陽明大學醫(yī)學院 PBL教案教師版模板格式

1、 國立陽明大學醫(yī)學院醫(yī)學系問題導向?qū)W習整合課程血液系統(tǒng)陳先生的頭暈代碼：pbl-inhe01 對象：01七年制第10學期教案來源：陽明大學教案類別：教師版教案摘要一位72歲男性因最近幾星期感到疲倦、頭暈及偶然心悸來門診看病。該患者出現(xiàn)多種器官的癥狀，檢查時發(fā)現(xiàn)有貧血的現(xiàn)象，門診醫(yī)師收其住院做進一步檢查，發(fā)現(xiàn)患有缺鐵性貧血，給予鐵劑治療效果不佳，后因糞潛血持續(xù)陽性行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸腫瘤，手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。教學目標：1.了解貧血可產(chǎn)生復雜而較缺乏特異性的多種器官的癥狀2.熟悉貧血相關(guān)的各項檢查及意義3.重點學習如何對貧血進行鑒別診斷4.強調(diào)找出病因的重要性5.學習對貧血如何作出適當?shù)奶幚淼谝荒?/p>

2、陳群倫先生平時早上有登山習慣。昨天早上爬山時，突然感覺頭暈，眼前發(fā)黑，差點跌到，不過陳先生始終意識清醒。這已是這禮拜以來第二次發(fā)生頭暈的現(xiàn)象。最近這一個月以來，他覺得體力有點跟不上。陳先生自覺奇怪，雖然他已72歲，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山對他本是稀松平常。最近這些情形，恐怕有些不尋常。于是他來到醫(yī)院。初步的身體檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)他血壓為138/88mmhg，脈搏為84/min，呼吸16/min，面色結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)可聞及ii級吹風樣收縮期雜音。腹部體檢陰性。血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：項目 數(shù)值 正常范圍白血球（wbc） 7410/ mm3 4000-1080

3、0紅血球（rbc） 1.8m/ mm3 4.2-5.4m血色素（hgb） 6.5g/dl 14-18g/dl醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有深入了解之必要，并建議陳先生住院檢查。一、本幕在病史中提供的信息包括：1. 72歲老先生于運動中發(fā)生頭暈、眼前發(fā)黑癥狀2. 登山運動已進行10年，唯最近一月出現(xiàn)體力漸差，近一周才有頭暈現(xiàn)象，表示病情在逐漸加重中。3. 病人雖面色蒼白，血色素明顯降低，但本身未察覺，直至因貧血嚴重于運動中出現(xiàn)心肺功能不勝負荷才求診，說明慢性貧血病人如心肺功能良好者往往貧血所產(chǎn)生的各種癥狀早期不易察覺。二、教學目標1.貧血所引起的多器官癥狀2.影響貧血癥狀的因素：貧血程度、產(chǎn)生的速度、病人心肺功能、

4、機體代償能力等3.貧血診斷的策略（由病史與體格檢查開始）4.鑒別急性與慢性貧血三、提示用問題1.陳先生頭暈，眼前發(fā)黑有哪些可能？2.hb與他的癥狀之間有何相關(guān)？3.心跳，脈搏，呼吸有何異常？4.陳先生有貧血嗎？5.貧血最常見的癥狀是什么？6.哪些病史和體格檢查對貧血有診斷意義？7.貧血發(fā)生的速度對貧血鑒別診斷有何幫助？8.本個案非急性貧血，過去病史亦無特別，主訴各種癥狀亦無特異性，紅細胞指數(shù)有無異常？四、參考資料1.貧血是一個病癥，而不是一個疾病，可由多種疾病所造成，應盡量找出病因并給予適合的治療。2.貧血可產(chǎn)生多器官癥狀，包括：心臟方面：心悸、氣喘、心臟雜音、心電圖變化；體表方面：面色蒼白、

5、黃疸、指甲變脆、凹陷；肌肉神經(jīng)方面：頭痛、頭暈、不安、無力；消化道方面：舌炎、頭暈、疲乏、氣喘等，通常在hb少于7-8g/dl時出現(xiàn)。3.貧血的癥狀除與貧血的程度有關(guān)外，貧血產(chǎn)生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并體液丟失等因素都有關(guān)系。產(chǎn)生緩慢，無心肺疾病，有足夠時間代償，這未引起組織缺氧，因而無自覺癥狀；急性出血時rbc迅速丟失，代償機能未及時發(fā)揮作用；再加上血容量驟減，則盡管病人年輕也可出現(xiàn)心跳呼吸加速、呼吸困難、頭昏、甚至暈厥。4.貧血嚴重度的劃分標準hb濃度30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl 90g/dl貧血程度極重度重度中度輕度5.急性出血的癥狀和體征失血百

6、分比失血量(ml)癥狀體征201000無法靜止20-301000-1500焦慮 體位性低血壓活動時心動過速30-401500-2000 坐起或站立體位性低血壓時暈厥心動過速402000意識混亂休克呼吸短促血液灌注差6.急性貧血的原因急性失血，脾臟隔離，溶血7.慢性貧血的原因鐵質(zhì)缺乏鐵粒幼紅細胞性貧血地中海貧血原發(fā)性骨髓衰竭：再生不良性貧血，體質(zhì)性rbc發(fā)育不良，后天性rbc發(fā)育不良繼發(fā)性骨髓衰竭：尿毒癥，內(nèi)分泌疾病，hiv感染，慢性疾病巨幼紅細胞性貧血非巨幼紅細胞性貧血：肝病，甲減，網(wǎng)織紅細胞增多8.貧血的診斷策略由病史和體格檢查開始過去或家中成員有貧血、黃疸、膽結(jié)石、脾切除、胃部切除史否？飲

7、食、酒精飲用、藥物使用狀況；大便、月經(jīng)情況；病人的貧血是慢性、反復出現(xiàn)、最近發(fā)生？有否接受相關(guān)治療？反應如何？體格檢查應注意：bp、p因體位而改變（急性出血時比貧血出現(xiàn)早）、脫水、水腫、黃疸、蒼白、紫癜、脾臟和淋巴結(jié)腫大、舌炎、大便情況9.貧血的原因因病人脫水或水分滯留影響了hb的判讀？貧血是先天性或后天性、造血減少、鐵或vit b12缺乏、溶血或失血等引起？如癥狀在短時間內(nèi)產(chǎn)生著判斷與出血或溶血有關(guān)，則可縮小檢查范圍，并須緊急處理。本個案由病史可知貧血相關(guān)癥狀產(chǎn)生已有數(shù)周之久，生命體征平穩(wěn)，雖然不用緊急處理，但在診斷上可能引起貧血的疾病多而復雜，應如何進行鑒別診斷？第二幕陳先生除了頭暈的癥狀

8、以外，還有痔瘡的老毛病，平常就有便秘的習慣。每次一犯，大便時痛不欲生不說，且落紅如婦人來潮。為了怕犯痔瘡，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和運動是每天必備的養(yǎng)生秘籍。住院后，進一步的實驗數(shù)據(jù)出來：1 血液常規(guī)檢查： 項目 數(shù)值 正常范圍血比容 (hct) 16.1% 42血球平均體積 (mcv) 65.0fl 80-96紅血球大小分布寬度(rdw) 16.4% 11.5-14.5血小板(platelet) 327,000/cumm 150,000-4000,000網(wǎng)織紅細胞(reticulocyte) 0.8% 1.0-2.02 肝生化學檢查 alt 18u/l 0-40 ast 22u/l 5

9、-45 total bil 1.0mg/dl 0.2-1.63 腎功能肌酸酐（cr） 1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮（bun） 12mg/dl 7-204 胸部x光檢查：無異常發(fā)現(xiàn)5 心電圖檢查：未見有明顯心肌缺氧的變化。6 糞便常規(guī)檢查：潛血+（正常值為negative）在病房時住院醫(yī)師為病人做身體檢查發(fā)現(xiàn)有輕度外痔，亦無出血。但實習醫(yī)師問住院醫(yī)師道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即幫他輸血？一、本幕信息1.陳先生既往有痔瘡出血的病史，但他在飲食和運動方面作了一些努力，以期痔瘡不再發(fā)作。文中并未提及他最近是否常有發(fā)作。這提醒學生雖然痔瘡發(fā)作會出血，但應不是造成他如

10、此貧血的主因。試驗數(shù)據(jù)中hct降低是什么意義？血液方面的數(shù)據(jù)如何判斷？2.肝功能方面的數(shù)據(jù)又是什么作用？3.為何糞便潛血會+，有何應鑒別之處，均是可作探討之處。二、討論要點1.貧血時診斷的策略2.判斷病人是否患有急性出血或溶血。同時要盡快判斷貧血病人接受輸血的時機。3.利用血球形態(tài)診斷貧血疾病，包括小細胞性貧血診斷流程。三、提示用問題1.你覺得他的痔瘡所造成的出血與他的貧血現(xiàn)象有關(guān)嗎？2.血液學的數(shù)據(jù)如何判讀？3.糞便潛血有什么意義？4.陳先生有必要緊急輸血嗎？5.陳先生是急性出血或溶血嗎？6.陳先生的貧血該如何進行診斷？四、參考資料1.病人貧血癥狀為漸進發(fā)展，網(wǎng)狀紅細胞和膽紅素不高，應該不是

11、急性出血和溶血。2.決定輸血的時機：漸進產(chǎn)生的貧血因機體代償（如心輸出量增加和骨髓造血增加等）可以維持組織氧氣的輸送，因此只有當病因不能去除或臨床癥狀需要但等不及治療效果出現(xiàn)時才進行輸血。輸血的量、時機等因病人對貧血的耐受程度、貧血產(chǎn)生的速度、有無合并血容量減少、心肺功能及活動狀況等有關(guān)。陳先生過去無心肺方面疾病、體能狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，如為缺鐵性貧血，病因可去情況下鐵劑治療數(shù)天內(nèi)可獲改善，因此不必輸血。3.診斷貧血的相關(guān)實驗室檢查全血細胞計數(shù)（cbc）a.rbc計數(shù)，hb和紅細胞比積b.紅血球指數(shù)：hcv,mch,mchc,rdwc.白細胞計數(shù)及分數(shù)d.血小板計數(shù)血球形態(tài)學：細胞大小，h

12、b含量網(wǎng)織紅細胞計數(shù)鐵供應量的檢查：血清鐵，tibc，血清鐵蛋白，骨髓鐵染色骨髓檢查4.利用紅細胞形態(tài)診斷貧血 rbc形態(tài) 紅細胞容積（mcv）：小細胞性、大細胞性、正細胞性(陳先生為小細胞性貧血) 小細胞性貧血最常見為缺鐵性貧血和海洋性貧血，慢性疾病引起的貧血有時亦會出現(xiàn)小細胞性貧血。 第三幕第二批實驗室檢查結(jié)果：serum iron：15（正常值70-200 ug/dl）tibc： 450ug/dl（正常值：男性：297-393；女性：206-380）。serum ferritin:1.5ng/ml（正常值10ng/ml）.醫(yī)師一方面給予鐵劑治療，同時建議進一步檢查，但陳先生此時覺得并無太

13、大不適，另一方面亦害怕檢查，于是向醫(yī)師表示希望先服藥看情形如何并堅持出院及門診追蹤。一周后，陳先生回門診復查：hgb:7.0g/dlreticulocyte:2.5%糞便常規(guī)檢查：潛血+此時陳先生仍未做好心理準備接受進一步檢查。一、本幕信息1.根據(jù)transferrin saturation , serum iron及ferritin level可確定病人為缺鐵性貧血。2.缺鐵性貧血的病因很多，醫(yī)師給予鐵劑治療同時建議進一步檢查。3.治療一周后的實驗數(shù)據(jù)是治療后的結(jié)果。reticulocyte 與hb之間的互動關(guān)系是本幕要探討的重點之一。4.糞潛血陽性提示需進一步檢查判斷貧血病因二、討論要點1

14、.serum iron ,tibc,serum ferritin所代表的意義；2.缺鐵性貧血的診斷；3.缺鐵性貧血的病因；4.缺鐵性貧血的治療；5.治療期間的隨訪三、提示用問題1.為何醫(yī)師建議鐵劑治療？你同意陳先生缺乏鐵嗎？2.如何診斷缺鐵性貧血？哪些數(shù)據(jù)可用以診斷缺鐵性貧血？3.如何治療缺鐵性貧血？給鐵劑即可，還是有必要探查病因？4.陳先生此時要求出院可以嗎？5.補充鐵劑時需如何隨訪？6.治療一周后陳先生的實驗室檢查有和變化？7.為何醫(yī)師還要他繼續(xù)服用鐵劑治療？四、參考資料1.serum transferrin:血清轉(zhuǎn)鐵蛋白是鐵的轉(zhuǎn)運和傳遞者每mg可結(jié)合1.25mg鐵，正常僅1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白

15、與血清鐵結(jié)合增高：鐵缺乏，反復出血，妊娠中晚期，口服避孕藥降低：營養(yǎng)不良，腹瀉，腎病綜合征，溶貧，炎癥及惡病質(zhì)tf saturation:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（2045）血清鐵與總鐵結(jié)合力的百分比值降低：見于缺鐵性貧血serum ferritin:血清鐵蛋白有強大的鐵結(jié)合和貯備能力，以維持體內(nèi)鐵的供應及hb的相對穩(wěn)定增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等降低：缺鐵性貧血及營養(yǎng)不良2.本個案病人飲食正常，應不會缺乏vitc;同時亦無甲減癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)serum ferritin明顯減低，因此缺鐵性貧血的診斷成立3.缺鐵性貧血的治療最重要的兩點：驅(qū)除病因；補充鐵劑4.缺鐵性貧血最常見的原因是慢性失血，病人

16、有糞潛血陽性，應在補充鐵劑的同時進一步檢查，治療中的隨訪很重要5.經(jīng)鐵劑補充后，一般網(wǎng)織紅細胞在3-5天后開始增加，第8-10天大頂峰，而hb在2周后才明顯增加，治療2個月后恢復正常鐵劑治療應在hb恢復正常后至少維持4-6月，待鐵蛋白正常后停藥第四幕再兩周后（即出院后三周），陳先生再回門診復查結(jié)果：reticulocyte:0.8%hb:7.5大便潛血：+ferritin: 5ng/ml 由于治療效果不佳，大便仍有潛血，此時陳先生不再堅持，終于接受主治醫(yī)師安排大腸鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在升結(jié)腸中段有一個大于三公分的腫瘤，在腫瘤上則有不規(guī)則的潰瘍，輕輕觸碰即滲出血液，病理切片證實為腺癌。陳先生于是接受手術(shù)及輔助性化學治療。 在隨后的一年中并未有腫瘤復發(fā)跡象，同時亦沒有再發(fā)生貧血。陳先生至今依然每日登山。一、本幕信息1.治療三周后，網(wǎng)織紅細胞比例又下降，但hb未見明顯上升，ferritin也偏低，表示體內(nèi)有一個慢性消耗或出血的病灶后來結(jié)腸鏡證實他患有結(jié)腸癌右側(cè)結(jié)腸腫瘤出血有時不易察覺，癥狀不明顯治療后癥狀就完全恢復2.本個案病人三周后hb仍只有7.5gdl，表示療效不佳，可能原因有未按醫(yī)囑服藥鐵劑吸收不良失血持續(xù)其他共存疾?。喝绾Ｑ笮载氀?，感染，癌癥等3.病人說他按時服藥，服藥后無不適，無胃部手術(shù)史，吸收不良可能性小痔瘡引起缺鐵性貧