圍手術(shù)期質(zhì)量和安全管理制度大全

1、臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)材料匯編 圍手術(shù)期患者安全管 理規(guī)定和制度匯編 醫(yī)務(wù)科 二0 一三年十月 目錄 一、圍手術(shù)期管理制度 二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 三、手術(shù)安全核查制度 四、于都縣人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范 五、手術(shù)患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度 一、圍手術(shù)期管理制度 （一）術(shù)前管理： 1、凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完 成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查，主刀醫(yī)師應(yīng)作出對(duì)原發(fā)病及并存 病的正確、完整的術(shù)前診斷，以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。 2、 手術(shù)前一天術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，進(jìn)行手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并向病人及家屬或病人授權(quán)代理 人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自

2、付費(fèi)項(xiàng) 目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽署 手術(shù)和麻醉同 意書(shū)等。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人 又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并在病歷詳細(xì)記錄。 3、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等手術(shù)（二級(jí)以上，含二 級(jí)）均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、致殘手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開(kāi)展 的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉、護(hù)理等人 員參加，制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫(xiě)在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào) 醫(yī)務(wù)科審批。 4、手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類(lèi) 探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師或科主任 擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批

3、。 5、手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況 及特殊器械準(zhǔn)備情況，所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。 6、手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤； 同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。 （二）手術(shù)當(dāng)日管理： 1、醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真履行手術(shù)核查制度，要在接診時(shí)及手術(shù) 開(kāi)始前要認(rèn)真核對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、 手術(shù)房間等。 2、當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回 護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、 可能的意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核 對(duì)的要求執(zhí)行。 3、手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé)任， 助手須按照

4、術(shù)者要求 協(xié)助手術(shù)。術(shù)中所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍地工作， 不能閑 談與病情、手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，不能使用私人通訊工具。 4、手術(shù)過(guò)程中如有意外發(fā)生或遇有疑難問(wèn)題時(shí)，主刀醫(yī)師必須 當(dāng)機(jī)立斷，控制危情，必要時(shí)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決，或邀請(qǐng)術(shù)中 緊急會(huì)診。 5、手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人， 在手術(shù)全過(guò)程中應(yīng)認(rèn) 真實(shí)施麻醉管理，做好循環(huán)、呼吸以及麻醉后復(fù)蘇等監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)麻醉 意外處理及時(shí)，不得擅自離崗。 6、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的 臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向 醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或其授權(quán)委托人同意并簽 字后實(shí)施。

5、 7、核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形 碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 &術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者家屬展示并在病案中記錄。手術(shù) 中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院 號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢查申請(qǐng)單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除 的標(biāo)本由手術(shù)室專(zhuān)人及時(shí)送病理科，專(zhuān)人取回病理報(bào)告。 9、凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操 作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。 術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 10、手術(shù)完畢時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核查制度，清點(diǎn)敷料和手術(shù)器械等。 （三）術(shù)后管理： 1、麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所

6、有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì) 全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去 向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室），并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24小 時(shí)隨訪且有記錄。 2、主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)于術(shù)后及時(shí)完成第一次術(shù)后病程記錄 和手術(shù)記錄，重危病人應(yīng)于術(shù)后立即完成，并向家屬或委托人告知手 術(shù)情況及注意事項(xiàng)。 3、病人送回病房后，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)向值班醫(yī)護(hù)人員交 班，危重病人應(yīng)在醫(yī)師交班本上重點(diǎn)交班，并與接班醫(yī)師床頭交接， 交待術(shù)后注意事項(xiàng)及主要處理措施。 4、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察、分析病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處 理，術(shù)后必須至少連續(xù)3天有查房記錄。 5、 麻醉醫(yī)生按要求做好術(shù)后隨訪工作

7、，普通病人應(yīng)在術(shù)后72 小時(shí)內(nèi)至少隨訪患者一次，并書(shū)寫(xiě)訪視記錄。 （四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理： 1、手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi) 具。 2、對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 一、為提高我院手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全，降低患者發(fā)生術(shù)后并 發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)， 依據(jù)中國(guó)醫(yī)院 協(xié)會(huì)關(guān)于發(fā)布和實(shí)施 的通知 （醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā)20097號(hào)）文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 二、凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 三、醫(yī)生、麻醉師對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、 體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、

8、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行 綜合評(píng)估，并填寫(xiě)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。 四、擇期手術(shù)患者，手術(shù)前 24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估， 做出評(píng)估后分別在 簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。并根據(jù) 評(píng)估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者 或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其 知情同意。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò) NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示，請(qǐng) 科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估， 報(bào)醫(yī)務(wù)科審 批同意后方可手術(shù)。 五、急診手術(shù)患者，手術(shù)前主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

9、表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估， 做出評(píng)估后分別在簽 名欄內(nèi)簽名。手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同就評(píng)價(jià)結(jié)果向患者或者其委托 人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果， 獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過(guò)NNIS2級(jí)時(shí)，必須同時(shí)向 科主任匯報(bào)。 六、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)內(nèi)容及流程 術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 相應(yīng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù) 醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。 評(píng)估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類(lèi)： I類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)） H類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔切口） 皿類(lèi)手術(shù)切口（清潔

10、-污染手術(shù)） W類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)） 麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)） 參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：I-W級(jí)： P1:正常的患者； P2：患者有輕微的臨床癥狀； P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀； P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命； P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者； P6：腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為 “手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過(guò)3小時(shí)完成組” 屬急診手術(shù)在“ ”打“”。 手術(shù)類(lèi)別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫(xiě) 附：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 告知患者

11、評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名 評(píng)估有疑問(wèn)或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科 于都縣人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 日期科別床號(hào)：患者姓名： 年齡：性別：住院號(hào):實(shí)施手術(shù)名稱(chēng): 1.手術(shù)切口清潔程度 2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)） 3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間 I類(lèi)手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0 P1：正常的患者；除局部病變外，無(wú)系 統(tǒng)性疾病 0 T1:手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成 0 手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口周邊無(wú)炎癥； 患者沒(méi)有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插官； 患者沒(méi)有意識(shí)障礙。 P2:患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或 中度系統(tǒng)性疾病 0 T2:完成手術(shù)，超過(guò)3小時(shí) 1 隨訪：切口愈合與感染情況 切口甲級(jí)愈合* 切口感染-淺層感染為

12、 深層感染帝 II類(lèi)手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)） 0 P3:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限， 但未喪失工作能力 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或 經(jīng)以上器官的手術(shù)； 患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管； 患者病情穩(wěn)疋； 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。 P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能 力，威脅生命安全。 1 P5:病情危重，生命難以維持的瀕死病 人。 1 III類(lèi)手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)） 1 P6:腦死亡的患者 1 開(kāi)放、新鮮且不干凈的傷口； 前次手術(shù)后感染的切口； 手術(shù)中需采取消毒措施的切口 4.手術(shù)類(lèi)別 在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“ 3”打鉤“2” 后，分值相加即可完成！ 1

13、.淺層組織手術(shù) 3 IV類(lèi)手術(shù)切口（污染手術(shù)）1 2.深部組織手術(shù) 3 嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或 有內(nèi)臟引流管。 3.器官手術(shù) d 4.腔隙手術(shù) d 急診手術(shù)麻 手術(shù)醫(yī)牛簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻 尺醉ASA分級(jí)（分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分） =分，NNIS分級(jí)：0123* 三、手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方， 分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位 等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

14、二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士分項(xiàng)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表并共同確認(rèn)。無(wú) 麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項(xiàng)麻醉 實(shí)施前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù) 部位與標(biāo)識(shí)、植入物、假體、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié) 果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)并在簽名處簽名。 （二）手術(shù)開(kāi)始前：按上

15、述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開(kāi)始前內(nèi)容：患者身份（姓 名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧 檢測(cè)建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)并在簽名處簽名（無(wú)麻醉醫(yī) 師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容）。 （三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開(kāi)手術(shù)室前內(nèi)容： 實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo) 本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫(xiě)并 在簽名處簽名。 （四）隨訪項(xiàng)目由患者主管醫(yī)師在出院前填寫(xiě)完善。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下 一步操作，

16、不得提前填寫(xiě)表格。 七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相 應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。 八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù) 改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。 九、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安 全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 十、手術(shù)安全核查表隨手術(shù)病歷帶入手術(shù)室，歸入病案中保管。 十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要嚴(yán)格按照交接查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交 接。 附: 手術(shù)安全核查流程 一 手術(shù)室護(hù)士的自行核查： 1. 術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，

17、內(nèi)容包括：查 閱病歷，核對(duì)姓名，床號(hào)，性別，年齡，病案號(hào)，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)部位，手腕或腳 腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過(guò)敏史，皮膚，檢查報(bào)告。 2 .第二次核查：手術(shù)當(dāng)天，病房護(hù)士將手術(shù)患者送至手術(shù)室，持手術(shù)患者交接 單與手術(shù)室護(hù)士交接核對(duì)，并分別在交接單上簽名確認(rèn)。核對(duì)時(shí)讓清醒患者自己說(shuō) 出姓名，對(duì)神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師 共同完成?；颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。 3 .第三次核查：巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者接入手術(shù)間后，再次核查病人交接 單所填寫(xiě)的內(nèi)容與病歷、手術(shù)間是否符合，并檢查儀器設(shè)備完好情況，洗手護(hù)士備 齊手術(shù)所需器械。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)

18、內(nèi)容及完成麻醉前的準(zhǔn)備工作。 二.手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查 1. 第一次團(tuán)隊(duì)核查：實(shí)施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù) 護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)病人標(biāo) 識(shí)、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識(shí)帶。知情同意書(shū)、皮膚完整性、過(guò)敏史等內(nèi)容，假體/植入 物/金屬無(wú)誤后方可實(shí)施麻醉。有回答能力的均由病人自己敘述。 2 .第二次團(tuán)隊(duì)核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護(hù)士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及 手術(shù)護(hù)士核查手術(shù)部位的標(biāo)記（術(shù)前由醫(yī)生做好標(biāo)記），特別注意成對(duì)器官的單側(cè) 手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個(gè)以上部位的手術(shù)。 3 .第三次團(tuán)隊(duì)核查：皮膚切開(kāi)之前（暫停） 手術(shù)開(kāi)始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)

19、師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、 術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù) 計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方案。手術(shù)護(hù)士陳述： 物品滅菌合格、應(yīng)對(duì)方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像 資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。并填寫(xiě)手術(shù)病人核查表。 4 .第四次團(tuán)隊(duì)核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù) 的名稱(chēng)、各類(lèi)管道 放置情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物， 三方確認(rèn)無(wú)誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。 5 .第五次團(tuán)隊(duì)核查：病人離開(kāi)手術(shù)間前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 記錄實(shí)施

20、手術(shù)的名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號(hào)、 皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。 于都縣人民醫(yī)院手術(shù)安全核查表 日期： 科別： 床號(hào)：患者姓名: 年齡：性別：住院號(hào)：實(shí)施手術(shù)名稱(chēng): 1患者麻醉手術(shù)前（開(kāi)始） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者身份- 手術(shù)部位- 手術(shù)方式- 知情同意- 手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 是否- 麻醉安全檢查完成 血氧監(jiān)測(cè)建立是否 患者過(guò)敏史有無(wú) 氣道障礙或呼吸功能障礙 有設(shè)備/提供支持 2. 皮膚切開(kāi)之前（暫停） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 手術(shù)體位 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 預(yù)計(jì)

21、失血量 強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn) 麻醉醫(yī)師陳述：強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn) 應(yīng)對(duì)方案 手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 3. 患者離手術(shù)室之前（結(jié)束） 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn) 記錄實(shí)施手術(shù)的名稱(chēng) 清點(diǎn)手術(shù)用物 數(shù)量正確 數(shù)量不正確（ X-ray和簽名） 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn) 患者姓名病案號(hào) 皮膚完整性檢查 是否 引流管有無(wú)- 尿管 有無(wú) 其它管路： 儀器設(shè)備需要檢修是否- 病人去向： PACU 回病房 ICU 其它：有無(wú) 無(wú)- 靜脈通道建立完成 是否- 皮膚完整性檢查 是否 計(jì)劃自體 /異體輸血 是否- 假體r植入物 /金屬 有 無(wú)- 其它：有 無(wú) 應(yīng)對(duì)方案 儀器設(shè)備完好 術(shù)前60分鐘內(nèi)給予預(yù)防性抗生素 是否- 需要相關(guān)影像資

22、料 是，否 其它：有 無(wú) 在與核對(duì)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi) “”打鉤“V” 手術(shù)醫(yī)生簽名: 麻醉師簽名： 即可完成！ 巡回護(hù)士簽名： 四、于都縣人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范 為加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理， 確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故 發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用管理辦法等，結(jié)合我院分級(jí)管理實(shí)際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，制定本 規(guī)范。 一、手術(shù)分級(jí) 本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開(kāi)放性手術(shù)、 腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療 等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。 （一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 （二）三

23、級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 （三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 （四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 根據(jù)醫(yī)師取得的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工 作的年限等，在審核其專(zhuān)業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。 （一）住院醫(yī)師 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以?xún)?nèi)（含3年），或碩士生畢業(yè) 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師 2年以?xún)?nèi)者，可實(shí)施一級(jí)手術(shù)。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī) 師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練

24、掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度 和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù)。 （二）主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以?xún)?nèi)（含3年），或?qū)I(yè)學(xué)位博士研 究生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)（含2年）者，可實(shí)施二級(jí)手術(shù)。 2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè) 2 年以上者，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù)。 （三）副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以?xún)?nèi)（含3年），可實(shí)施三級(jí)手 術(shù)。 2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以上者，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的 基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四）主任醫(yī)師 受聘主任

25、醫(yī)師崗位工作者，可實(shí)施四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的 高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 三、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān) 鍵環(huán)節(jié)之一。 （一）擇期手術(shù) 二級(jí)及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級(jí)手術(shù)須經(jīng)科主 任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。 （二）急診手術(shù) 原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級(jí)值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實(shí)施手 術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級(jí)醫(yī)生 暫時(shí)不能到場(chǎng)實(shí)施手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前 提下，有權(quán)、也必須按具體情況實(shí)施其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶

26、救時(shí)機(jī)。 （三）門(mén)診手術(shù) 門(mén)診手術(shù)須經(jīng)手術(shù)室負(fù)責(zé)醫(yī)生或施術(shù)醫(yī)生復(fù)診同意后，方可實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員實(shí) 施門(mén)診手術(shù)須嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期和院感各項(xiàng)管理制度，對(duì)手術(shù)過(guò)程要有扼要記錄， 并登記存檔。 （四）外出會(huì)診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到會(huì)診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定辦理 相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí) 別。 （五）特殊手術(shù) 凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫(xiě)特殊手術(shù)申 請(qǐng)單，簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新 項(xiàng)目、科研手術(shù)必要時(shí)提交專(zhuān)業(yè)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及 生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士。 3、可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險(xiǎn)的手術(shù)。 4、有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。 5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 6、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)。 四、管理要求 （一）各科室按照于都縣人民醫(yī)院臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù) 分級(jí)管理，嚴(yán)禁手術(shù)醫(yī)生超范圍手術(shù)。每隔三年，醫(yī)院將對(duì)手術(shù)分級(jí)目錄可作適當(dāng) 調(diào)整。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起