缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防

1、. 缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防 多重危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)干預(yù)多重危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)干預(yù) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)科神經(jīng)科 李焰生李焰生 . 腦血管疾病的危害腦血管疾病的危害 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高 Framingham研究中研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)年復(fù)發(fā)危險(xiǎn),男性是男性是42%， 女性是女性是24% Rochester研究中研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)是年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)是29% 卒中后第卒中后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年，之后每年5% 卒中后第卒中后第1月最危險(xiǎn)，占月最危險(xiǎn)，占5年危險(xiǎn)的年危險(xiǎn)的30% DWI-MRI發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中例急性梗

2、死中34%有新發(fā)灶有新發(fā)灶 TIA后后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為10%，其中半數(shù)，其中半數(shù) 發(fā)生在發(fā)生在2天內(nèi)天內(nèi);TIA后第后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為12%,5年年 為為30% . 腦血管疾病的危害腦血管疾病的危害 復(fù)發(fā)與類型有關(guān)復(fù)發(fā)與類型有關(guān) 動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心 源性源性/不明原因者居中不明原因者居中 復(fù)發(fā)卒中危害大復(fù)發(fā)卒中危害大 病死率是首發(fā)的病死率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的病死天內(nèi)的病死 率達(dá)率達(dá)20-30% 50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾 復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死

3、亡增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死亡增加、住院時(shí)間延長(zhǎng) 和癡呆增加和癡呆增加 增加心臟病、血管性死亡和周圍血管?。ㄔ黾有呐K病、血管性死亡和周圍血管?。≒AD） . WHO-MONICA顯示顯示:中國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)率中國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)率最高最高 (%) 27%27% 我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究. 中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志, 2003, 24: 236-239. . 圖1 中國(guó)與加拿大卒中高危因素的比較 高危因素 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙 構(gòu)成比（%） 70.060.050.040.030.02

4、0.010.00.0 地區(qū) 中國(guó) 加拿大 21.0 20.0 29.0 22.0 13.0 56.0 13.0 16.9 41.5 17.9 16.3 58.5 8.8 1. 1. 研究背景研究背景 中國(guó)城市急診卒中登記研究與中國(guó)城市急診卒中登記研究與 加拿大卒中登記的比較加拿大卒中登記的比較 . 有過(guò)卒中史患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有過(guò)卒中史患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 明顯高于僅有危險(xiǎn)因素的患者明顯高于僅有危險(xiǎn)因素的患者 僅有多重危險(xiǎn)因素僅有多重危險(xiǎn)因素卒中史患者卒中史患者 心血管死亡 心血管死亡/卒 中/心梗 心血管死亡/卒中/ 心梗+住院率 心血管死亡 心血管死亡/卒 中/心梗 心血管死亡/卒中/ 心梗+住院率

5、 隨訪隨訪1 1年和年和3 3年的心血管死亡，非致死性心梗年的心血管死亡，非致死性心梗/ /卒中和住院率的累計(jì)事件發(fā)生率卒中和住院率的累計(jì)事件發(fā)生率 REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German . 重度重度 RR 4 中度中度 RR 2-4 輕度或有爭(zhēng)議的輕度或有爭(zhēng)議的 RR 2 年齡年齡 高血壓高血壓 酗酒酗酒 吸煙吸煙 心臟病變心臟病變 糖尿病糖尿病 LDL-CLDL-C 口服避孕藥口服避孕藥 感染、感染、CRPCRP 男性性別男性性別 家族史家族史 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 同型半胱氨酸同型半胱氨酸 纖維蛋白原、纖維蛋

6、白原、FVIIFVII HRTHRT 偏頭痛偏頭痛 肥胖肥胖 缺乏身體活動(dòng)缺乏身體活動(dòng) 卒中的危險(xiǎn)因素卒中的危險(xiǎn)因素 . 中國(guó)腦血管病患者和多血管床病變患者中國(guó)腦血管病患者和多血管床病變患者 比率高于全球水平比率高于全球水平 全球全球中國(guó)中國(guó) 單血管床病變單血管床病變65.979.52 CAD44.639.69 CVD16.639.69 PAD4.70.14 多血管床病變多血管床病變15.918.5 CAD+CVD8.415.25 CAD+PAD4.70.14 CVD+PAD1.21.13 CAD+CVD+PAD1.61.98 僅危險(xiǎn)因素僅危險(xiǎn)因素18.31.98 高潤(rùn)霖，呂傳真代表中REAC

7、H研究中國(guó)參加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期 入組患者病變部位的比例比較入組患者病變部位的比例比較 已發(fā)生過(guò)一次事件的患者，在其他血管床上已發(fā)生過(guò)一次事件的患者，在其他血管床上 面臨動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的高風(fēng)險(xiǎn)面臨動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的高風(fēng)險(xiǎn) 冠心病冠心病 : 24.8% (22.0% 2個(gè)血管床個(gè)血管床; 2.8% 3 個(gè)血管床個(gè)血管床) 腦血管病腦血管病 : 40.2% (34.3% 2個(gè)血管床個(gè)血管床; 5.9% 3 個(gè)血管床個(gè)血管床) 外周動(dòng)脈病外周動(dòng)脈病: 61.5% (48.0% 2個(gè)血管床個(gè)血管床; 13.5% 3 個(gè)血管床個(gè)血管床) Cerebrova

8、sc Dis 2008;25:366374 . 1435例腦卒中患者的血管性危險(xiǎn)因素 卒中卒中高血脂高血脂 常查BP . 腦卒中患者常常有多重危險(xiǎn)因素 0+1RF 10% 2RF 30% 3RF 30% 4RF 20% 5+RF 10% . 缺血性卒中患者缺血性卒中患者2 2種危險(xiǎn)因素組合種危險(xiǎn)因素組合( (5%)5%) 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖代謝異常 4=缺乏鍛煉 5=吸煙 28.5% 13.2% 有血脂異常占有血脂異常占42% 高血壓+ 血脂異常 吸煙+ 血脂異常 . 缺血性卒中患者缺血性卒中患者3種危險(xiǎn)因素組合種危險(xiǎn)因素組合(5%) 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖代謝異常 4

9、=缺乏鍛煉 5=吸煙 6=卒中史 有血脂異常占64% 高血壓+血脂異常+吸煙 高血壓+血脂異常+血糖 高血壓+血脂異常+缺乏鍛煉 . 缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病 的二級(jí)預(yù)防基本認(rèn)識(shí)的二級(jí)預(yù)防基本認(rèn)識(shí) 卒中是可以預(yù)防的卒中是可以預(yù)防的(下降下降80%) 二級(jí)預(yù)防可減少卒中二級(jí)預(yù)防可減少卒中(下降下降50%) 危險(xiǎn)因素越多則受益越多危險(xiǎn)因素越多則受益越多 預(yù)防是預(yù)防是cost-effective 卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù) AntihypertensivesStatinsAntiplatelet . ASA 卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容 控制血壓控制血壓 處理糖

10、尿病處理糖尿病 血脂處理血脂處理 戒煙戒煙 飲酒調(diào)整飲酒調(diào)整 體重減少體重減少/活動(dòng)活動(dòng) 頸動(dòng)脈干預(yù)頸動(dòng)脈干預(yù) 抗血小板抗血小板 / 抗凝抗凝 他汀他汀 其他其他 . 預(yù)防干預(yù)所降低的相對(duì)危險(xiǎn)下降預(yù)防干預(yù)所降低的相對(duì)危險(xiǎn)下降 -28 -43 -27 -15 -33 -67 -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 降壓降壓 癥狀性頸動(dòng)癥狀性頸動(dòng) 脈內(nèi)膜剝離脈內(nèi)膜剝離他汀他汀 抗栓抗栓 相對(duì)危險(xiǎn)下降相對(duì)危險(xiǎn)下降 Hankey, Lancet 1999;354:1457-63. 戒煙戒煙抗凝抗凝 . 僅僅知曉是完全不夠的僅僅知曉是完全不夠的! ! NCE

11、P, National Cholesterol Education Program. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. 95% 38% 0 20 40 60 80 100 醫(yī)師知曉醫(yī)師知曉 NCEP 指南指南 患者治療達(dá)到目標(biāo)患者治療達(dá)到目標(biāo) 樣本樣本 (%) . 二級(jí)預(yù)防的差距二級(jí)預(yù)防的差距-PREMISE-PREMISE WHOWHO組織的組織的1010個(gè)低個(gè)低- -中等收入國(guó)家對(duì)中等收入國(guó)家對(duì)CHDCHD和和 CVDCVD二級(jí)預(yù)防的觀察二級(jí)預(yù)防的觀察 10,00010,000例中例中: : 52.5%52.5%每日

12、活動(dòng)少于每日活動(dòng)少于3030分鐘分鐘,35%,35%非推薦飲非推薦飲 食食,12.5%,12.5%吸煙吸煙, 47%, 47%有有2 2個(gè)以上個(gè)以上VRFVRF 14801480例例CVDCVD中中,70%,70%服服ASA, 22.8%ASA, 22.8%用用阻斷阻斷 劑劑,37.8%,37.8%用用ACEI, 14%ACEI, 14%用他汀用他汀 . 缺血性腦血管疾病預(yù)防體系缺血性腦血管疾病預(yù)防體系 二級(jí)預(yù)防存在的問(wèn)題二級(jí)預(yù)防存在的問(wèn)題 50%50%推薦抗凝推薦抗凝, 30%, 30%推薦內(nèi)膜剝離手術(shù)推薦內(nèi)膜剝離手術(shù) 美國(guó)美國(guó)5382953829例卒中者隨訪例卒中者隨訪4 4年，年，67%

13、67%沒(méi)有用抗血沒(méi)有用抗血 小板或抗凝藥小板或抗凝藥 意大利研究意大利研究27552755例卒中和例卒中和25552555例例TIATIA者，者， 32.6%32.6%沒(méi)有血壓記錄，余下中沒(méi)有血壓記錄，余下中58%58%的高血壓沒(méi)有的高血壓沒(méi)有 有效控制，僅有效控制，僅72%72%使用使用ASAASA。 . 缺血性腦血管疾病預(yù)防體系缺血性腦血管疾病預(yù)防體系 二級(jí)預(yù)防存在的問(wèn)題二級(jí)預(yù)防存在的問(wèn)題 意大利意大利53725372例醫(yī)保人群中的例醫(yī)保人群中的648648例卒中患例卒中患 者，者，70%70%未用抗血小板藥物，單獨(dú)生活、未用抗血小板藥物，單獨(dú)生活、 認(rèn)知損害、經(jīng)濟(jì)差是不用藥的原因，有認(rèn)知

14、損害、經(jīng)濟(jì)差是不用藥的原因，有 心臟病或心臟病或PADPAD者容易用者容易用 另一調(diào)查見(jiàn)有另一調(diào)查見(jiàn)有AFAF的卒中者中，的卒中者中，72%72%的經(jīng)心的經(jīng)心 臟科治療和臟科治療和46%46%的經(jīng)非心臟科治療的患者的經(jīng)非心臟科治療的患者 接受華法林治療接受華法林治療 . 危險(xiǎn)因素的控制危險(xiǎn)因素的控制達(dá)標(biāo)指標(biāo)達(dá)標(biāo)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率% 抗栓治療抗栓治療TIA/卒中病人出院時(shí)帶抗栓藥物卒中病人出院時(shí)帶抗栓藥物53-80 卒中單元卒中單元建立卒中單元的醫(yī)院比例建立卒中單元的醫(yī)院比例18 高血壓高血壓接受治療接受治療 如果治療，按照國(guó)家指南如果治療，按照國(guó)家指南 86 27-44 高脂血癥高脂血癥接受治療

15、接受治療 如果治療，按照國(guó)家指南如果治療，按照國(guó)家指南 42 無(wú)資料無(wú)資料 心房纖顫心房纖顫接受合適的抗栓治療接受合適的抗栓治療無(wú)資料無(wú)資料 頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)無(wú)資料無(wú)資料 吸煙吸煙給病人戒煙建議給病人戒煙建議 書(shū)面戒煙文件書(shū)面戒煙文件 戒煙的比例戒煙的比例 100 67 0 糖尿病糖尿病接受胰島素或口服降糖藥接受胰島素或口服降糖藥 盡管治療，血糖仍然升高盡管治療，血糖仍然升高 76 63-69 腦血管病預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)的達(dá)標(biāo)率腦血管病預(yù)防中循證醫(yī)學(xué)的達(dá)標(biāo)率 Holloway RG, Benesch C, Rush SR. Stroke preventi

16、on: narrowing the evidence-practice gap. Neurology 2000;54:1899-1906 . 需要建立系統(tǒng)的指南實(shí)施措施來(lái)克服障礙，從而使醫(yī)療衛(wèi)生工作者能夠有效地使用指需要建立系統(tǒng)的指南實(shí)施措施來(lái)克服障礙，從而使醫(yī)療衛(wèi)生工作者能夠有效地使用指 南。南。. 例如，當(dāng)培訓(xùn)計(jì)劃為醫(yī)師提供支持性策略（如辦公室提醒）、加強(qiáng)性策略例如，當(dāng)培訓(xùn)計(jì)劃為醫(yī)師提供支持性策略（如辦公室提醒）、加強(qiáng)性策略 （如反饋）和傾向性策略（如臨床實(shí)踐指導(dǎo)）時(shí)，就很容易看到臨床實(shí)踐質(zhì)量的提高。（如反饋）和傾向性策略（如臨床實(shí)踐指導(dǎo)）時(shí)，就很容易看到臨床實(shí)踐質(zhì)量的提高。 一項(xiàng)用于改善

17、一項(xiàng)用于改善MI后冠心病二級(jí)預(yù)防策略實(shí)施的后冠心病二級(jí)預(yù)防策略實(shí)施的AHA試驗(yàn)性計(jì)劃（試驗(yàn)性計(jì)劃（Get With the GuidelinesCAD）證實(shí)臨床治療出現(xiàn)顯著改善）證實(shí)臨床治療出現(xiàn)顯著改善。計(jì)劃使用一種內(nèi)含系統(tǒng)性措施的協(xié)。計(jì)劃使用一種內(nèi)含系統(tǒng)性措施的協(xié) 作模型（包括通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲得相關(guān)指南、預(yù)先打印好的出院?jiǎn)魏歪t(yī)師提醒）在作模型（包括通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲得相關(guān)指南、預(yù)先打印好的出院?jiǎn)魏歪t(yī)師提醒）在1年期間年期間 使戒煙咨詢服務(wù)從使戒煙咨詢服務(wù)從53%提高到提高到88%（P0.05）、出院時(shí)的血脂治療從）、出院時(shí)的血脂治療從54%提高到提高到78% （P0.05）、轉(zhuǎn)診接受心臟康復(fù)率從）、轉(zhuǎn)診接

18、受心臟康復(fù)率從33%提高到提高到73%（P0.05）。）。 NIH已經(jīng)認(rèn)識(shí)到循證臨床療法與其實(shí)際應(yīng)用率之間在社區(qū)中存在很大的差距，并且創(chuàng)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到循證臨床療法與其實(shí)際應(yīng)用率之間在社區(qū)中存在很大的差距，并且創(chuàng) 立了一種新的醫(yī)學(xué)研究路標(biāo)（立了一種新的醫(yī)學(xué)研究路標(biāo)（Roadmap for Medical Research）來(lái)對(duì)臨床研究進(jìn)行）來(lái)對(duì)臨床研究進(jìn)行 重新處理和重新處理和“消除那些阻止研究結(jié)果迅速到達(dá)公眾水平的最大障礙消除那些阻止研究結(jié)果迅速到達(dá)公眾水平的最大障礙” . 世界卒中日宣言世界卒中日宣言 2004年6月24日,溫哥華 確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐確保將現(xiàn)有的知識(shí)付諸實(shí)踐 預(yù)防是最值得去

19、做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是在發(fā)預(yù)防是最值得去做的，但是預(yù)防被極大地忽視了，尤其是在發(fā) 展中國(guó)家。展中國(guó)家。因此因此,我們需要：我們需要： 鼓勵(lì)健康的生活方式。鼓勵(lì)健康的生活方式。 使用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國(guó)家這些藥物不使用一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國(guó)家這些藥物不 能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國(guó)家這些藥物也不能合理應(yīng)用。能得到或不能提供，在發(fā)達(dá)國(guó)家這些藥物也不能合理應(yīng)用。 遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源遏制未經(jīng)證實(shí)的、高花費(fèi)的或錯(cuò)誤的做法，因?yàn)檫@些做法消耗了有限的資源 。 通過(guò)公共詞匯、核心教程、在線資料

20、、遠(yuǎn)程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來(lái)全面教育通過(guò)公共詞匯、核心教程、在線資料、遠(yuǎn)程教育和臨床觀摩學(xué)習(xí)來(lái)全面教育 健康職業(yè)者。健康職業(yè)者。 . 缺血性腦血管疾病預(yù)防體系缺血性腦血管疾病預(yù)防體系 跟著指南走跟著指南走: 高級(jí)別推薦必須達(dá)到高級(jí)別推薦必須達(dá)到, 好的實(shí)好的實(shí) 踐是超越而非不及踐是超越而非不及! 加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教: 大眾大眾,衛(wèi)生保健衛(wèi)生保健,醫(yī)師醫(yī)師 建立數(shù)據(jù)庫(kù)和登記系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)庫(kù)和登記系統(tǒng) 開(kāi)展二級(jí)預(yù)防專病門診開(kāi)展二級(jí)預(yù)防專病門診 建立卒中中心建立卒中中心,二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院,社區(qū)保健和康復(fù)治社區(qū)保健和康復(fù)治 療間的聯(lián)動(dòng)療間的聯(lián)動(dòng) . 0 20 40 60 80 100 Lipid Lower

21、ingLDL-CBP Control % Baseline 4-6 mo 10-12 mo LaBresh KA et al. Arch Intern Med. 2004;164:203-209. N=1,738 AHA 跟著指南走跟著指南走:治療順應(yīng)性觀察治療順應(yīng)性觀察 . UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 在住院期間開(kāi)始在住院期間開(kāi)始,將二級(jí)預(yù)防措施整合到卒中規(guī)范將二級(jí)預(yù)防措施整合到卒中規(guī)范 治療中治療中,提高了抗栓提高了抗

22、栓,ACEI和他汀類藥物治療率和他汀類藥物治療率. 同同 時(shí)改善了長(zhǎng)期治療和治療順應(yīng)性時(shí)改善了長(zhǎng)期治療和治療順應(yīng)性,改善了結(jié)局改善了結(jié)局. Ovbiagele B, Saver JL, Fredieu A, et al. PROTECT: coordinated stroke treatment program to prevent recurrent thromboembolic events. Neurology 2004; 63:121722 . UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events

23、through Coordinated Treatment . UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的治療順應(yīng)性天的治療順應(yīng)性 . UCLA醫(yī)學(xué)中心卒中醫(yī)學(xué)中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的生活方式順應(yīng)性提高天的生活方式順應(yīng)性提高 . 課題課題 臨床臨床 學(xué)術(shù)學(xué)術(shù) 腦血管病二

24、級(jí)預(yù)防研究腦血管病二級(jí)預(yù)防研究 研究策略研究策略 . 二級(jí)預(yù)防研究?jī)?nèi)容二級(jí)預(yù)防研究?jī)?nèi)容 二級(jí)預(yù)防模式二級(jí)預(yù)防模式 醫(yī)生教育醫(yī)生教育 患者教育患者教育 專病門診專病門診 卒中登記卒中登記 評(píng)估指標(biāo)評(píng)估指標(biāo) 實(shí)施管理實(shí)施管理 建立網(wǎng)站建立網(wǎng)站 醫(yī)生教育醫(yī)生教育 不斷學(xué)習(xí)和更新新理論和指南不斷學(xué)習(xí)和更新新理論和指南 制定制定培訓(xùn)手冊(cè)培訓(xùn)手冊(cè) 組織學(xué)習(xí)班組織學(xué)習(xí)班 參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議 患者教育患者教育 住院期宣教住院期宣教 發(fā)放發(fā)放二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防100問(wèn)問(wèn) 網(wǎng)站網(wǎng)站 專病門診專病門診 專人、專時(shí)專人、專時(shí) 統(tǒng)一處理要求統(tǒng)一處理要求 統(tǒng)一宣教統(tǒng)一宣教 . 研究號(hào)：研究號(hào)： 患者姓名：患者

25、姓名： 記錄者：記錄者： 記錄日期：記錄日期： 課題負(fù)責(zé)：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科課題負(fù)責(zé)：上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 課題資助：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)課題資助：上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì) 健康教育健康教育100100問(wèn)問(wèn) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 編編 上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì) 資助資助 醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè)醫(yī)師培訓(xùn)手冊(cè) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 編編 上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì) 資助資助 . . . . 1435例腦卒中患者的基本情況例腦卒中患者的基本情況 82.3% 90.6%

26、 50.0% 38.6% . 醫(yī)師培訓(xùn)前、后出院用藥比較 before n=87 program after n=218 program p0.001 p0.001 p0.001 antithromboticstatinsunproved drugs 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 usage , % 79.3 93.1 19.5 59.2 47.1 27.5 . 醫(yī)師培訓(xùn)前、后專病門診隨訪用藥比較 before n=87 program after n=218 program p=0.02 p0.001 p=0.51 antithromboticstatinsunprove

27、d drugs 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 usage, % 86.2 94.0 39.1 69.7 17.2 14.2 . 醫(yī)師培訓(xùn)前后不同醫(yī)師培訓(xùn)前后不同LDL-CLDL-C水平水平 出院帶藥、隨訪用他汀類藥物使用率比較出院帶藥、隨訪用他汀類藥物使用率比較 出院 before program after program 0.0 0.00.0 p=0.006 p=0.000 =3.4 LDL-C(mmol/L) 0.0 25.0 50.0 75.0 usage, % 24.0 29.8 81.5 before program after program 0.0 p=0.

28、017 p0.05 p=0.000 =3.4 LDL-C(mmol/L) 0.0 25.0 50.0 75.0 100.0 usage, % 10.5 21.7 50.750.9 91.9 兩組出院時(shí)用他汀類藥物兩組出院時(shí)用他汀類藥物兩組隨訪期用他汀類藥物兩組隨訪期用他汀類藥物 . 隨訪期缺血性卒中患者與腦出血患者的危險(xiǎn)因素控制情況隨訪期缺血性卒中患者與腦出血患者的危險(xiǎn)因素控制情況 指標(biāo)指標(biāo)缺血性缺血性出血性出血性 隨訪脫失率隨訪脫失率%12.012.2 戒煙率戒煙率%74.685.2 戒酒率戒酒率%71.485.7 抗栓藥抗栓藥%92.2 他汀藥他汀藥%47.925.3 降壓藥降壓藥%93.

29、495.8 每周查血壓率每周查血壓率%60.666.2 降糖藥降糖藥%100100 用不規(guī)范藥用不規(guī)范藥%14.025.3 . 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2007,46:739 點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng) 當(dāng)前國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率名列前茅當(dāng)前國(guó)內(nèi)腦卒中發(fā)病率和病死率名列前茅, ,除了人口老齡化的除了人口老齡化的 增加和患者對(duì)卒中危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)外增加和患者對(duì)卒中危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)外, ,也與患者及醫(yī)師能否嚴(yán)格也與患者及醫(yī)師能否嚴(yán)格 遵循和執(zhí)行卒中二級(jí)預(yù)防指南有關(guān)遵循和執(zhí)行卒中二級(jí)預(yù)防指南有關(guān). .本篇研究從卒中二級(jí)預(yù)防的醫(yī)本篇研究從卒中二級(jí)預(yù)防的醫(yī) 師培訓(xùn)做起師培訓(xùn)做起, ,建立卒中防治的專病門診建立卒中防治

30、的專病門診, ,不僅顯著提高了?？漆t(yī)師不僅顯著提高了?？漆t(yī)師 的規(guī)范用藥的規(guī)范用藥, ,也增加了卒中患者對(duì)治療的依從性也增加了卒中患者對(duì)治療的依從性, ,這樣就有可能減這樣就有可能減 少再次卒中的發(fā)生少再次卒中的發(fā)生. .這種有卒中防治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參與的卒中患者專病這種有卒中防治經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師參與的卒中患者專病 門診治療模式和經(jīng)驗(yàn)門診治療模式和經(jīng)驗(yàn), ,對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防將起到良好的影響對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防將起到良好的影響, ,值得值得 各大醫(yī)院學(xué)習(xí)和推廣各大醫(yī)院學(xué)習(xí)和推廣, ,也應(yīng)向社區(qū)輻射也應(yīng)向社區(qū)輻射. . . 腦血管疾病二級(jí)預(yù)防療效腦血管疾病二級(jí)預(yù)防療效 11811181例缺血性卒中患者發(fā)生血管性事件

31、及死亡共例缺血性卒中患者發(fā)生血管性事件及死亡共8181例，例， 6.86%6.86% TIA3TIA3例、梗死例、梗死4141例、腦出血例、腦出血7 7例、死亡例、死亡2525例、冠心病例、冠心病5 5例例 缺血性卒中占總事件率缺血性卒中占總事件率54.3%54.3%，缺血性事件占總事件率，缺血性事件占總事件率60.5%60.5% 出血占總事件率出血占總事件率8.6%8.6% 死亡占總事件率死亡占總事件率30.9 % 30.9 % 。 254254例腦出血患者發(fā)生血管性事件及死亡共例腦出血患者發(fā)生血管性事件及死亡共1818例，例，7.09%7.09% 其中其中TIA2TIA2例、梗死例、梗死8 8例、腦出血例、腦出血4 4例、死亡例、死亡4 4例、冠心病例、冠心病0 0例例 缺血性卒中占總事件率缺血性卒中占總事件率55.5%55.5% 出血占總事件率出血占總事件率22.2%22.2% 死亡占總事件率死亡占總事件率22.2%22.2% 血管性事件在