靜脈留置針和PICC的感染控制講解

1、 解放軍三零二醫(yī)院 楊 瀅 靜脈留置針和靜脈留置針和PICC的的 感染控制感染控制 使用靜脈留置針的利與弊使用靜脈留置針的利與弊 ?優(yōu)點(diǎn)： ?1、維持時(shí)間長(zhǎng)。 ?2、對(duì)血管刺激小。 ?3、適合大量輸液。 ?4、便于急救和給藥。 ?5、減少病人穿刺痛苦。 ?6、減少護(hù)士的工作量。 ?缺點(diǎn)： 增加患者感染的機(jī)會(huì) ?在美國(guó)，醫(yī)院每年要購(gòu)買數(shù)百萬(wàn)血管 內(nèi)導(dǎo)管，而預(yù)測(cè)每年有超過(guò) 200000例 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染發(fā)生。 ?在一項(xiàng)年度評(píng)估中,中心靜脈導(dǎo)管相 關(guān)性血液感染的死亡率由 12% 增加到 25% ，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)由6000萬(wàn)增加到46 億。 ?美國(guó)疾病控制預(yù)防中心 (CDC)血管內(nèi) 導(dǎo)管感染率的報(bào)告顯示

2、 ,外周靜脈感 染率為006/1000個(gè)導(dǎo)管留置日，中 心靜脈感染率為1425/1000個(gè)導(dǎo)管留 置日。 靜脈留置的分類靜脈留置的分類 ?外周靜脈留置針 Peripheral vein indwelling needle ?中心靜脈留置導(dǎo)管 Central vein catheter ?PICC （經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈 導(dǎo)管） Peripherally Inserted Central Catheter 外周靜脈留置針外周靜脈留置針 留置針感染的常見(jiàn)癥狀 ?(1)穿刺部位血管變硬,出現(xiàn)條束狀的紅 線,滴液不暢。 ?(2)穿刺點(diǎn)周圍有硬結(jié),出現(xiàn)紅、腫、熱、 痛。 ?(3)透明敷料下穿刺針眼處形

3、成囊袋 ,有 滲液、滲血,或有膿液。 ?(4)老年患者及長(zhǎng)期輸液患者 ,自身防御 功能低下的患者當(dāng)突然出現(xiàn)不明原因的 寒戰(zhàn)、高熱,在排除其他感染時(shí),應(yīng)考慮 留置針感染的可能。 留置針感染的危險(xiǎn)因素留置針感染的危險(xiǎn)因素 ?1、穿刺部位的選擇 ?2、留置針的型號(hào) ?3、洗手與無(wú)菌操作 ?4、封管技術(shù) ?5、敷貼的選擇 ?6、輸注藥物的種類 ?7、留置時(shí)間 ?8、操作技術(shù) ?9、病人自身因素 一、穿刺部位的選擇一、穿刺部位的選擇 ?靜脈留置針可留置于四肢淺表靜脈， 要求：選擇相對(duì)粗直、有彈性、血 流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易 于固定的血管,一般首選前臂掌側(cè)靜 脈。 ?在外周,上肢上端的菌落數(shù)明顯少

4、于 手背部。 ?頸部的微生物數(shù)量比手腕和手背要 多得多。 一、穿刺部位的選擇一、穿刺部位的選擇 ?嬰幼兒（3歲）可選擇頭部耳后 靜脈、額正中靜脈、顳淺靜脈及額 角分支等較粗直的血管; ?長(zhǎng)期臥床及老年病人盡量不選擇下 肢靜脈,因?yàn)橄轮o脈循環(huán)差,易引 起血栓性靜脈炎。 二、留置針的型號(hào)二、留置針的型號(hào) ?在不影響輸液速度的前提下 ,應(yīng)選擇細(xì)、 短留置針。因相對(duì)小號(hào)的留置針進(jìn)入血 管后漂浮在血管中,可減少機(jī)械刺激摩擦 及對(duì)血管內(nèi)壁的損傷 ,從而降低機(jī)械性靜 脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生 ,可相對(duì)延長(zhǎng) 留置時(shí)間。 三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與無(wú)菌操作 ?傳統(tǒng)的洗手方法是抗菌肥皂 +清水沖洗, 工作人員

5、的遵從性相當(dāng)差。 ?在雙手沒(méi)有明顯污染的情況下提倡使用 無(wú)水洗手液,如果雙手被血液或分泌物污 染,仍需先用肥皂和流動(dòng)水清洗。 ?無(wú)水洗手液只能用于同一病人不同部位 操作前使用,接觸不同病人前仍應(yīng)常規(guī)洗 手。 三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與無(wú)菌操作 ?美國(guó)靜脈輸液護(hù)士操作時(shí)均佩戴 一次性手套。 ?英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：侵 入性操作、接觸無(wú)菌部位、處理 污染物品等時(shí)均應(yīng)戴手套。 ?外周靜脈穿刺及護(hù)理時(shí)也應(yīng)佩戴 手套。 ?即使戴手套同樣需要洗手。 三、洗手與無(wú)菌操作三、洗手與無(wú)菌操作 ?每次皮膚消毒面積應(yīng)大于敷貼面積 ,一般 8cm8cm,消毒后徹底自然待干。 ?再次輸液時(shí),輸液接口必須嚴(yán)格消毒

6、,才 能連接輸液導(dǎo)管。 ?在美國(guó),護(hù)士直接用含消毒液的棉片對(duì)輸 液接口進(jìn)行消毒, 在國(guó)內(nèi)則使用棉簽蘸 消毒液后消毒輸液接口的方法。 四、封管技術(shù)四、封管技術(shù) ?1、根據(jù)年齡、疾病及生理?xiàng)l件選擇合適 的封管液及封管方法。 ?2、一般情況下,肝素鈉溶液封管效果優(yōu) 于09% 氯化鈉注射液,大劑量?jī)?yōu)于小劑 量。 ?3、對(duì)于有出血性疾病患者、肝素過(guò)敏者 , 可使用輸液接頭,選用09% 氯化鈉注射 液封管。 四、封管技術(shù) ?1、常用的封管方法有 :緩慢推注封管 法、正壓封管法等。 ?2、輸入高滲刺激性藥物時(shí) ,在封管前 需先用09% 氯化鈉注射液20ml沖管。 ?3、封管的小技巧：只將針頭斜面進(jìn) 入留置針

7、內(nèi)均勻推注封管液可避免負(fù) 壓封管。 ?4、封管速度不宜過(guò)快。 五、敷貼的選擇五、敷貼的選擇 ?第一種觀點(diǎn)：敷貼應(yīng)視其污染程 度隨時(shí)更換。 ?第二種觀點(diǎn)：敷貼的更換與季節(jié) 有關(guān)。 夏秋季節(jié)更換應(yīng)頻繁一些。 冬春季節(jié)減少更換敷貼的次數(shù)。 五、敷貼的選擇和污染五、敷貼的選擇和污染 ?第三種觀點(diǎn)：無(wú)菌透明貼膜具有 可視性強(qiáng)、使用方便和防水、覆蓋 嚴(yán)密等優(yōu)點(diǎn)。 ?第四種觀點(diǎn)：應(yīng)選用透氣性能好， 吸水性強(qiáng)棉質(zhì)紗布敷料。棉質(zhì)紗布 敷料優(yōu)于無(wú)菌透明貼膜。 六、輸注藥物的種類六、輸注藥物的種類 ?使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí),營(yíng)養(yǎng)液是霉菌 生長(zhǎng)良好的培養(yǎng)基。 ?輸注高濃度、大分子溶液的脂肪乳 劑、氨基酸等液體時(shí),應(yīng)減慢輸液

8、 的滴速，減少刺激性。 ?高滲液和刺激性強(qiáng)的藥物如化療藥 等應(yīng)選用深靜脈留置導(dǎo)管。 七、留置時(shí)間七、留置時(shí)間 ?美國(guó)通常留置針持續(xù)使用的時(shí)間為外 周靜脈留置短導(dǎo)管4896 h。國(guó)內(nèi)一 般為3-5d，最長(zhǎng)不超過(guò)7d。 ?美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定留置 時(shí)間為72 h,留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染率 越高。 ?在緊急狀態(tài)下插入的外周靜脈留置針 , 應(yīng)在插入后24 h內(nèi)拔除,以減少感染的 機(jī)會(huì)。 八、操作技術(shù)八、操作技術(shù) ?留置針操作者的技術(shù)直接影響感染率。 ?早在20世紀(jì)70年代, 提出提出“無(wú)經(jīng)驗(yàn)的人員無(wú)經(jīng)驗(yàn)的人員 穿刺會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)穿刺會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)”。 ?20世紀(jì)80年代國(guó)際上建立了由護(hù)理人員

9、 組成的靜脈輸液小組。 ?目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有設(shè)置專門(mén)的靜脈輸液護(hù)理 隊(duì)伍和輸液小組人員。 ?有國(guó)外研究表明，有經(jīng)驗(yàn)的靜脈輸液隊(duì) 伍能夠使導(dǎo)管相關(guān)性染率下降 58倍。 九、病人自身因素九、病人自身因素 ?全身抵抗力下降是誘發(fā)感染的內(nèi) 在因素,尤其在危重病人集中的 ICU內(nèi)。 ?新生兒皮膚嬌嫩、角質(zhì)層薄、對(duì) 外界刺激敏感,也是發(fā)生感染的 危險(xiǎn)因素。 ?病人自身的危險(xiǎn)因素很難控制。 中心靜脈置管術(shù) Central vein catheter （CVC） 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈,插 入導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔.利 用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù),同時(shí) 也可為各種治療提供直接便利路 途. 中心靜脈置管術(shù) 治療 a. 外

10、周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量,快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治 療(化療,高滲,刺激性) f. 血液透析,血漿置換術(shù) 監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行 CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷 急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥 一、導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)管的選擇 ?應(yīng)選用組織相容性好，光滑的優(yōu)質(zhì) 導(dǎo)管，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及 感染發(fā)生。 ?有研究發(fā)現(xiàn)，單腔導(dǎo)管感染率為 1.1%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)2.9%， 差異顯著，多腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管感 染機(jī)會(huì)多，臨床應(yīng)用可根據(jù)實(shí)際情 況選擇。 二、穿刺部位的選擇二、穿刺部位的選擇 ?能經(jīng)皮

11、穿刺的盡量不選靜脈切開(kāi)。 ?成人股靜脈穿刺部位的菌落數(shù)相對(duì)較高。 ?外周循環(huán)不良、大面積燒傷病人宜選擇 頸外靜脈或鎖骨下深靜脈穿刺 ; ?有條件的患者，最好選用鎖骨下深靜脈。 三、合理間隔更換敷料時(shí)間三、合理間隔更換敷料時(shí)間 ?中心靜脈置管穿刺處的滲血滲液 是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基。 ?為了防止細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，置管 術(shù)后第一天應(yīng)常規(guī)消毒更換敷料。 ?隨后置管期間更換敷料間隔時(shí)間 以2天為宜。 四、密切觀察置管局部皮膚四、密切觀察置管局部皮膚 ?美國(guó)疾病控制中心對(duì) 局部感染的定義為 穿刺口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物。 ?每天仔細(xì)檢查穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，動(dòng) 態(tài)觀察有無(wú)局部感染癥狀或全身癥狀。 ?

12、如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā) 熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拆開(kāi)敷料，徹底檢查置 管部位。 ?護(hù)理人員要認(rèn)真做好記錄。 五、加強(qiáng)消毒和導(dǎo)管接頭的護(hù)理五、加強(qiáng)消毒和導(dǎo)管接頭的護(hù)理 ?消毒以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過(guò)敷料大 小，面積一般為10cm10cm 。 ?輸液前用安爾碘嚴(yán)格消毒，范圍包括肝 素帽、可來(lái)福頂端及周邊，然后再連接 輸液器。導(dǎo)管與輸液器連接處用酒精紗 布或無(wú)菌敷料包裹好 , 并每天更換。 ?輸液裝置每24小時(shí)更換一次，肝素帽 3 5天更換一次，可來(lái)福接頭 710天更換 一次。 六、嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制六、嚴(yán)格營(yíng)養(yǎng)液的配制 ?葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液 是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，若將受污染 的藥液經(jīng)中心

13、靜脈導(dǎo)管輸入，細(xì)菌 就會(huì)停留于導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。 ?營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流操作臺(tái)進(jìn)行嚴(yán)格無(wú) 菌配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，專人負(fù)責(zé)；配 制后24小時(shí)內(nèi)輸完，輸注時(shí)使用過(guò) 濾器。 七、正確封管和沖管七、正確封管和沖管 ?長(zhǎng)期輸注脂肪乳、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等粘稠 度較高的液體時(shí)每68小時(shí)用生理鹽水 沖管一次；每次測(cè)量中心靜脈壓后，要 用生理鹽水沖管；每日輸液結(jié)束后用生 理鹽水沖管后，再用肝素鈉鹽水正壓封 管。 ?但對(duì)于有些不宜用肝素的疾病可使用生 理鹽水封管。 ?如發(fā)生堵塞，接輸液器前先用肝素鹽水 沖洗管道，并回抽，經(jīng)多次抽吸沖洗后 仍無(wú)回血，應(yīng)考慮拔管。 八、導(dǎo)管留置時(shí)間八、導(dǎo)管留置時(shí)間 ?研究顯示，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)

14、， 中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。 ?留管3 4 w 感染發(fā)生率最高，因治療 需要長(zhǎng)期留置者, 行PICC 或定時(shí)更換導(dǎo) 管, 并對(duì)拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng) , 陽(yáng)性者立即拔除導(dǎo)管。 ?故應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間病情允許 應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。 九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管九、專人負(fù)責(zé)置管、拔管 ?醫(yī)師放置導(dǎo)管的操作是影響感染風(fēng)險(xiǎn)的 另一重要因素。 ?有研究表明, 放置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 2cm,需提高警惕！ 五、盡量減少連接裝置五、盡量減少連接裝置 ?外國(guó)的專家認(rèn)為污染的接頭最有 可能導(dǎo)致置管處感染，引起膿毒 癥，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明附加連接裝 置可導(dǎo)致0.4%的污染發(fā)生，隨 著增加一個(gè)裝置,污染

15、的發(fā)生率 幾乎加倍(0.78%)。 ?沖管液和封管液的選擇 ?建議采用 0.9%的生理鹽水 20ml脈沖 沖管。 ?并用1-2ml的10單位/毫升至100單位 /毫升的肝素生理鹽水正壓封管。具體 濃度請(qǐng)根據(jù)病人情況和醫(yī)院規(guī)定決定。 ?沖洗頻率的決定 ?下列情況下應(yīng)沖洗管腔并封管： ?每次通過(guò)PICC導(dǎo)管輸液、輸血或 TPN 治療后； ?每次通過(guò)PICC導(dǎo)管采血后； ?每周至少?zèng)_洗管腔并封管一到兩次。 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step1: 在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管 ? 三通 ? 含有約1毫升溶栓劑的3毫升注射器 ? 10毫升空注射器 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓

16、和沖洗 Step2: 打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與 導(dǎo)管管腔相通 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?9 毫升刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使3毫升注射器與導(dǎo)管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step5: 旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step6: 用10毫升注射器抽吸約3毫升血液， 以確定導(dǎo)管暢通，并棄去回抽的血液 對(duì)阻塞導(dǎo)

17、管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step7: 用10毫升注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式 對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗 Step8: 在推注沖洗液的同時(shí)， 夾閉延長(zhǎng)管，同時(shí)取下注射器 美國(guó)美國(guó)PICC 專科護(hù)士的培訓(xùn)方法?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法 ?1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式 ?2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源 ?3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì) ?4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì) ?5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間 ?6、PICC 專科護(hù)士的考核標(biāo)準(zhǔn) 1、多樣的PICC 技術(shù)培訓(xùn)形式 ?早期的PICC 置管由介入科醫(yī)生實(shí)施。 ?20

18、世紀(jì)70年代開(kāi)始, PICC 技術(shù)開(kāi)始由 靜脈治療護(hù)士承擔(dān) , PICC 技術(shù)的培訓(xùn) 由美國(guó)INS（靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)）負(fù) 責(zé)。 ?采取由PICC 生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院、培訓(xùn) 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的多種形式 , INC對(duì)PICC 技 術(shù)的培訓(xùn)起督導(dǎo)的作用。 2、充足的PICC 技術(shù)培訓(xùn)資源 ?設(shè)施完備設(shè)施完備, 練習(xí)用品齊全。練習(xí)用品齊全。 ?PICC 培訓(xùn)中心定期舉辦培訓(xùn)班。培訓(xùn)中心定期舉辦培訓(xùn)班。 ?提供用于靜脈輸液練習(xí)的模型。提供用于靜脈輸液練習(xí)的模型。 ?內(nèi)有局部解剖圖、內(nèi)有局部解剖圖、 PICC 操作流程示操作流程示 意圖、意圖、PICC 專業(yè)書(shū)籍、專業(yè)書(shū)籍、PICC 導(dǎo)管。導(dǎo)管。 3、PICC 技術(shù)培訓(xùn)教師的資質(zhì) ?高學(xué)歷, 通常要求研究生以上學(xué)歷 ; ?擁有靜脈輸液資格證和醫(yī)院授予的 PICC 置管證; ?豐富的臨床PICC 置管經(jīng)驗(yàn); ?具備教學(xué)能力。 4、PICC 技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員的資質(zhì) ?注冊(cè)護(hù)士; ?擁有靜脈輸液資格證并具有 1年的 靜脈治療經(jīng)驗(yàn)( 指過(guò)去2年連續(xù)護(hù)理 和實(shí)施靜脈治療 1600h) ; ?有較強(qiáng)的慎獨(dú)精神和感染控制能力 , 有愛(ài)心、耐心、責(zé)任心。 5、PICC 技術(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容及時(shí)間 ? 培訓(xùn)內(nèi)容： ? 普及教育的課程普及教育的課程: PICC 技術(shù)的理論、技術(shù)的理論、PICC 的操作、PICC 的日常維護(hù)、PICC 的問(wèn)題處理。的問(wèn)題處理。 ?