危重病人管理新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、 危重病人管理制度 一、各科在醫(yī)師交班本上應(yīng)重點(diǎn)對(duì)危重病人進(jìn)行交接班，記錄內(nèi)容。 二、醫(yī)師下班前除做好病理記錄外 ，必須將此危重病人情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上， 向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班， 不得僅作口頭交班。 三、危重病人的主管醫(yī)師必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 上級(jí)醫(yī)師必須查看病人， 并有主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。 對(duì)治療有困難者， 應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診，討論治療搶救方案。 四、除危重病人所在科室外，相關(guān)臨床科室、 醫(yī)技科室必須給予充分配合、不得 以任何借口推諉或拒絕。 五、重大或涉及多科搶救時(shí)，除報(bào)本科室主任外， 還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處， 下班后 或節(jié)假日?qǐng)?bào)院總值班。 六、醫(yī)

2、務(wù)處收到 危重病人報(bào)告書 后，必須立即下科室， 對(duì)危重病人進(jìn)行訪視。 重點(diǎn)病人視病情向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。 危重病人報(bào)告訪視制度 為加強(qiáng)危重病人管理， 及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù)， 化解醫(yī)患矛盾，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重病人報(bào)告訪視制度。一、報(bào)告的范圍 1、入院前一般情況良好，治療過程中突發(fā)意外及生命安全的。 2、嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對(duì)治療過程或效果有意 見，存在糾紛隱患的。 3、產(chǎn)科病人分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。 4、各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。 5、醫(yī)師其他人為需要報(bào)告的病人。 二、報(bào)告程序 1、一旦發(fā)生意外或其他需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)

3、告科室主任、副主 任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會(huì)診，積極搶救，并對(duì)病人 統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，達(dá)成一致意見， 由主管醫(yī)師立即與病人及其家屬溝通， 按照一致意見用群眾語(yǔ)言詳細(xì)解釋。 2、在及時(shí)處理和搶救病人的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常報(bào)告醫(yī)務(wù)處、中 午及夜間報(bào)告院總值班，在電話報(bào)告同時(shí)填寫書面的危重病人報(bào)告書。 三、報(bào)告的處理 1、醫(yī)務(wù)處或院總值班人員在接到報(bào)告后，應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié) 商處理方案，并請(qǐng)示醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng)，明示處理意見填寫在危重病 人報(bào)告書中。 2、危重病人報(bào)告書應(yīng)及時(shí)收回保存在醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)派人對(duì)危重病人 進(jìn)行隨訪處理。 異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告

4、制度 為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或 24 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)） 。 一、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問題，損害或丟失貴重器材和貴重 藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。 二、病人診療過程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或病人病情危重，家 屬對(duì)診斷，治療效果不滿意，有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。 三、同時(shí)收治三人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問題以及自殺跡象的病員時(shí)。 四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、 新技術(shù)和自制藥

5、品首次臨床應(yīng)用時(shí)。 五、需緊急手術(shù)的病人無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。 六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。 七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受 院外任務(wù)時(shí)。 八、病人在輸血過程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。 九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例 時(shí)。 十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中，存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。 違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。 3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理 突出質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)過程與流程管理， 有嚴(yán)格的制度和程序來加強(qiáng)高?；颊叩尼t(yī)療、護(hù)理工作。 四個(gè)質(zhì)量管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)： （1） 危重病人管理 （2） 圍手術(shù)期管理 （3） 輸血與藥物不良反應(yīng) （4） 有創(chuàng)診療

6、操作 醫(yī)院應(yīng)有健全的管理制度、 管理流程及監(jiān)控措施保證科室、 個(gè)人認(rèn)識(shí)與落實(shí)到位，最大限度減少不安全事件的發(fā)生。 危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 1、危重患者入院時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知所在病區(qū)做好接診準(zhǔn)備，并安排導(dǎo)醫(yī)人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)，并與病區(qū)值班醫(yī)師進(jìn)行病情及處理情況交接。 2、病區(qū)護(hù)士接到危重患者住院通知后，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師準(zhǔn)備接診。 3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備出適合搶救的環(huán)境和儀器、物品。 4、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織成立專人特護(hù)小組。 5、入院時(shí)護(hù)士要了解危重病人病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體 等情況。 6、氧氣吸鼻導(dǎo)管通暢

7、，開放人工氣道患者護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除分泌物，保持氣 道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。 7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無(wú)紫紺等。 8、留置尿管、胃管者觀察引流物顏色、量、性質(zhì)。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量。 9、護(hù)士醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行各種操作及治療，用藥注意三查七對(duì)，防止差錯(cuò)發(fā)生。 10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便，痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。 11、 護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚患者，如器官切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。 12、危重患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或病

8、區(qū)主任，幫 助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告。 13、 醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情變化，應(yīng)及時(shí)做好記錄，交接班采用書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。 圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 1、嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范，手術(shù)病人術(shù)前必須完善各項(xiàng)檢查，并做好充分準(zhǔn)備方可手術(shù)。被指定的談話醫(yī)師完成術(shù)前談話及知情同意書簽字工作。 2、護(hù)理人員接到醫(yī)囑后，按醫(yī)囑要求為患者做術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備、 配血、腸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等。 3、主管護(hù)師接到醫(yī)囑后，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，包括臥位練習(xí)，術(shù) 前準(zhǔn)備、術(shù)中的配合、術(shù)后的注意事項(xiàng)等。 4、術(shù)前按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄護(hù)理病歷。 5、術(shù)晨囑患者

9、更換住院服、排空膀胱、取下假牙、發(fā)卡、首飾。與接患者的手 術(shù)室護(hù)士交接班。 6、手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)查對(duì)患者，協(xié)助麻醉科醫(yī)生正確安排臥位，清點(diǎn)手術(shù)用物并 簽字，完成手術(shù)配合工作。 7、術(shù)后由手術(shù)室護(hù)士或麻醉科醫(yī)生與病房護(hù)理人員交接患者，病房護(hù)理人員向 手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況，正確處理術(shù)后醫(yī)囑，按醫(yī)囑要求正確給藥。 8、護(hù)理人員按醫(yī)囑及麻醉要求對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。 9、根據(jù)患者情況，正確連接各種引流管并保證其通暢。 10、護(hù)理人員分次向患者告知術(shù)后注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法、出院后復(fù)查時(shí) 間等。 有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)“有創(chuàng)操作報(bào)批制度” 進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。 2、在

10、行有創(chuàng)操作前，醫(yī)生應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代清楚此 項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)病人診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā) 癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者及委托人意見，并 在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。 3、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗(yàn)，備皮及各種化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備好 環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。 4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患 者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。 5、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。 6、認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化，并做好交接班工作。 120、急診科、

11、手術(shù)室專項(xiàng)監(jiān)管制度 急危重病人的搶救治療是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到患者的生命安全，也是糾紛的高發(fā)環(huán)節(jié)。為保障醫(yī)療安全和“綠色通道”暢通，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員 的醫(yī)療行為，確保急危重病人能夠搶救及時(shí)、 治療正確、服務(wù)到位，特作本規(guī)定。一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的值班管理 120、急診科、手術(shù)室的醫(yī)務(wù)人員必須始終保持高度的責(zé)任心和敬業(yè)意 識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程。 要時(shí)刻以生命安全為第一要?jiǎng)?wù)， 如因故需離崗， 必須聯(lián)系并待替班人員到崗后再行離開?？剖胰魏稳藛T都必須服從科主任的安排， 堅(jiān)守工作崗位， 擅離職守一律按相關(guān)規(guī)定處理。 二、糾紛征兆及時(shí)報(bào)告 在有發(fā)生醫(yī)療糾紛的征兆或已

12、發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)， 值班醫(yī)務(wù)人員在聽取患者及其家屬的意見和要求的同時(shí)做好記錄， 并迅速報(bào)告科室主任， 必要時(shí)直接向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。 三 、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的告知意識(shí) 急診科值班醫(yī)師在對(duì)病情進(jìn)行緊急處理后，要及時(shí)向患者或家屬通報(bào)病 情、注意事項(xiàng)、及病情可能的轉(zhuǎn)歸。手術(shù)室人員對(duì)手術(shù)過程發(fā)生的變化（如術(shù)中的新發(fā)現(xiàn)、手術(shù)方式的改變、臨時(shí)決定切除的臟器等）要及時(shí)告知家屬。凡是應(yīng)該告知而未告知或告知不詳細(xì)，一旦產(chǎn)生糾紛，告知人員負(fù)責(zé)。 四、醫(yī)務(wù)處設(shè)專人負(fù)責(zé) 120、急診科、手術(shù)室的監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)督，做好人員培訓(xùn)工作， 提高工作人員的自身素質(zhì)和安全意識(shí)， 保證工作的持續(xù)改進(jìn)和患者生命安全。 對(duì)于 120、急

13、診科、手術(shù)室在工作中遇到的困難和問題，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，予以重點(diǎn)解決。 三 、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件 1、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。 2、擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。 3、擬開展的新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有 醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證 、 醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證 、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證 和產(chǎn)品合格證， 并提供加 蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查； 使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒 絕進(jìn)入。 4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證 和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章

14、的復(fù)印件 備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。 四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 1、申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本 院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書，經(jīng)本科討論 審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)處。 2、審核：醫(yī)務(wù)處對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院“技 術(shù)委員會(huì)”審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批。 3、審批：擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后，由經(jīng)管辦負(fù) 責(zé)向市場(chǎng)物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施； 醫(yī)保報(bào)銷與否， 由醫(yī)保辦上 報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批。 五、可行性論證的主要內(nèi)容 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國(guó)內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方 法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。 六 、跟蹤監(jiān)察措施 1、新技術(shù)、