內(nèi)科學(xué)課件：腎臟病總論

1、腎臟病總論,腎臟的位置和結(jié)構(gòu),腎臟位置,靜脈,腎小球作用如同許多微小的濾器,把經(jīng)過(guò)凈化的血液運(yùn)送回身體,膀胱,排出尿液,腎臟,動(dòng)脈,輸尿管,尿道,腎臟是如何工作?,腎臟每天濾過(guò)和清潔200L血液！,腎臟有什么功能？,維持體內(nèi) 生化物質(zhì)平衡,維持 骨骼強(qiáng)壯,排出體內(nèi)廢物和多余水分,幫助制造 紅細(xì)胞,控制血壓,血管球 腎小球 腎小囊 腎單位 近端小管 亨利氏襻 腎小管 遠(yuǎn)端小管 集合管 腎間質(zhì)： 少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞 系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間（系膜細(xì)胞和基質(zhì)）,光鏡下，正常腎小球結(jié)構(gòu),總論內(nèi)容,腎臟泌尿功能 腎臟內(nèi)分泌功能 腎臟疾病的常見臨床癥狀 腎功能檢查、診斷 腎臟疾病的常見綜合征 腎臟疾

2、病的特殊檢查 腎臟科需重點(diǎn)掌握的藥物 腎臟病處理原則,腎臟泌尿功能,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能,腎小球?yàn)V過(guò)膜結(jié)構(gòu)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球?yàn)V過(guò)膜 基膜 腎小囊臟層上皮細(xì)胞 有效濾過(guò)壓： 腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能（續(xù)）,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）： 120125ml/min/1.73m2體表面積 腎血漿流量：650ml/min 腎血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量 原尿： 180L/日，99%被重吸收 終尿： 1500ml/日,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能（續(xù)）,影響濾過(guò)率因素： 有效濾過(guò)壓改變； 濾過(guò)膜通透性改變； 濾過(guò)膜面積改變； 血漿流量改變。,二、

3、腎小管和集合管重吸收分泌功能,分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收 Na+ ： 65%被近端小管主動(dòng)吸收 Cl- ： 大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收 K+ ： 94%被近端小管主動(dòng)重吸收 遠(yuǎn)端小管、集合管分泌 Ca2+：濾液中 99%被主動(dòng)重吸收,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度 （8.9610.08mmol/l) 氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收 蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收 水：屬被動(dòng)重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié),二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能 尿PH：57，通

4、過(guò)H+-Na+交換實(shí)現(xiàn) 碳酸氫鈉 碳酸 碳酸氫二鈉 碳酸二氫鈉 NH3 NH4+ 尿液濃縮稀釋功能,腎臟內(nèi)分泌功能,腎臟所分泌的激素類型,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、 前列腺素族、激肽類 非血管活性激素： 1-羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素,腎素血管緊張素系統(tǒng),腎內(nèi)血管感受器 循環(huán)血量 致密斑感受器 腎小球旁器 減少 腎交感神經(jīng) 腎素分泌 血管緊張素原 血管緊張素I （肝臟產(chǎn)生） （4肽） 轉(zhuǎn)換酶 （肝、腎） 血管收縮 血管緊張素II （8肽） 腎上腺皮質(zhì) 醛固酮 血管緊張素III （7肽） 血管緊張素酶 儲(chǔ)鈉排鉀 （血管） 非活性肽 （降解）,前列腺素系統(tǒng),磷脂 磷脂酶A2 花生四烯酸

5、環(huán)加氧酶 PGG2 內(nèi)過(guò)氧化物 還原酶 PGH2 異構(gòu)酶 還原酶 PGI2 TX 9酮還原酶 合成酶 合成酶 PGD2 PGE2 PGF2 PGI2 TXA2 5羥前列腺素 6酮 TXB2 脫氫酶 PGF1 降解產(chǎn)物,激肽釋放酶激肽系統(tǒng),激肽原（肝臟） 激肽釋放酶 遠(yuǎn)曲小管 激肽 （賴氨酰緩激肽 lysylbradykinin)10肽 （緩激肽 bradykinin）9肽 激肽酶（肺） 亦是一種轉(zhuǎn)換酶 非活性肽,維生素D的代謝,7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝 （Vit D3) 25(OH)D3 腎臟 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (

6、OH)2D3 促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì),促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin Ep),紅細(xì)胞生成系統(tǒng) REF 球旁體產(chǎn)生 紅細(xì)胞生成素 缺氧時(shí)刺激 促使骨髓造血,腎臟疾病的常見臨床癥狀,一、水腫,腎小球疾病最常見癥狀。 類型： 腎炎性水腫 腎病性水腫 水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。,腎病綜合征凹陷性水腫,腎 病 綜 合 征 腹 水,二、高血壓,按病因分類：原發(fā)、 繼發(fā)性高血壓。 腎性高血壓發(fā)生率10%，其中 腎小球腎炎 2/3 單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變 1/3 按機(jī)制分類，腎性高血壓分為： 容量依賴型：水鈉潴留引起 腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型,三、腎區(qū)疼痛及酸痛

7、 四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿頻 五、排尿異常 1. 尿量異常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持續(xù)超過(guò)750ml,五、排尿異常（續(xù)） 2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù) 150mg或尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g 分類： 生理性蛋白尿 腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,微量白蛋白尿（MAU）的定義,MAU：尿白蛋白的排泄率超過(guò)正常范圍，但低于常規(guī)方 法可檢測(cè)到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,五、排尿異常（續(xù)）,3. 血尿： 肉眼血尿 鏡下血尿（RBC3個(gè)/Hp） 鑒別： 色素尿 （ 血紅

8、蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 來(lái)源：內(nèi)科血尿 腎小球病變 全身性疾病,鑒別血尿來(lái)自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道,（1） 三杯試驗(yàn) （2） 伴隨癥狀 （3） 尿檢異常 （4） KUB+ IVP （5） 膀胱鏡,五、排尿異常（續(xù)） 4. 管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或鏡檢大量管型 白細(xì)胞管型 上皮細(xì)胞管型 RBC管型 顆粒管型 脂肪管型 蠟狀管型 各種管型,五、排尿異常（續(xù)） 5. 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿： 白細(xì)胞尿： 白細(xì)胞5個(gè)/Hp 膿尿： 大量膿細(xì)胞（蛻變白細(xì)胞） 菌尿： 中段尿培養(yǎng)細(xì)菌105/ml,五、排尿異常（續(xù)）,6. 乳糜尿 7. 尿結(jié)晶： 鈣鹽結(jié)晶 草酸鹽結(jié)晶 尿酸結(jié)晶 胱氨酸結(jié)

9、晶,腎功能檢查,小球功能檢查,血漿尿素氮，肌酐，腎小球?yàn)V過(guò)率 尿素： 產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝 和肝功能； 排泄：腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量； 增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入， 內(nèi)源性高代謝； 減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰竭。,小球功能檢查（續(xù)）,肌酐： 主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄， 反映腎小球功能 腎小球?yàn)V過(guò)率,小球功能檢查（續(xù)）,腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定 * 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)： - 由腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管不重吸收，不分泌， - Ccr過(guò)高估算了GFR,隨腎功能這種偏差 - 需留取24h尿，病人依從性差，樣本誤差大 * 同位素法 - 檢測(cè)GFR的金標(biāo)準(zhǔn) - 但放射性污染、 價(jià)格、設(shè)備等因

10、素限制了臨床應(yīng)用,小球功能檢查（續(xù)）,腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定 * 公式法 Cockroft-Gault(CG)公式 : 內(nèi)生肌酐清除率(ml/min) （140-年齡）體重（公斤）1.2 血肌酐(umol/L) （女性0.85）,簡(jiǎn)化MDRD公式 估計(jì)GFR(ml/min/1.73m2) 186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742，女性) (1.210，美國(guó)黑人),GFR(ml/min/1.73m2) 170(SCr)-0.999 (Age)-0.176 BUN-0.170Alb0.318 (0.762，女性)(1.180，美國(guó)黑人),Units: Scr mg/dl,

11、BUN mg/dl, Alb g/dl,MDRD 公式,女性，47歲，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L,Scr受肌肉總量影響,GFR = 100ml/min,GFR 50ml/min,Cr = 135 umol/L,年輕 男性,老年 女性,小管功能檢查,莫氏試驗(yàn) 血、尿滲透壓 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿電解質(zhì) 尿氨基酸 血?dú)夥治?病 因 腎臟疾病的 病 診斷 理 功 能,腎臟疾病的常見綜合征,腎病綜合征 腎炎綜合征 無(wú)癥狀性尿檢異常 急性腎衰竭綜合征 慢性腎臟病,慢性腎臟?。–KD）的定義,1. 腎臟損

12、傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，可有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條： 病理學(xué)檢查異常 腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù),K/DOQI ，2002,腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估 提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性,慢性腎臟病分期,在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類 在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g） CKD 3期分為2個(gè)亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,/meetings_events/

13、CKD_Controversies_Conference.php,KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要改變,Levey AS et al. Lancet 2010,腎臟疾病的特殊檢查,腹部尿路平片+靜脈腎盂造影,簡(jiǎn)稱： KUB+IVP 反映： 腎臟大小外形、功能 （有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如） 腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性 單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎 雙側(cè)體積減?。耗I小球、腎間質(zhì)病變,KUB 右腎盂鑄形結(jié)石 IVP,腎臟B超：意義相同， 診斷多囊腎等囊腫性疾病。 CT、MRI 腎動(dòng)脈、腎靜脈造影 同位素腎血流檢查 內(nèi)窺鏡,腎穿刺,經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。 指征： 腎病綜合征； 不明原因腎衰； 各種小球、小管、間質(zhì)病變； 急性腎衰（小球病變所致）； 遺傳性腎炎。,腎穿刺（續(xù)）,反指征： 單一腎臟； 雙腎縮??； 腎臟腫瘤、感染； 多囊腎； 出、凝血功能障礙或抗凝治療中； 未控制的高血壓； 腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎（PAN）， 穿刺前腎動(dòng)脈造影,腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥,腎臟科常用藥 腎上腺皮質(zhì)激素 免