心內(nèi)一科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

1、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄科 室：心內(nèi)一科年 度：2013心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責分工一、 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長：葛斌副組長：靳鳳琳 董炳慶 王芳 質(zhì)控員：劉艷小組成員： 劉鵬 張斌 趙曉輝 高浩源 平立鳳 二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組具體職責分工組長：葛斌職責：（一）全面負責科室質(zhì)量與安全管理及監(jiān)督工作。組織討論并確定本科室質(zhì)量與安

2、全管理重點、工作計劃，主持本科室月度質(zhì)量分析會，檢查督導(dǎo)促使工作落實到位。（二）指導(dǎo)副組長布置、落實各項質(zhì)量與安全管理具體工作。副組長：靳鳳琳 董炳慶 王芳 職責：（一） 在組長的安排指導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成各項質(zhì)量與安全管理工作。（二） 定期和不定期檢查組員的工作完成情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時討論確定解決辦法，支持組員工作。（三） 和組員一起匯總分析工作，提出整改措施，形成分析資料，月度質(zhì)量分析會上匯報工作。（四） 負責落實各項整改措施。質(zhì)控員：劉艷職責：（一） 在組長、副組長的安排指導(dǎo)下，認真完成所承擔的科室質(zhì)量管理工作。（二） 組織本科室人員學(xué)習(xí)質(zhì)量與安全管理制度、管理工具、質(zhì)控指標。（三）

3、 準備科室月度質(zhì)量與安全管理會議資料，在會議上提出改進質(zhì)量與安全管理工作意見工作意見和建議并做好月度質(zhì)量與安全管理會議記錄。（四） 匯總分析月度質(zhì)控數(shù)據(jù)，形成季度分析資料提出整改措施，向副組長、組長報告。小組成員：劉鵬 張斌 趙曉輝 高浩源 平立鳳 職責：根據(jù)醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實國家的法律、法規(guī)

4、及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風險、安全責任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。 組長（科主任）簽字： 2013 年 8 月 1 日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)科室質(zhì)量安全管理小組組長：葛斌副組長:靳鳳琳 董炳慶 王芳醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：靳鳳琳組員：董炳慶劉艷 平立鳳組長：葛斌 王芳組員：張斌劉亞楠 醫(yī)院感染管理小組臨床路徑單病種管理小組合理用藥管理小組培訓(xùn)考核小組組長：趙曉輝組員：劉鵬 高浩源組長：張斌組員：劉艷 平立鳳 組長：劉鵬組員：董炳慶 高浩源 心內(nèi)一科2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計劃時間工作重點1月進一

5、步加強科室質(zhì)控小組人員職責，進一步落實責任分工落實三級醫(yī)師查房制度2月落實會診制度抗菌藥物管理3月規(guī)范冠脈介入術(shù)后觀察落實醫(yī)患溝通制度、交接班制度4月病案質(zhì)量管理病情評估、患者身份識別制度的執(zhí)行情況5月危重病例管理、危重病人搶救制度的落實情況特殊情況下醫(yī)患之間有效溝通6月會診制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全不良事件及疑難危重病歷討論7月病歷質(zhì)量、雙向轉(zhuǎn)診與術(shù)前討論制度手術(shù)風險評估與手術(shù)安全核查8月單病種、臨床路徑、臨床輸血、危急值報告制度落實情況落實死亡病歷討論制度9月住院大于30天患者的分析與評價、醫(yī)院感染、危重病例搶救制度、落實三基三嚴培訓(xùn)及應(yīng)急演練10月患者健康教育與隨訪、查對制度、分級護理制度落

6、實、手術(shù)高風險技術(shù)管理、新技術(shù)新項目管理11月各種診療規(guī)范指南的落實情況12月醫(yī)療質(zhì)量與安全目標落實情況及持續(xù)改進的效果評價質(zhì)控員簽字： 2013 年 1 月 2日 組長（科主任）簽字： 2013 年 1 月 2 日 心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度質(zhì)量分析會會議記錄時間：2013 年 08 月 31 日 地點：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人（簽名）： 參加人員（簽名）：會議記錄人（簽名）：一、通報7月份本科室質(zhì)量與安全目標完成情況葛斌主任: 今天召開質(zhì)量小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作，我先總結(jié)一下上月的工作情況。病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)出院者平均住院日(日)危重癥患者例數(shù)(例)危重

7、癥患者比例(%)基本藥物使用金額使用藥品金額使用比例(%)成分輸血率目標值85%-93%8.9317%100%7月份74.792.939.2769.686399.08201075.2531.53%（1）工作質(zhì)量與數(shù)量:7月份我科共收治79人，出院84人，總收入75.36萬元。無死亡病例。 pci治療1例。疑難，危重病例15份，病人均執(zhí)行首診負責制，無推諉病人，無投訴。 （2）病歷質(zhì)量：7月份出，無1月內(nèi)再住院病人，乙級病歷3份。入院48 小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄,24小時內(nèi)完成患者的入院記錄、手術(shù)記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項特檢和檢驗結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄；1

8、2小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄；pci術(shù)后首次記錄均在操作完成后即刻書寫，并即刻完成術(shù)后首次病程記錄。三級醫(yī)師查房規(guī)范，常規(guī)會診當日均能完成，急會診10 分鐘內(nèi)到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上人員承擔。嚴格執(zhí)行值班、交班制度，嚴格一二線班坐班制度。本月無住院時間超過30天的患者。（3）安全管理:本月院內(nèi)感染1例，無漏報，無疫情，無藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯事件發(fā)生，無壓瘡及跌倒事件。病人滿意度高，無投訴。（4）臨床路徑：臨床路徑入組6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退出，完成率為100%。 （5）單病種管理：單病

9、種上報工作較6月份有改進，大部分醫(yī)生能做到及時上報，并基本上已把26月份漏報單病種病例上報。但仍有個別醫(yī)生因醫(yī)療工作忙或忘記，未及時上報，目前單病種上報工作已分配到個人，由管床醫(yī)師對所管急性st段抬高心肌梗死、心力衰竭（心功能iii-iv級）患者進行上報，要求出院10天內(nèi)必須上報。（6）重點病種：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓病。(7)重點手術(shù)管理：7月冠脈內(nèi)支架置入術(shù)1例，術(shù)后病情穩(wěn)定。（8）合理用藥：7月無使用激素治療的患者。二、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報7月份本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動情況（一）隨訪工作：a組出院總?cè)藬?shù)b組出院總?cè)藬?shù)a組隨訪人數(shù)b組隨訪人數(shù)a組隨訪率b組隨訪率a組

10、有效隨訪率b組有效隨訪率7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%趙曉輝主治醫(yī)師：經(jīng)過院、科兩級的督導(dǎo)及培訓(xùn)，全科各級醫(yī)師對出院患者的隨訪有了更加深刻的認識，從7月份病人的總隨訪率及有效隨訪率都有了巨大的提高，目前科室內(nèi)總隨訪率達70.3%較6月份13.6%有了根本性的提高，通過隨訪加深了與患者及家屬的聯(lián)系，能夠及時掌握患者的病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與社區(qū)醫(yī)療一起，做到了對患者的持續(xù)醫(yī)療作用，使患者得到更好的治療，同時也增加了門診的患者就診率，提高了科室的社會效益。盡管患者隨訪有了明顯的改善，但隨訪工作需有一定的問題，首先隨訪率與目標值仍有差距，仍有提高范圍，需要各級醫(yī)師

11、繼續(xù)努力，提高認識，相互監(jiān)督，首先做好出院患者的隨訪登記工作，盡量爭取對出院所有的患者都能做到隨訪。其次，從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看兩組患者的有效隨訪需進一步提高，一些患者不能有效隨訪的原因主要有兩個1.隨訪電話無人接聽2.登記時病人電話錯誤，再次，隨訪時預(yù)約診療時間大部分患者未門診隨診。最后個別患者隨訪時間未再2周內(nèi)完成。 （二）介入治療工作董炳慶副主任醫(yī)師：我將7月份介入治療的相關(guān)情況匯報一下：介入手術(shù)7月份1例，住院14天，費用5.87萬，不足是介入治療的人數(shù)較少，第二季度冠脈介入手術(shù)總數(shù)35例，共植入16個支架，平均住院日10.2天，平均住院費用5萬，平均支架數(shù)1.44，7月份平均住院日、平均費用較

12、第二季升高。原因：1.我院地理位置不利，影響病人就診。 2.我院職工醫(yī)保的病人較少。 3.我們出院病人隨診工作欠佳， 門診預(yù)約較少。 4. 7月住院人數(shù)較少，介入人數(shù)也隨之減少，導(dǎo)致分母較少。（三）抗菌藥物專項整治工作 張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下抗菌藥物的情況：這是醫(yī)院反饋的今年7月份抗菌藥物使用情況、微生物送檢率的匯總情況，較其他科室有不足，較我們以前也有進步?？剖颐Q出院人數(shù)使用抗菌藥物人數(shù)抗菌藥物使用率（%）目標使用率（%）實際使用強度(ddds)目標使用強度（ddds）微生物送檢率全院2588112843.596036.7440817心內(nèi)一科841922.622022.071516心

13、內(nèi)二科一組47714.892015.48158心內(nèi)二科二組3226.25208.56158我們科室自行統(tǒng)計07月份抗生素：1.科室記錄16人使用抗生素，漏登記3例2.使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染2例，皮膚軟組織1例。聯(lián)合使用抗生素5人。使用抗生素頭孢曲松9例、頭孢哌酮舒巴坦7例、左氧氟沙星3例、環(huán)丙沙星1例、奧硝唑1例、克林霉素1例、青霉素1例。3.標本培養(yǎng)陽性率低，大部分為正常菌群。改進之處：1.抗生素使用指征進一步嚴格，使用率下降2.聯(lián)合用藥數(shù)下降3.標本送檢率提高4.標本陽性率提高存在問題：1.抗生素使用率及使用強度較醫(yī)院目標及兄弟科室仍有一定差距。2.標本送檢陽性率仍

14、偏低，說明標本留取方法仍有不足。 原因分析：1.本月病重病人較上月增多，病人營養(yǎng)狀況差，長期臥床，導(dǎo)致肺內(nèi)感染控制難度大。2.發(fā)生一例院內(nèi)感染，已上報，對亞胺培南敏感，且血培養(yǎng)陽性，使用特殊使用級抗生素。3.夏繼安院外膽系感染入院，增加我科抗生素使用率。4.院外應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致細菌培養(yǎng)陽性率低。5.8月份病人總數(shù)較少，導(dǎo)致ddds增高。（四）病歷質(zhì)量管理劉艷副主任醫(yī)師：我總結(jié)一下7月的病歷質(zhì)量：1.存在問題缺陷內(nèi)容未簽字病程缺陷乙級病歷首程不規(guī)范首頁填寫告知書缺陷出院記錄無或不具體化驗黏貼單不規(guī)范次數(shù)11321518721扣分153.5圖表分析：2013年7月科室出院病歷缺陷主要有8方面內(nèi)容，

15、其中首頁填寫、排在首位，其次為首程專項檢查，再次是未簽字，其他內(nèi)容有病程內(nèi)容不豐富、評估表缺項、入院錄不規(guī)范、出院記錄不具體、告知內(nèi)容不全、化驗黏貼單不規(guī)范，病歷內(nèi)容缺項等。7月出院人數(shù)84人，未簽字扣分比率13.09%，未簽字較6月減少，但首頁填寫錯誤較前有增加。2、根因分析：上級醫(yī)師對下級醫(yī)師診療計劃缺乏質(zhì)管首程診療計劃不規(guī)范質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師未足夠重視斷未及時簽名對出院病歷監(jiān)管不力打印不及時、漏打上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫缺乏質(zhì)管首程缺陷大量復(fù)制入院錄病歷書寫培訓(xùn)不夠首程病史提煉問題：過繁或過簡由上述資料及魚骨圖分析，引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠、病歷書寫培訓(xùn)不足。

16、質(zhì)控醫(yī)師首頁診斷不全或不準確未及時簽名對出院病歷監(jiān)管不力重要輔助檢查未及時補充診斷打印不及時、漏打上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫缺乏質(zhì)管首頁缺陷首頁填寫培訓(xùn)不夠醫(yī)師重視不足增加新規(guī)定：重要輔助檢查需寫入手術(shù)操作首頁其他問題：手術(shù)操作填寫漏項等由以上資料及魚骨圖分析，引起首頁質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。三、討論分析（一）出院隨訪工作：趙曉輝：出院隨訪工作進一步改進措施：1.加強培訓(xùn)，提高認識，相互監(jiān)督，查漏補缺，落實的個人，有主管醫(yī)師做好出院患者隨訪登記第一步。 2.隨訪時無人接聽，可

17、擇日再次隨訪，住院期間向患者進行出院隨訪告知，提高患者的依從性，出院期間確認電話的準確性 3.主管醫(yī)師負責制，住院期間向患者告知隨訪的重要性及必要性，必要時與結(jié)合經(jīng)濟獎懲。 （二）抗菌藥物專項整治：葛斌主任：我們突出的問題是，我們的數(shù)據(jù)較醫(yī)院給科室的要求仍有較大差距，7月較以前我科有改善趨勢。分析原因及改進措施：1.7月份是我們科室病人較少的時間，我們要通過各種途徑增加收治病人的數(shù)量，包括增加出院病人隨訪率等方面。2.合理使用抗菌藥物，把握好適應(yīng)癥，選擇合適時機停用更為重要，過早停用可能使感染擴大，延長使用時間又會增加抗菌藥物使用強度，所以我們一定要把握好停用指征。3.選擇ddd低的抗菌藥物，

18、以進一步減少其使用強度。4.標本陽性率過低原因與標本采集不合格、已經(jīng)使用抗菌藥物、醫(yī)師重視程度不夠等有關(guān)，而標本陽性率過低對于指導(dǎo)抗菌藥物使用非常不利，我們要正確指導(dǎo)患者留取標本，爭取在抗菌藥物使用前留取標本。（三）有關(guān)介入工作：靳鳳琳副主任：支架數(shù)的控制，首先我們要按指南的要求做，我們病人數(shù)量較少，如何選擇病人，我們要更加嚴格掌握適應(yīng)癥，增加造影的數(shù)量，對于多支病變建議冠脈搭橋術(shù)。葛斌主任：第二季度我科支架數(shù)量控制較好，要繼續(xù)保持，對于收治病人較少，原因是多方面的。下一步改進措施：1.我們要進一步通過各種途徑包括規(guī)范出院病人隨診及門診患者預(yù)約工作，以增加門診病人量，盡量增加收住院率。2.繼續(xù)

19、控制支架數(shù)量，支架數(shù)超過2個時，請心外科會診。 （四）有關(guān)病歷質(zhì)量：劉艷副主任醫(yī)師：首程的整改措施：1.進一步培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，尤其是首次病程的書寫，注意病史精煉，查體突出陽性體征及與主要診斷相關(guān)查體，完善具體檢查項目。并進行考核，切實注意提高病歷書寫能力。2.嚴格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴把質(zhì)量關(guān)。3.病程記錄當天記錄，當天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟處罰，以減少簽字不及時發(fā)生，更為及時辦理出院，減少病歷歸檔延遲。4.注意下級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。葛斌主任：有關(guān)首頁整改措施：1.進一步培訓(xùn)首頁填寫規(guī)范，注意重要檢查的結(jié)果及時補充診斷。

20、并進行考核，切實注意提高各種文書書寫規(guī)范。2.嚴格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄、首頁填寫要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴把質(zhì)量關(guān)。3.首頁于出院當天及時完成并按時打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生。4.各組員之間相互監(jiān)督、提醒，盡量減少發(fā)生錯誤。質(zhì)控員簽名： 2013 年 08 月 31 日組長（科主任）簽名： 2013 年 08 月 31 日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動記錄檢查日期2013-08-15檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容三級醫(yī)師查房制度落實情況，危急值報告制度落實情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作發(fā)現(xiàn)

21、的問題三級醫(yī)師查房落實欠佳，抽查10份病歷，大部分病歷均未體現(xiàn)上級醫(yī)師對下級醫(yī)師修改質(zhì)控；危急值報告制度存在問題：金士祥，住院號296618，主管醫(yī)師：靳鳳琳2013年8月8日 13:10 危急值處理記錄中未記錄接到危急值電話時間。李淑英，住院號296583，主管醫(yī)師：劉艷2013年8月16日 09:57 危急值有登記，病程記錄不及時。原因分析改進措施1三級醫(yī)師查房均可按要求查房，但病程記錄未體現(xiàn)原因：（1）上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷質(zhì)控不及時。（2）對電子病歷的操作掌握欠佳，不會使用上級醫(yī)師對下級醫(yī)師質(zhì)控的操作。2.危急值報告記錄不全，原因：（1）危急值培訓(xùn)不到位，醫(yī)師對危急值記錄要求欠清楚

22、。（2）醫(yī)院對危急值記錄的要求更加具體，要求醫(yī)師的記錄相應(yīng)改變。改進措施：1.近期再次進行核心制度、病歷書寫的培訓(xùn)。2.嚴把病歷質(zhì)量關(guān)，切實落實核心制度在病歷中的體現(xiàn)。3.進一步強調(diào)危急值記錄的要求，加強督導(dǎo)。4.嚴格執(zhí)行電子病歷系統(tǒng)中上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷的修改，并督促其改正。改進措施初步效果評價8月28日 抽查10分病歷危急值記錄均符合要求質(zhì)控員簽名： 2103 年8月 28日 組長（科主任）簽名： 2103年8月28日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第1次）檢查日期2013-08-15檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2

23、010年版）病歷質(zhì)量評價標準和泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對運行病歷、出院病歷實施質(zhì)控與評價。病歷質(zhì)量存在問題（包括患者住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）質(zhì)控評價要求： 1、對出院病歷質(zhì)控時，按泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對病歷進行評分，甲級病歷91分，乙級病歷7690分，丙級病歷75分。 2、對運行病歷質(zhì)控時只記錄問題，不評分。存在問題及分析（包括出院病歷評分及等級匯總）：劉岱英，295695，主管醫(yī)師：趙曉輝首頁質(zhì)控護士未簽字宿樹菊，295963，主管醫(yī)師：劉鵬宿樹莉，295965，主管醫(yī)師：張斌李強，296898，主管醫(yī)師：張斌周松立，296224，主管醫(yī)師：張

24、斌以上4份病歷問題是：首程均無上級醫(yī)師簽字原因分析改進措施原因：1. 引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。2.引起首頁質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。措施：1.嚴格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴把質(zhì)量關(guān)。2.病程記錄當天記錄，當天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生，更及時辦理出院，減少病歷歸檔延遲。3.注意下級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。改進措施初步效果評價 8月份下半

25、月出院病歷32份，僅2份有首頁存在問題1份首程無上級醫(yī)師簽字質(zhì)控員簽名： 2013年8月31日 組長（科主任）簽名： 2013年8月31日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動記錄檢查日期2013-08-28檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容臨床輸血，死亡病例討論落實情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作發(fā)現(xiàn)的問題本月輸血病例有1人，張召才，297296，主管醫(yī)師：趙曉輝執(zhí)行輸血醫(yī)囑者缺1名復(fù)核簽名，其余的均執(zhí)行良好：如輸血醫(yī)囑、時間、血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)師簽名正確及時，執(zhí)行時間正確。 本月死亡病例1人，王書杰，283762，主管醫(yī)師：劉艷死亡病例討論1周內(nèi)完

26、成，各項要求基本達到要求。原因分析改進措施輸血管理的缺陷原因：（1）輸血質(zhì)控員對輸血患者的監(jiān)督不足。（2）輸血過程中部分環(huán)節(jié)不夠熟練：如血庫登陸系統(tǒng)中申請輸血的流程掌握欠佳，導(dǎo)致醫(yī)護配合欠佳。改進措施：1.繼續(xù)培訓(xùn)輸血相關(guān)知識。科室制定更為具體的輸血流程，以方便查閱。2.輸血質(zhì)控員加強督導(dǎo)。改進措施初步效果評價輸血病歷1份，無明顯缺陷。質(zhì)控員簽名： 2013年 09月04 日 組長（科主任）簽名： 2013年 09月04 日8月份 科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第2次）檢查日期2013-08-28檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2

27、010年版）病歷質(zhì)量評價標準和泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對運行病歷、出院病歷實施質(zhì)控與評價。病歷質(zhì)量存在問題（包括患者住院號、存在問題、相關(guān)責任人等）質(zhì)控評價要求： 1、對出院病歷質(zhì)控時，按泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對病歷進行評分，甲級病歷91分，乙級病歷7690分，丙級病歷75分。 2、對運行病歷質(zhì)控時只記錄問題，不評分。存在問題及分析（包括出院病歷評分及等級匯總）：抽查10份病歷均為甲級病歷。王文勇，297641，主管醫(yī)師：趙曉輝1.主訴中缺標點符號；2.一般情況缺體重情況描述；3.上級醫(yī)師首次查房記錄無鑒別診斷內(nèi)容；4.病程中未描述心電圖st-t變化。席祝

28、翠，292193，主管醫(yī)師：靳鳳琳1.月經(jīng)婚育史缺標點符號；2.家族史父母死因未描述；3.體格檢查心臟視診與叩診的內(nèi)容不符；3.病程中抗菌藥物應(yīng)用無上級醫(yī)師查房病情評估，無使用頻度；4.會診單無申請醫(yī)師簽名。原因分析改進措施原因：1.引起病程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。2.抗菌藥物記錄不規(guī)范，與醫(yī)師重視程度不夠有關(guān)。措施：1.進一步培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，并進行考核，切實注意提高病歷書寫能力。2.嚴格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴把質(zhì)量關(guān)。3.注意下級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。4.進一步強調(diào)抗菌藥物的記錄規(guī)范，質(zhì)控員加強監(jiān)管。改進

29、措施初步效果評價 抽查病歷10份，現(xiàn)病史一般情況描述全面，體格檢查詳實，抗菌藥物病程記錄書寫規(guī)范，無越級使用抗菌藥物。質(zhì)控員簽名： 2013年 09 月 15 日 組長（科主任）簽名： 2013年 09 月 15 日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第三季度質(zhì)量分析會會議記錄時間：2013 年 10 月 02 日 地點：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人（簽名）： 參加人員（簽名）：會議記錄人（簽名）：一、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報本年度第三季度本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動情況葛斌主任：本次會議我們將就以下五個議題進行分析討論：出院病人隨訪工作 、抗菌藥物專項整治、介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析、病歷質(zhì)量分析、單病種管理

30、。（一）出院病人隨訪工作趙曉輝：我首先總結(jié)以下2013年第三季度出院隨訪的情況：心內(nèi)一科2013年7-9月份隨訪統(tǒng)計分析 a組出院總?cè)藬?shù)b組出院總?cè)藬?shù)a組隨訪人數(shù)b組隨訪人數(shù)a組隨訪率b組隨訪率a組有效隨訪率b組有效隨訪率a組 門診預(yù)約b組 門診預(yù)約7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%008月442640（35）26（26）90.9%100%77.8%100%009月573355（51）32（31）96.5%97.0%89.5%93.9%03總結(jié)：總結(jié)：我科第三季度a組隨訪率逐漸升高，b組較7月份也呈升高趨勢，9月份較8月份有所下降，但兩組的隨訪率均在95%

31、以上，成績較為突出。9月份隨訪率96.7%，a組的隨訪率96.5%，其中b組已經(jīng)達到97.0%,a組較8月份有明顯改善改善，a組仍有漏登情況，b組只有1例病人因轉(zhuǎn)呼吸科未隨訪，其中a組隨訪病例有4例未實現(xiàn)有效隨訪，其中電話有誤1例，3例多次電話未打通，b組只有1例因電話有誤未有效隨訪，從7月份經(jīng)科室有效培訓(xùn)，全科醫(yī)師認識到隨訪工作的重要性，必要性，我科隨訪工作明顯逐月提高，到9月份全科隨訪率已達96.7%，目前我科隨訪工作得到每一位醫(yī)師的重視，全科積極參與，基本能做的對所分管患者定時隨訪。目前隨訪工作存在的問題：1.隨訪時間普遍偏晚，一般多在出院后2周左右，有些晚于醫(yī)院回訪時間，影響我科隨訪率

32、的調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)院統(tǒng)計我科隨訪率偏低。2.出院患者門診預(yù)約率較低，a組患者未有出院時門診預(yù)約，b組患者也只有3個。(二)抗菌藥物專項整治張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下第三季度抗菌藥物的使用情況：1.檢查結(jié)果出院人數(shù)使用抗菌藥物人數(shù)抗菌藥物使用率（%）目標使用率（%）實際使用強度(ddds)目標使用強度（ddds）微生物送檢例數(shù)2013.7841922.622022.0715162013.8671116.422013.8815132013.98877.95203.2915102數(shù)據(jù)分析：通過檢查發(fā)現(xiàn)本季度在出院人數(shù)大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明顯下降，抗生素使用率及使用強度均達到醫(yī)院要求水平

33、，呈現(xiàn)出明顯的持續(xù)改進，無跨級別抗生素使用情況發(fā)生，本季度共應(yīng)用特殊使用級抗生素1例，程序符合醫(yī)院要求，取得了良好的效果。3原因分析：1) 抗生素使用指證掌握進一步嚴格。2) 科室抗生素管理有效。3) 上級部門督導(dǎo)有力4) 醫(yī)師協(xié)作加強，能夠互相提醒，控制療程。5) 醫(yī)護人員工作責任心加強。管理因素 個人因素 意識提高 責任心增強 規(guī)章制度落實增強 相關(guān)培訓(xùn)完善 實際使用強度下降 互相提醒 上級醫(yī)師督導(dǎo) 醫(yī)師因素 （三）介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析董炳慶副主任醫(yī)師：我將今年第三季度介入治療的相關(guān)情況匯報一下：a. 相關(guān)數(shù)據(jù)：心內(nèi)一科第三季度冠脈介入診療質(zhì)量與安全總結(jié)分析橈動脈途徑股動脈途徑造影支架介入支架

34、數(shù)平均支架數(shù)并發(fā)癥2013.710112202013.8426561.212013.90000000合計527681.331 b. 數(shù)據(jù)分析第三季度數(shù)據(jù)顯示經(jīng)橈動脈途徑病例數(shù)逐漸增加，股動脈途徑逐漸減少；人均支架數(shù)逐漸減少，已達到省衛(wèi)生廳標準；出現(xiàn)一例明顯并發(fā)癥。c. 介入病人較少原因分析1. 冠脈介入治療指征掌握不嚴格、術(shù)前手術(shù)風險評估不充分導(dǎo)致8月份患者出現(xiàn)的介入相關(guān)并發(fā)癥，從而影響了介入工作。2.病人來源限制，我院新農(nóng)合的病人較多，經(jīng)濟條件較差，部分影響了介入手術(shù)的開展。3. 8月我院整體搬遷、裝修，介入中心的手術(shù)相關(guān)設(shè)備不能使用，更為直接影響了手術(shù)，以至于9月份我科無手術(shù)。（四）病歷質(zhì)

35、量劉艷副主任醫(yī)師：我總結(jié)一下三季度病歷質(zhì)量相關(guān)情況：經(jīng)過心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全小組的質(zhì)控活動，我科第二季度的病歷質(zhì)量已有較大改善，形式上存在的問題已較少，科室質(zhì)控的指標以更為細化?？偨Y(jié)仍存在的問題有一下幾個方面：a. 結(jié)果分析病歷缺陷總結(jié)：月份病程缺陷入院記錄缺陷未簽字首程缺陷首頁缺陷輔助檢查缺陷7月32101518 8月462339月20222276圖表分析：2013年第三季度科室出院病歷缺陷主要有入院記錄欠規(guī)范、病程缺陷比較明顯，尤其是9月份更為突出，其次為首頁填寫不規(guī)范、輔助檢查缺陷，與醫(yī)院及科室對病歷質(zhì)控更為細化、發(fā)現(xiàn)的問題更多有關(guān)。二、根因分析現(xiàn)病史缺項體格檢查不規(guī)范上級醫(yī)師對下級醫(yī)

36、師病歷書寫缺乏質(zhì)管引用既往入院錄模板病歷規(guī)范認識不足上級醫(yī)師帶教不夠查體欠規(guī)范專業(yè)知識學(xué)習(xí)不足醫(yī)療文書培訓(xùn)不夠出入院記錄缺陷醫(yī)師重視不足質(zhì)控員質(zhì)控不嚴對既往史、家族史內(nèi)容掌握不全傳閱過程中丟失既往史、家族史缺項缺出院記錄由以上資料及魚骨圖分析，引起出入院記錄缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。質(zhì)控醫(yī)師未及時簽名對運行病歷監(jiān)管不力上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫缺乏質(zhì)管打印不及時、漏打病程缺陷醫(yī)師重視不足重要醫(yī)囑改動未分析重要輔助檢查未分析重復(fù)引用上級醫(yī)師病情分析不夠病程標題與病程中醫(yī)師不一致由以上資料及魚骨圖分析，引起

37、首頁質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)。五單病種管理劉鵬副主任醫(yī)師：下面我總結(jié)第三季度的單病種情況:由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭的病歷較前有下降，考慮與第二季度心內(nèi)科病人總數(shù)呈下降趨勢有關(guān)。由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者平均住院費用、平均住院日、藥占比均較第二季度下降，提示改進有效。臨床路徑環(huán)節(jié)質(zhì)控方面：由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分質(zhì)控指標落實較前有改善，部分指標尚需改善。根因分析：1.醫(yī)師對單病種的質(zhì)控重視程度不夠。2.各部門間協(xié)調(diào)不足，檢查不能及時完成，影響了單病種的質(zhì)控環(huán)節(jié)，導(dǎo)

38、致部分指標未完成。二、討論分析 （一）出院隨訪工作 趙曉輝主治醫(yī)師：出院隨訪工作進一步整改措施1.向全科通報隨訪情況，存在缺陷的組及個人，加強認識，提高重視程度。2.患者入院后即登記隨訪登記本，出院時向患者告知7-10天內(nèi)會電話回訪，再次確認電話的準確性。3.出院后隨訪電話不能接通的，可擇期再次撥打電話。4.加強認識，提高患者出院時的門診預(yù)約率。 5.與醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)溝通，必要時可免預(yù)約門診患者的掛號費等優(yōu)惠政策，提高患者的依從性。葛斌副主任醫(yī)師：目前我科隨訪工作有了明顯改善，在保持目前高隨訪率情況下進一步的工作：1.需要重視我科重點病種的隨訪，如手術(shù)患者的隨訪，心梗、心衰、高血壓、冠心病等常見病多發(fā)病的有效隨訪。2. 入院時即登記患者或家屬的電話號碼，對于未能接通電話的患者，我們至少要聯(lián)系兩次，以提高加隨診效果。3.隨訪時間提前至出院后7-10天，提高醫(yī)院隨訪率調(diào)查。4.提高出院患者門診預(yù)約率，此項工作我科前期開展不夠，隨著微機系統(tǒng)的完善，院科兩級領(lǐng)導(dǎo)的強調(diào)，我科以后會逐漸進行預(yù)約工作的開展，對于合適的患者出院時即動員患者行門診預(yù)約，向患者