6對(duì)以上

29、革蘭陰性雙球菌，陽(yáng)性率僅為50%60% 分泌物培養(yǎng) 診斷淋病的標(biāo)準(zhǔn)方法，陽(yáng)性率可達(dá)8090% 取材后應(yīng)注意保溫、保濕、立即接種，離體時(shí)間越短越好,.,宮頸淋菌感染,以抗生素治療為主 原則是及時(shí)、足量、規(guī)范、徹底，同時(shí)治療性伴侶，并兼治其他性傳播疾病，治療首選頭孢三代抗菌素 常同時(shí)合并沙眼衣原體感染：在女性約占40%，故須同時(shí)治療 性伴管理 人體對(duì)淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重復(fù)感染 對(duì)確診為淋菌感染的全部患者應(yīng)進(jìn)行性伴追蹤,.,宮頸淋菌感染,隨訪 對(duì)接受正規(guī)治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨床癥狀和體征全部消失而達(dá)到臨床痊愈的患者，不必常規(guī)做病原學(xué)檢查進(jìn)行判愈 有下列情況時(shí)應(yīng)做淋球菌

30、培養(yǎng)檢查 以前有治療失敗史；對(duì)抗生素耐藥；未遵醫(yī)囑治療；咽部或直腸淋球菌感染；接觸未經(jīng)治療的性伴；懷疑非培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果為假陽(yáng)性；妊娠期感染；并發(fā)盆腔炎癥性疾病或播散性淋球菌感染；兒童患者 病原學(xué)檢查宜在停藥一周后進(jìn)行。,.,宮頸衣原體感染,屬性傳播疾病 大多數(shù)感染者無癥狀或癥狀輕微不易被察覺，使病程遷延 宮頸黏膜炎 最常見的感染部位 70%90%衣原體宮頸黏膜炎患者無臨床癥狀 有癥狀者-陰道分泌物增加、呈黏液膿性、性交后出血或經(jīng)間期出血 伴尿道炎，可出現(xiàn)排尿困難、尿急、尿頻等表現(xiàn) 可見宮頸管膿性分泌物、宮頸紅腫、黏膜外翻、脆性增加,.,宮頸衣原體感染,診斷 培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，臨床常用酶聯(lián)免疫實(shí)驗(yàn)、PCR等 處理 阿奇霉素、紅霉素、氧氟沙星、強(qiáng)力霉素等都可有效地治療CT感染 治療完成后應(yīng)隨訪 患者