腫瘤常見并發(fā)癥及處理】腫瘤最常見的并發(fā)癥

1、腫瘤常見并發(fā)癥及處理】腫瘤最常見的并發(fā)癥腫瘤常見并發(fā)癥及處理一、腦轉(zhuǎn)移并顱高壓 腦是惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要器官之一。 腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)可以是惡性腫瘤的首發(fā)表 現(xiàn)，也常與原發(fā)灶同時出現(xiàn)， 但最多的是在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤之后出現(xiàn)， 約占腦轉(zhuǎn)移的 81%左右。腦轉(zhuǎn)移的形式可以是單個轉(zhuǎn)移灶，更多的是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。尤其是磁共振 技術的進步，發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占全部腦轉(zhuǎn)移的65%-75%。. 臨床表現(xiàn) : 由于大腦功能的復雜性和部分功能的代償性，早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時多不 能被發(fā)現(xiàn)。 少數(shù)病人因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作， 易被發(fā)現(xiàn)。 多數(shù)病人出現(xiàn)的癥狀與腫瘤占 位在大腦不同的功能區(qū)域所表現(xiàn)出各不相一的癥狀或體征。 當占位在大腦皮質(zhì)運動

2、 區(qū)，可以有某個肢體運動障礙， 由于大腦功能有很強的代償性， 一開始不表現(xiàn)出明 顯的運動障礙， 僅有肢體的間歇軟弱或無力， 隨病情進展癥狀逐漸突顯。 當占位在 感覺區(qū)域， 可以有身體某個部位的異常感覺， 時有時無到感覺癥狀的明顯加重 （可 以是各種感覺異常） 。當占位在額葉，出現(xiàn)精神或情感的異常。頭痛不是轉(zhuǎn)移的早 期表現(xiàn)，約 50%的病人出現(xiàn)頭痛。當腫塊逐漸增大，壓迫神經(jīng)或周圍的腦組織，出 現(xiàn)腦組織的水腫引起頭痛。 腦轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷， 病史是重要的參考依據(jù)， 但是 CT 和 MRI 影象學診斷是最可靠的依據(jù)。. 治療 : 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移多屬于晚期病人。治療原則應是減輕痛苦和延長生命。對單 個腦轉(zhuǎn)移

3、灶盡可能用保守的治療方法，避免手術。首選是精確放療（俗稱 刀或 X 刀）或適形調(diào)強放療。 對無條件做此類治療的患者， 次選手術。 對出現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn) 移灶的病人應選擇普通常規(guī)放療， 即所謂的全顱放療。 無論手術還是放療， 都應配 合藥物化療?；煹乃幬镞x擇是以脂溶性的化療藥物能透過血腦屏障為主。常規(guī)降顱壓治療 : 甘露醇 125ml 250ml/ 次，快速靜脈滴入。 24 小時內(nèi)不超過 750ml ，防止腎臟出現(xiàn)滲透性腎病。 可以在甘露醇中加入適量的腎上腺皮質(zhì)激素如 地塞米松，有利于減輕腦水腫。甘油氯化鈉、甘油果糖 :250ml,ivgtt, 可以與甘露醇交替使用。放療 : 精確放療利用 CT 模

4、擬定位機和神經(jīng)外科的立體定向技術進行精確定位。 放療劑量隨腫瘤大小給于不同的放療分割劑量與數(shù)次。 當. 腫瘤 1cm 直徑，8 12Gy/次，2 3次；. 腫瘤 2cm 直徑，68Gy/次，4次；. 腫瘤 34cm 直 徑， 6 8Gy/次， 6 8 次。由于精確放療的放射生物學效應較大，因此，在病人 接受過治療后多數(shù)病人不能接受普通的常規(guī)放療。應針對患者的病情給于活血化 淤、激素、降顱壓等對癥支持治療，減輕大劑量放療產(chǎn)生的放射性并發(fā)癥。 盡管文 獻和有關教材中強調(diào)在病人接受精確放療后應給病人常規(guī)全顱補充劑量照射， 但我 們中實際工作中發(fā)現(xiàn)， 給病人補量治療過程中， 患者頭痛、 嘔吐加重。盡管

5、給于降 顱壓等對癥支持治療，仍不能有效改善病人的癥狀。部分病人自動放棄治療。常規(guī)放療 : 對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移應采用綜合治療，普通常規(guī)放療是首選的治療方法。 1.8 2Gy/次，中平面量 4045 后，縮野放療 10 15Gy 。放療對敏感的腦轉(zhuǎn)移癌有 良好的療效。 化療 : 化療藥物的選擇應首選脂溶性較高的藥物，環(huán)己亞硝脲類。 其次是威猛（ VM-26）?？梢造o脈給藥也可以靜脈給藥?？诜幬锿扑]Me-CCNU甲（基環(huán)已亞硝脲 ） ，劑量為 50mg/粒， 150mg/m2/次/4-6wW, 晚上臨睡前口服，同時肌 注安定 10mg 。次日清晨部分病人有少許惡心，余無不適。用此藥化療前必須在專 科醫(yī)生

6、指導下使用， 如前查血常規(guī)、 肝功能等。 中國生物治療網(wǎng) 楊教授特別指出， 卡氮芥（卡莫司汀， BCNU） ：因脂溶性較強， 可以經(jīng)靜脈或頸動脈內(nèi)灌注化療藥物。方法是在介入經(jīng)動脈插管至頸內(nèi)動脈，爭取超選避開眼動脈。先灌注甘露醇 125ml ，然后卡氮芥 375mg （ 125mg/支3支）加生理鹽水 200ml 中持續(xù)灌注 20 分鐘。如果不能避開眼動脈，在灌注時病人會感覺到眼脹痛 等不適。靜脈使用 : 卡氮芥 125mg 生理鹽水 250ml,ivgtt,qd 3天。每 68 周 重復一次。威猛（鬼臼噻吩， VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d1 3or5 ； 4

7、6 周重復 1 次，總有效率在 63%。PCB（甲基芐肼 ） 100-150mg/m2，qd 10-14day 為 1 周期，間隔 2 周后可重復，可 用 8 個周期?？傆行试?45%。聯(lián)合化療： PCB 60mg/m2,po， qd,d8-21 ； CCNU 110mg/m2,po,d1；VCR 1.4mg/m2,iv,d8,29 ；6-8 周為 1 周期。手術治療 : 當腦腫瘤（包括轉(zhuǎn)移癌）引起腦室阻塞、大量腦積水時應考慮手術或 腦室穿刺引流術，盡快降低因積水引起的顱壓增高。二、上腔靜脈綜合征（ SVCS ）引起上腔靜脈 （受壓） 綜合征很多， 但臨床所見的上腔靜脈受壓綜合征見的原因是

8、腫瘤或縱隔腫大的淋巴結壓迫上腔靜脈導致上肢以上的靜脈血回流障礙引起的一 系列臨床癥狀與體征。 據(jù)有關文獻中的統(tǒng)計， 在腫瘤引起的上腔靜脈綜合征見腫瘤 是肺癌、淋巴瘤、原發(fā)于縱隔的腫瘤如胸腺瘤、生殖細胞瘤、縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤。極 少見的因素有縱隔內(nèi)的其它組織如食管、脊柱、甲狀腺腫、縱隔纖維化以及結核、 梅毒引起中縱隔的淋巴結炎性增大， 都可以引起上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。 根據(jù)不同的 腫瘤病理類型， 給于相應的處理。 因上腔靜脈受壓綜合征診入院， 部份病人常缺乏 病理學診斷， 在常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)外周淺表淋巴結增大時， 要根據(jù)病人的病史、 年齡 等因素綜合判斷。 如果年齡較輕， 應首先考慮淋巴瘤， 年齡較大有

9、吸煙史者有肺部 占位的影像學診斷者， 要考慮肺癌所致。 在考慮肺癌引起的上腔靜脈綜合征要進 步考慮是未分化小細胞肺癌還是非小細胞肺癌， 在非小細胞肺癌中深化考慮是鱗癌 還是腺癌，根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的治療方案可以很快控制病情發(fā)展。 臨床表現(xiàn) : 常急性或亞急性起病，治療前病程從數(shù)日到數(shù)月不等。主要表現(xiàn)呼吸困 難、面部腫脹、咳嗽、上肢腫脹、胸痛、吞咽困難、咯血、暈厥；體征有：頸靜脈 曲張、上肢以上部位靜脈曲張、面部水腫、發(fā)紺、聲帶麻痹等。治療: 一般處理是抬高頭部，給氧，適當給利尿劑和減少鹽的攝入量，盡可能不用 脫水劑，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽濟民腫瘤醫(yī)院 劉教授介紹，在給病人 進

10、行化療或大劑量沖擊治療時要考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松， 單純用地塞 米松脫水或改善癥狀， 只可在短期內(nèi)臨時使用， 盡量不要長期使用， 以免增加使用 激素引起的副作用。 當病人的血液處于高凝狀態(tài)是， 可以考慮使用抗凝預防血栓形 成，如小劑量肝素， 當懷疑有血栓形成時使用尿激酶。 在抗凝與溶栓治療的同時要 防止過量治療后引起出血。在給于對癥支持治療補液時要注意避免用上肢靜脈輸 液，以免加重癥狀及導致靜脈炎。腫瘤所致首選放射治療， 建議大劑量沖擊照射： 3-4Gy/ 次，加用激素和化療可以迅 速緩解癥狀。湯釗猷現(xiàn)代腫瘤學中指出，除小細胞肺癌、非NHL 外，放療被認為是大部 分腫瘤 伴 SVCS

11、 病 人的 標 準治 療 。一 般 開始 劑 量要 大，每 天 200-400cGy,2-4 天后，按常規(guī)劑量分區(qū)、分次照射，總劑量達 30-50Gy 。鱗癌總 量可達 50-60GY/5-6 周。但要注意多數(shù)病人因體質(zhì)條件差而不能接受這樣的強烈治 療。因此，支持治療必須加強， 避免病人體質(zhì)迅速衰竭。在病人接受上述照射方法 治療 3-4 次后可以改為常規(guī)照射 2Gy/日，逐步由姑息放療過渡到根治放療。照射范圍應包括縱隔、肺門和鄰近的病變組織化療根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的化療方案。對淋巴瘤以CHOP方 案為主；小細胞肺癌用 EP 或 CAP 方案，肺鱗癌用 CAP 方案，肺腺癌用 MVP 方

12、案，胸腺瘤以 鉑劑為主的化療方案，轉(zhuǎn)移癌以原發(fā)腫瘤為依據(jù)選擇化療方案。 化療的療效以未分化小細胞療效最好， 依次是：淋巴瘤、鱗癌和分化差的腫瘤細胞， 對腺癌療效較差， 放療的結果也基本同樣， 但隨放療技術的改進， 即使是腺癌， 在 計算機 控制下的大劑量精確放療可以獲得常規(guī)放療所不能取得的療效。三、胸腹腔積液. 惡性胸腔積液的處理有常規(guī)抽胸水治療和胸腔內(nèi)注射化療藥物。 技術方法：雙腔靜脈導管、專用穿刺針、 J 型彈性導絲、皮膚擴張器、肝素帽各 1 個，另備皮條、 穿刺包、 水封瓶 1 個。穿刺方法： 選擇穿刺點局麻專用穿刺針、 注射器穿刺進入胸腔并回抽胸水，證實在胸腔內(nèi)后，把 J 型彈性導絲延

13、通道送入 胸腔內(nèi)； 把專用穿刺針、 注射器順導絲緩慢拔出， 再用皮膚擴張器針延導絲刺 入胸腔內(nèi)，并反復來回抽動 2-3 次（ 目的是使皮膚穿刺針眼不要太緊，否則雙腔靜 脈導管不能延導絲刺入胸腔內(nèi) ） ，拔出皮膚擴張器針， 雙腔靜脈導管延導絲進入 胸腔，在證實在胸腔內(nèi)后并送入一段后 （外面保留至少 5CM） ，拔出引導導絲，并 將兩個管腔鎖住，用透明透氣手術薄膜固定， 用肝素帽封住接口。 放胸水時，只要 把穿刺刺入肝素帽內(nèi)即可放胸水，注意保持負壓 （-0.25 03Kpa） 。 胸腔內(nèi)灌注化療藥物：在胸水放盡后，胸腔內(nèi)注入白介素 200 萬 U ，如果是腺 癌則同時加用絲裂霉素 10-20mg;

14、 鱗癌則同時加用順鉑 50-100mg 或和加阿霉素 50mg ；不斷變換體位使藥物盡量在胸腔內(nèi)均勻分布。胸水引流注入藥物后，不要 急于拔管，觀察 1-2 天，可用 B 超及 X 線透視或攝片觀察胸水量，當胸腔積液基本消退后可以考慮拔管。給藥的輔助處理：止吐用樞復寧8mg 或地塞米松 5mg +/格拉司瓊 3mg 或康泉靜脈注射等。注意無菌操作，防止感染。 （ 地塞米松與樞復寧 同用常引起配伍中的混濁， 即使不混濁者， 在注射中病人反映也有不適 ） 。對一般 性腫瘤的胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的胸水還可用白介素 50-100 萬 u ，順鉑 60-80mg ，地塞米 松 5mg 胸腔內(nèi)注射。在 24h 后再次

15、行 B 超檢查，證實無胸水者可拔出引流導管， 若還有胸水則繼續(xù)引流直至胸膜腔無積液，再以原藥量重復用藥 1 次。 胸腔內(nèi)用其它藥物有：化療藥物：氮芥 0.4mg/Kg 或 15-20mg/ 次；硝卡介 （消瘤 芥 AT-1258）80mg+地塞米松 10mg/次；平陽霉素；順鉑 80-120mg ；或阿霉素 60mg 或 5FU 等，用生理鹽水稀釋胸腔內(nèi)注射。生物反應調(diào)節(jié)劑：白介素 （見上述 ） ， 其它還有短小棒狀桿菌和卡介苗等。 . 胸膜硬化劑：四環(huán)素粉劑 1g 或阿的平 50-100mg 加入生理鹽水中胸腔內(nèi)注射，等。. 癌性腹水與肝癌腹水： 除腦腫瘤以外的惡性腫瘤， 絕大多數(shù)腫瘤均可轉(zhuǎn)

16、移到腹 腔、腹膜引起癌性積液，稱為癌性腹水 （ 周圍性腹水 ） ；如果腫瘤轉(zhuǎn)移阻塞靜脈及 淋巴管阻塞所引起的稱中心性腹水。但腹水最常見于胃腸道腫瘤和女性的卵巢癌、 子宮頸癌等， 但也見于間皮瘤、 淋巴瘤等。 肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白 血癥所致外，肝癌的門靜脈癌栓或下腔靜脈血栓均可引起腹水。 臨床表現(xiàn)：腹脹，腹水征；如果是腹膜癌細胞種植，常有腹膜炎 （ 新的提法是癌性 腹膜炎 ） 的表現(xiàn)，持續(xù)性腹痛、壓痛、可疑反跳痛、腸鳴音不活躍、有小量腹水， 化驗腹水提示滲出液。 肝癌合并門脈癌栓引起的腹水多以大量腹水為特點， 化驗提 示腹水多為漏出液。 當肝癌包膜表面癌結節(jié)破裂出血， 常以滲出性出

17、血為主， 如果 破裂出血， 則以大量出血為主； 臨床表現(xiàn)是在原發(fā)肝癌史的基礎上， 肝區(qū)疼痛突然 加重為特點， 腹部診斷性穿刺抽出血性腹水可以明確。 此時的治療以止血為主， 輔助以鎮(zhèn)痛癌性腹水的處理：可以腹腔化療，腹腔內(nèi)注入 5FU1.0g ，或在腎功基本正常的 情況下加用 DDP80-100mg, 與 5FU 同步灌入腹腔，總液體量在 1000-1500ml ；部 分病人可以緩解癥狀。解放軍第 458 醫(yī)院生物治療中心楊博士 認為，對肝癌的腹 水可以先放腹水 1000ml 左右，也灌入 5FU 和 DDP ，但要視病人的肝功能情況來 決定腹腔化療的藥物劑量，在解決腹水的時候可以考慮同時用多巴胺

18、20-40mg+速尿 60-80mg 同時腹腔內(nèi)注入，有助于腹水的自吸收。對卵巢癌引起的癌性腹水可 選用卡鉑，但一定要配合靜脈化療，可以取得更好的療效。舉例：本院一家屬女 56 歲，原因不明的腹水， 檢查提示卵巢腫塊 ( 腹水中找到癌細 胞) ，給病人腹腔內(nèi)灌注 DDP100mg,d1;ADM60mg,iv,d1;VP16 0.1,d1 5；化療結 束后腹水快速消退，但對外周血象影響較重， 白細胞下降； 給予升白治療。 后又連 續(xù) 3-4 周期的同類方案化療及腹部放療，病人達完全緩解。四、高鈣血癥與高尿酸血癥 高鈣血癥：腫瘤合并高鈣血癥是指腫瘤所至血清鈣水平 3.5mmol/L(14mg/dl

19、) ， 并引起系列臨床癥候群。發(fā)生率在 10%，常出現(xiàn)在晚期腫瘤病人，主要發(fā)生在乳腺 癌、肺癌、骨髓瘤、惡性淋巴瘤。發(fā)生原因可能與腫瘤分泌異位甲狀旁腺素、異位 前列腺素、異位破骨細胞激活因子、 1,25- 羥化維生素 D 有關，也可能與腫瘤侵犯 骨，導致破骨性骨溶解有關。1. 臨床表現(xiàn)： 有原發(fā)腫瘤病史， 出現(xiàn)高鈣血癥的主要臨床表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)、 腎臟、 胃腸道功能失調(diào)。如嗜睡，意識淡漠，反射減低、肌無力、震顫、冷漠或焦慮，腎 臟功能紊亂表現(xiàn)為煩渴、多尿、腎功能不良，消化道功能紊亂表現(xiàn)為厭食、惡心、 嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等嚴重時可發(fā)生腸梗阻。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常、心臟 停搏，從而發(fā)生猝死。2

20、. 實驗室檢查：血清鈣水平 3.5mmol/L 血氯水平降低，堿性磷酸酶升高。3. 治療：補充水分，可輸注生理鹽水，爭取使每日尿量達 3-4L ，同時注意水 電解質(zhì)平衡。利尿，速尿 40-80mg ，靜脈注射，必要可重復，減少鈣的再吸收。 限鈣攝入， 限制鈣食品及 VitD 的攝入。抑制破骨細胞活性如使用二磷酸鹽類 藥物有博寧、阿可達等，靜脈滴注每日 1 次；我們用唑來膦酸4mg+NS（或5%GS）250-300ml靜滴， 1次。用鮭降鈣素 （密鈣息）300u+NS500ml,ivgtt 維持 6 小 時。另有介紹：鮭魚降鈣素 100-400u ，靜脈或皮下注射，每日四次 （ 見腫瘤臨床 診療

21、指南 P333） 。對血鈣高于正常但又未達到危象的慢性高鈣血癥的長期處理， 可用鮭降鈣素 5-10u/kg/d, 分 1-2 次皮下注射給藥。對合并腎功能不全者， 可考 慮透析治療。 不宜輸血、 脂肪乳劑等高滲液體支持治療如為腫瘤所致高鈣血癥還 應抗癌治療，可以更好的控制血鈣。高尿酸血癥： 是指血清尿酸值超過 415ummol/L（15mg/dl） 即診斷高尿酸血癥。 治 療：補充水分，每日通過輸液或飲入水份 2-4L ，保持尿量 2000ml/d 以上； 利尿，在保證尿量的同時加用速尿；堿化尿液，當PH 值為 5 時，堿化尿液可以增加尿酸的溶解，阻止形成尿酸結晶，防止尿酸性腎病。堿經(jīng)尿液用炭

22、酸氫鈉 6-8g/d 。別嘌呤醇 , 可以減少尿酸的形成。治療用藥開始用藥劑量一般為 8mg/kg/d 。如果患者合并腎功能不全者， 應于用藥后 3-4 天后減量到 100-200mg/d 。 只有在同時大量攝入水及水化時才有效。預防用藥： 100mg ，每日 3 次，于化療前 1 天開始用藥。透析治療，當血清尿酸 14.9-17.8mmol/L（25-30mg/dl） 時，應考 慮急癥行血液透析治療。五、骨轉(zhuǎn)移由于腫瘤細胞的生物學特性的不同， 相當一部分腫瘤細胞易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 目前認為，骨轉(zhuǎn)移的診斷方法是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、相關的輔助 X 線、MRI 等檢查等；但 是骨放射性核素掃描 （EC

23、T）是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法 , 推薦用于出現(xiàn)骨痛、骨折、堿 性磷酸酶升高、 高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌常規(guī)初篩診斷檢查, 以及乳腺癌分期 T3N1M0患者的進一步常規(guī)分期檢查。 骨 ECT 檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常 規(guī)分期檢查 （2B 級證據(jù)水平 ） 。教材中早已明確指出， 骨 ECT 掃描可在病人出現(xiàn)癥 狀前 6 個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。骨轉(zhuǎn)移的治療原則： 全身治療為主 , 化療、內(nèi)分泌治療、 生物治療作為復發(fā)轉(zhuǎn)移乳 腺癌的基本藥物治療 , 雙膦酸鹽類可以預防和治療骨相關事件。 合理的局部治療可 以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥狀 , 其中放射治療對孤立的轉(zhuǎn)移灶是有效的局部治療手段 , 止痛治療也很必

24、要。 （ 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的具體治療見乳腺癌節(jié) ）六、上消化道大出血 肝癌是上消化道大出血的最常見的原發(fā)病，肝癌伴有門靜脈血栓形成（ 尤其是門靜脈直徑12mm時 ，食道胃底靜脈曲張破裂出血 EVB 可能性更大 ） 是上消化道出血難以 控制的最主要原因。 主要表現(xiàn)無痛性嘔血、 黑便或血便， 常常來勢兇猛， 出血量大， 伴有血液動力學不穩(wěn)定的體征。死亡率在 50%，出血暫時控制后發(fā)生再出血的危險 在 70%-80%，尤其是在出血后的幾周。 在確認 EVB 后應采取綜合止血措施， 包括藥 物，三腔二囊管壓迫、硬化劑、內(nèi)鏡下結扎曲張靜脈、必要是還可用 TIPS 或血管 斷流術等手術治療。 其中藥物治療仍是

25、首選的基本治療措施， 以下重點介紹藥物止 血措施及方法。1. 常規(guī)止血：抗纖溶止血芳酸 0.4g+止血敏 2-3g+維生素 K1 60-80mg iv gtt, 測血壓等生命體征；2. 立止血（或同類產(chǎn)品：巴曲亭 ） ： 1-2KU 肌注，或 1-2KU+250ml/iv gtt 無速度 限制，緊急止血可以靜脈注射， 1-2KU/iv ；一般 5-10 分鐘止血，效力達 24 小時。 肌注或皮下注射用于預防或非急性出血時， 一般在給藥后 20-30 分鐘止血， 效力維 持 48-72 小時。巴曲亭的用法及療程：常用劑量為每次 1-2U ，靜脈注射、肌注、或皮下注射，每 日 2-4 次。靜脈給藥

26、時可以用生理鹽水 10-100ml 稀釋。 重病出血者可以一次肌注 或靜脈注射 1-3U ，每 6-8 小時 1 次。每日劑量一般不超過 8單位。也可霧化吸入 局部給藥或局部出血時噴灑。立止血 （巴曲亭 ） 是從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離出巴特羅酶 （蛇毒血凝酶 ） 。作用機 理是在出血部位的作用與人體凝血酶相似， 能促進出血部位的血小板聚集， 形成白 色栓子，產(chǎn)生止血效應。另有一有效成份“類似血激酶” （ 類凝血因子 ） 被出血 部位聚集的血小板釋放的血小板第三因子激活， 使出血部位的凝血酶形成， 從而起 到止血效應。 由于立止血只促進出血部位的血小板聚集， 而在血管內(nèi)無血小板聚集 作用，因此不

27、會導致血管內(nèi)凝血及 DIC 的發(fā)生。 臨床使用立止血能縮短出血時間， 減少出血量。3. 血管加壓素及其衍生物 （ 垂體后葉素 Pitutrin） ：公認較好的用藥方法是：垂 體后葉素 0.2-0.4u/min 持續(xù)靜脈滴注，如果出血得到控制，應繼續(xù)用藥 12-24 小 時，然后減半量再用 8-12 小時停藥。如果上述初始治療無效，可在嚴密監(jiān)測下提 高劑量至 1u/min ，仍可望出現(xiàn)療效。超過此量不會提高療效，而副作用明顯增加。 如果治療 4-6 小時仍不能控制出血， 或出血一度中止又復發(fā)， 應及時換用其他療法。血管加壓素不能改變門脈高壓患者的生存率，般作為食道靜脈曲張出血的第一線藥物治療，

28、以便為其他有效治療措施爭取時間。 血管加壓素有明顯的損害心臟順應 性，病人表現(xiàn)有心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗塞、心力衰竭。目前國外廢棄單 用血管加壓素治療食管靜脈曲張出血。具體方法：垂體后葉素100u +NS500ml, 以15 滴/min 速度滴注，相當于 0.2u/min ；如果垂體后葉素 200u +NS 500ml ，以 15 滴 /min 速度滴注，相當于 0.4u/min 的給藥量。4. 硝酸甘油 有較強的靜脈擴張和較弱的動脈擴張作用。 機理是直接擴張門脈系統(tǒng) 血管，使門脈阻力降低； 其次是全身性血管擴張，動脈壓力下降， 反射性引起交感 神經(jīng)興奮和內(nèi)臟血管收縮導致門靜脈及其側(cè)支的

29、血流量減少。 在臨床使用中常把硝 酸甘油與加壓素聯(lián)合使用。最簡便的方法是口服 （ 舌下含化 ） ，每半小時含化硝酸 甘油 0.4-0.6mg ，連用 6 小時。此方法雖然不能增強血管加壓素控制食道靜脈曲 張出血作用， 但能明顯降低血管加壓素的副作用。 靜脈滴注硝酸甘油在血管加壓素 輸液后，從小劑量開始遞增，一般認為速率不宜超過每分鐘 0.2ug/Kg ，維持收縮 壓在 12KPa 。硝酸甘油具有具有脂溶劑， 可用其皮膚貼劑， 每 24 小時釋出 5-10mg ， 延長硝酸甘油的作用時間，可用于預防再出血。5. 制酸劑及應用 H2 受體拮抗劑 有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。在急性上 消化道大

30、出血時多采用靜脈給藥， 其用法和用量是西米替丁 0.4g 加入液體中靜脈 滴注，每日 2 次；或 0.2g 加生理鹽水緩慢靜脈注射。 我們常用西米替丁 0.8-1.0g 靜脈滴注。雷尼替丁 50mg 稀釋后緩慢靜脈注射，或 150mg 靜脈滴注，每日 2 次； 法莫替丁 20-40mg, 緩慢靜脈注射或靜脈滴注，每日 2 次。質(zhì)子泵抑制劑 其代表藥是奧美拉唑 （Omeprazole ，洛賽克 ） 特異性地作用于胃粘膜 壁 細胞，使壁細胞泌酸的終末環(huán)節(jié)即壁細胞 H+-K+-ATP酶（ 質(zhì)子泵 ） 的活性被抑制， 致使壁細胞對任何刺激引起的泌酸過程均受到抑制，從而有效地抑制了胃酸的形 成，使胃內(nèi)

31、PH 值迅速升高，為潰瘍止血提供了適宜的環(huán)境。該藥靜注和口服后的 半衰期約為 0.5 小時，但對質(zhì)子泵的阻滯作用是不可逆的， 壁細胞再泌酸要待新的 ATP 酶產(chǎn)生之后，故其作用可長達 72 小時。消化性潰瘍出血時，一般予以奧美拉 唑首劑 80mg 靜脈注射作為沖擊量，以后每 12小時靜脈注射 40mg, 療程 5天。如 出血停止后則繼續(xù)口服奧美拉唑 20-40mg/d 或 H2受體拮抗劑，療程 4-6 周。同類 藥物有泮托拉唑 Pantoprazole ，消化性潰瘍出血時， 可用本品 40-80mg 靜滴， 每 日 2 次。6. 奧曲肽 （善得定、善寧、Octreotide） 降低肝血流量和奇

32、靜脈血流量， 但對門脈 血流動力學無恒定的影響，尤其是不能降低門脈壓力。新的研究認為 （ 國家新藥新 制劑總覽 P487） ，該藥有多種生理活性，如能抑制生長激素，抑制從垂體前葉分 泌的促甲狀腺激素；抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌和，如胃泌素、血管活性多肽、 抑胃肽、神經(jīng)降壓素和胰多肽等； 抑制消化道對糖的吸收及通過抑制生長激素而使 血糖下降；還能抑制胃腸蠕動，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈高壓。臨床研究認為， 控制食管靜脈曲張出血的療效至少不亞于血管加壓素， 且具有副作用少的優(yōu)點， 故 有臨床應用價值。奧曲肽 （善得定） 的用法：首劑 100ug（0.1mg） 靜脈注射，以后每 小時滴入 250ug-

33、500ug, 持續(xù) 24-48 小時，也要每 8 小時皮下注射 100ug 維持。新 的研究資料認為，善得定是長效生長抑素類似物，它能使內(nèi)臟血液量降低25%35%，只使內(nèi)臟血管強力收縮；藥后不會誘發(fā)心絞痛和血壓升高；它具有止血快、 止血率高、安全，耐受性好等。以下方法可供參考：a）. 治療門脈高壓引起食道靜脈曲張出血善得定 0.1mg+10%GS 20ml,緩慢靜脈注射。然后善得定 0.1mg+10%GS 500ml iv gtt 慢。也可以在首次靜脈注射后每隔 2 小時靜滴 0.5mg ，連用 24-48 小時。b）. 治療消化道出血 皮下注射 每天 3 次，每次 0.1mg 。c）. 治療急性胰腺炎 皮下注射 每次 0.1mg ，每 6 小時 1次，連用 3-7 天。d）. 治療胃腸道瘺管、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌瘤、肢端肥大癥等 皮下注射 每次 0.1mg ， 每 8 小時 1 次，連用 10-14 天。注意事項：兒童不宜使用， 有腎、 胰腺功能不全和膽結石癥患者慎用；曾有文獻報 道，使用本品后出現(xiàn)膽結石，故用本藥應注意每月 B 超查膽系有無結石。在