外科學(xué)總論--創(chuàng)傷

1、. 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 trauma . 第一節(jié)第一節(jié) 創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷概論 . 一、概念與分類一、概念與分類 （一）概念概念: w 廣義：指機械、物理、化學(xué)或生物等因 素造成的機體損傷。 w 狹義：機械性致傷因素作用于機體所造 成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙稱 為創(chuàng)傷(trauma)。 . （二）創(chuàng)傷的分類（二）創(chuàng)傷的分類( (classification)classification) 1. 1. 按致傷原因按致傷原因: : w 擦傷擦傷 w 撕裂傷撕裂傷 w 刺傷刺傷 w 切割傷切割傷 w 挫傷挫傷 w 火器傷火器傷 w 爆震傷爆震傷 w 沖擊傷等沖擊傷等. . 2. 2. 按受傷部位、組織器官區(qū)

2、分按受傷部位、組織器官區(qū)分: : w 顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹 （腰）部傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。（腰）部傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。 . 3. 3. 按傷后皮膚是否完整區(qū)分按傷后皮膚是否完整區(qū)分: : w 閉和性創(chuàng)傷閉和性創(chuàng)傷( (closed injury)closed injury)：皮膚保持完整無開放皮膚保持完整無開放 性傷口。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位性傷口。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位 與半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。與半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。 w 開放性創(chuàng)傷開放性創(chuàng)傷( (open

3、injury)open injury)：有皮膚破損者。如擦傷、有皮膚破損者。如擦傷、 撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。 4. 4. 按傷情輕重區(qū)分按傷情輕重區(qū)分: : w 輕傷：局部軟組織損傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可輕傷：局部軟組織損傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可 堅持工作，無生命危險，或只需小手術(shù)者；堅持工作，無生命危險，或只需小手術(shù)者； w 中等傷：廣泛軟組織損傷、上下肢開放性骨折、肢體中等傷：廣泛軟組織損傷、上下肢開放性骨折、肢體 擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹 腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，

4、需手術(shù)，但腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但 一般無生命危險；一般無生命危險； w 重傷：指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。重傷：指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。 w ?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜嗽u分。專科常有各自的指標評分。 . 二、創(chuàng)傷的病理二、創(chuàng)傷的病理 （一）局部反應(yīng)：（一）局部反應(yīng)： 主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng) a.時間時間:傷后數(shù)小時出現(xiàn)傷后數(shù)小時出現(xiàn) b.病理變化病理變化: 血液血液 創(chuàng)傷創(chuàng)傷人體細胞受損，組織裂隙內(nèi)有人體細胞受損，組織裂隙內(nèi)有 血凝塊血凝塊 2-3h 周圍組織就周圍組織就 脫落細胞脫落細胞 會發(fā)生炎癥會發(fā)生炎癥 小血管收縮小血管收縮 擴張通透性

5、增加擴張通透性增加 血漿，血細胞滲出。血漿，血細胞滲出。 c.臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛 d.創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的作用：創(chuàng)傷性炎癥對組織修復(fù)的作用： w積極作用：吞噬細菌，局部清除，組織間隙支架積極作用：吞噬細菌，局部清除，組織間隙支架, , 提供營養(yǎng)。提供營養(yǎng)。 w損傷作用：大量滲出損傷作用：大量滲出 血容量下降血容量下降 組織壓組織壓 血循環(huán)受阻血循環(huán)受阻 組織碎片如血組織碎片如血 損傷其他器官損傷其他器官. . . （二）全身反應(yīng)（二）全身反應(yīng) 1. 神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)(neuroendocrine): (1)(1)交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：腎上

6、腺髓質(zhì)系統(tǒng)：應(yīng)激性刺激 下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺. 心血管功能調(diào)節(jié)動員體內(nèi)能源 兒茶酚胺 . (2)(2)下丘腦下丘腦-垂體系統(tǒng)：垂體系統(tǒng)：包括下丘腦包括下丘腦-垂體前葉垂體前葉 -腎上腺皮質(zhì)和下丘腦腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸。垂體后葉軸。 下丘腦下丘腦-垂體前葉垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)反應(yīng): 傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH 垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素 血糖升高；脂肪分解產(chǎn)生能量；血糖升高；脂肪分解產(chǎn)生能量； 減輕炎癥損害減輕炎

7、癥損害 . 下丘腦下丘腦-垂體后葉軸反應(yīng)垂體后葉軸反應(yīng): 創(chuàng)傷后低血容量 ADH分泌增加 腎遠曲管和集合管 對水的吸收增加 維持循環(huán)血量 . （3）腎素）腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 腎素腎素-醛固酮醛固酮(renin-aldosterone) 血管緊張素原血管緊張素原(angiotensinogen ) 血管緊張素血管緊張素(angiotonin ) 血管緊張素血管緊張素(angiotensin ) (恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用) . 2. 代謝變化代謝變化 a. 基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增加，糖、蛋白基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增加，糖、蛋白 質(zhì)、脂肪分解

8、加速，糖異生增加；質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加； b. 傷后早期出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，創(chuàng)傷性傷后早期出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，創(chuàng)傷性 糖尿?。惶悄虿?； c. 脂肪是傷后最主要的能源，血中的游離脂肪脂肪是傷后最主要的能源，血中的游離脂肪 酸和酮體增加；酸和酮體增加； d. 嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強，尿素氮嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強，尿素氮 排出增加，出現(xiàn)負氮平衡；排出增加，出現(xiàn)負氮平衡； e. 水、電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留，鉀排出增水、電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留，鉀排出增 多及鈣磷代謝異常等。多及鈣磷代謝異常等。 . 3. 免疫系統(tǒng)變化免疫系統(tǒng)變化 a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)創(chuàng)傷早期處于激

9、發(fā)狀態(tài)(pre-primed state)； b.免疫反應(yīng)亢進：再次出現(xiàn)致傷因子免疫反應(yīng)亢進：再次出現(xiàn)致傷因子 炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)級聯(lián)級聯(lián) 反應(yīng)反應(yīng)SIRS； c.免疫麻痹免疫麻痹(CARS)：抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢,對對 外來刺激反應(yīng)下降外來刺激反應(yīng)下降易感染。易感染。 . （三）組織修復(fù)與創(chuàng)傷愈合（三）組織修復(fù)與創(chuàng)傷愈合 1. 組織修復(fù)的基本過程：組織修復(fù)的基本過程：大致經(jīng)歷三個階段大致經(jīng)歷三個階段 (1) 局部炎癥反應(yīng)階段局部炎癥反應(yīng)階段 w時間時間:傷后立即開始傷后立即開始,通常持續(xù)通常持續(xù)3-5天天. w主要改變主要改變:血液凝固血液凝固,炎細

10、胞滲出炎細胞滲出. w意義意義:清除致傷因子清除致傷因子,壞死組織壞死組織,為組織修復(fù)奠定基為組織修復(fù)奠定基 礎(chǔ)礎(chǔ) (2) 細胞增值分化和肉芽形成階段細胞增值分化和肉芽形成階段 w時間：傷后時間：傷后24-48小時開始小時開始 w主要變化：一部分基底細胞向缺損區(qū)移行，成纖主要變化：一部分基底細胞向缺損區(qū)移行，成纖 維細胞增生，血管形成維細胞增生，血管形成(毛細血管肉芽生長毛細血管肉芽生長) a)意義：填補修復(fù)缺損組織，抗感染，吸收清除壞意義：填補修復(fù)缺損組織，抗感染，吸收清除壞 死組織。死組織。 . (3) 組織塑形階段組織塑形階段 w時間時間:傷后傷后3-5天開始天開始 w主要變化：起初，收

11、縮時類似于錢包口收攏主要變化：起初，收縮時類似于錢包口收攏 稱稱“錢包收攏錢包收攏”效應(yīng)效應(yīng)(purse string effect)； 最后，傷口中央的肌成纖維細胞收縮，最后，傷口中央的肌成纖維細胞收縮，“牽牽 拉拉”效應(yīng)效應(yīng)(pull effect)。 a)結(jié)局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的結(jié)局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的 瘢痕組織。瘢痕組織。 . 2. 創(chuàng)傷愈合類型創(chuàng)傷愈合類型 分為：一期愈合和二期愈合分為：一期愈合和二期愈合 一期愈合一期愈合(healing by first intention) 組織修復(fù)以原來的細胞為主組織修復(fù)以原來的細胞為主,僅含少量纖僅含少量纖 維組織

12、維組織,局部無感染局部無感染血腫或壞死組織血腫或壞死組織, 再生修復(fù)過程迅速再生修復(fù)過程迅速,結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好. a 創(chuàng)口小創(chuàng)口小 ，不感染，組織破壞少；，不感染，組織破壞少； b 經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕；經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應(yīng)輕； c 表皮再生，少量肉芽組織；表皮再生，少量肉芽組織； d 瘢痕少。瘢痕少。 . 二期愈合二期愈合(healing by second intention) 以纖維組織修復(fù)為主以纖維組織修復(fù)為主,不同程度地影不同程度地影 響結(jié)構(gòu)和功能響結(jié)構(gòu)和功能 . a 傷口大，壞死組織多，伴有感染；傷口大，壞死組織多，伴有感染； b 傷口收縮，炎癥反

13、應(yīng)重；傷口收縮，炎癥反應(yīng)重； c 肉芽組織填平傷口，然后表皮再生；肉芽組織填平傷口，然后表皮再生； d 愈合后形成瘢痕大。愈合后形成瘢痕大。 在創(chuàng)傷治療中在創(chuàng)傷治療中,應(yīng)采取合理措施應(yīng)采取合理措施,創(chuàng)造創(chuàng)造 條件條件,爭取達到一期愈合爭取達到一期愈合. . 3.3.影響創(chuàng)傷愈合的因素影響創(chuàng)傷愈合的因素 （1）感染）感染 （2）損傷范圍大）損傷范圍大, 壞死組織過多或異物存留的傷口壞死組織過多或異物存留的傷口 （3）局部血流循環(huán)障礙）局部血流循環(huán)障礙 （4）局部制動不夠）局部制動不夠,包扎或縫合過緊等造成組織繼發(fā)性損傷包扎或縫合過緊等造成組織繼發(fā)性損傷 以上為局部因素以上為局部因素 （5）全身性

14、因素：）全身性因素： 貧血和營養(yǎng)不良；貧血和營養(yǎng)不良； 使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等，創(chuàng)傷性炎癥使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等，創(chuàng)傷性炎癥 和細胞增生可受抑制；和細胞增生可受抑制； 患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血 病或艾滋病等。病或艾滋病等。 . （四）創(chuàng)傷并發(fā)癥（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥 w感染感染 w休克休克 w脂肪栓塞綜合癥脂肪栓塞綜合癥 w應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 w凝血功能障礙凝血功能障礙 w器官功能障礙器官功能障礙 . 三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn) w局部表現(xiàn)：局部表現(xiàn)： （1）疼痛）

15、疼痛 （2）腫脹）腫脹 （3）傷口或創(chuàng)面）傷口或創(chuàng)面 （4）運動障礙）運動障礙 （5）器官功能障礙）器官功能障礙 . 2 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)： 一般較重和嚴重的創(chuàng)傷都有不同程度的全身一般較重和嚴重的創(chuàng)傷都有不同程度的全身 表現(xiàn)。表現(xiàn)。 （1）體溫變化：傷后一般有發(fā)熱，稱吸收熱。）體溫變化：傷后一般有發(fā)熱，稱吸收熱。 （2）循環(huán)和呼吸改變：有心跳、面色蒼白、血）循環(huán)和呼吸改變：有心跳、面色蒼白、血 壓下降、肢端涼等容量不足的表現(xiàn)；呼吸加壓下降、肢端涼等容量不足的表現(xiàn)；呼吸加 深加快、或呼吸困難、窘迫。深加快、或呼吸困難、窘迫。 （3）尿量減少：血容量不足或攝入減少所至。）尿量減少：血容量不足或攝

16、入減少所至。 （4）體重減輕：分解）體重減輕：分解合成合成 （5）其他：焦慮、恐懼、失眠、食欲不振等。）其他：焦慮、恐懼、失眠、食欲不振等。 . 第二節(jié)第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療創(chuàng)傷的診斷與治療 Wounded diagnosis and treatmentWounded diagnosis and treatment . 一、一、創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷 （一）受傷史：（一）受傷史： 受傷情況：致傷原因，受傷的時間和地點，受傷時受傷情況：致傷原因，受傷的時間和地點，受傷時 的體位；的體位； 傷后表現(xiàn)及其演變過程；傷后表現(xiàn)及其演變過程； 傷前情況：既往史。傷前情況：既往史。 （二）體格檢查：（二）體

17、格檢查：首先從大體上觀察病人的狀態(tài)，區(qū)首先從大體上觀察病人的狀態(tài)，區(qū) 分傷情輕重；分傷情輕重； 全身情況的檢查可采取臨床一般的檢查步驟；如生全身情況的檢查可采取臨床一般的檢查步驟；如生 命體征的監(jiān)測命體征的監(jiān)測 根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查；根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查； 對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，注意對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，注意 其形狀、大小、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。其形狀、大小、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。 . （三）輔助檢查：（三）輔助檢查： 實驗室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)實驗室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì) 等；等； 穿刺

18、和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺可證實血胸和氣穿刺和導(dǎo)管檢查：胸腔穿刺可證實血胸和氣 胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可證實內(nèi)臟破裂、胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可證實內(nèi)臟破裂、 出血等；出血等； 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：X線平片，線平片，CT，超聲波等檢查。超聲波等檢查。 對于嚴重創(chuàng)傷病人，可用各種電子儀器、動對于嚴重創(chuàng)傷病人，可用各種電子儀器、動 脈導(dǎo)管、脈導(dǎo)管、Swan-Ganz導(dǎo)管、血氣分析和其他導(dǎo)管、血氣分析和其他 化驗，檢測心、肺、腦、腎等重要器官的功化驗，檢測心、肺、腦、腎等重要器官的功 能，利于及時采取措施，降低死亡率。能，利于及時采取措施，降低死亡率。 . （四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（四）創(chuàng)傷檢查的注

19、意事項 （1）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立 即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。 （2）檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體檢可）檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，詢問病史和體檢可 同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧。同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧。 （3）重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)尋找比較隱）重視癥狀明顯的部位，同時應(yīng)尋找比較隱 蔽的損傷。蔽的損傷。 （4）接受多個病人時，不可忽視不出聲的病人。）接受多個病人時，不可忽視不出聲的病人。 （5）一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理）一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理 過程中密

20、切觀察，爭取及早診斷。過程中密切觀察，爭取及早診斷。 . 二、創(chuàng)傷的治療二、創(chuàng)傷的治療 （一）急救（一）急救 1 注意事項注意事項： 搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。 現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視 沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。 防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動 不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。 防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引

21、起肺 水腫，輸不相容的血液引起溶血等。水腫，輸不相容的血液引起溶血等。 必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟心跳、呼吸驟 停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。等。 . 2 現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救(火線搶救火線搶救) w 平時多由衛(wèi)生救護員、城市公民、紅十字會平時多由衛(wèi)生救護員、城市公民、紅十字會 員或基層衛(wèi)生人員進行；火線搶救則多為戰(zhàn)員或基層衛(wèi)生人員進行；火線搶救則多為戰(zhàn) 士的自救互救與部隊衛(wèi)生員的急救。士的自救互救與部隊衛(wèi)生員的急救。 w 創(chuàng)傷急救主要是快搶、快救與快送?？鞊屖莿?chuàng)傷急救主要是快搶、快救與快送?？鞊屖?將傷員從倒塌的建筑

22、物或從敵人的炮火中搶將傷員從倒塌的建筑物或從敵人的炮火中搶 救出來，脫離現(xiàn)場，防止再受傷；快救即迅救出來，脫離現(xiàn)場，防止再受傷；快救即迅 速搶救生命，緊急止住外出血，解除窒息，速搶救生命，緊急止住外出血，解除窒息， 臨時固定傷肢，抗休克，防止開放傷的再次臨時固定傷肢，抗休克，防止開放傷的再次 污染；快送是迅速將傷員送往確定的醫(yī)療機污染；快送是迅速將傷員送往確定的醫(yī)療機 構(gòu)。構(gòu)。 . 復(fù)蘇 心跳呼吸驟停時,從現(xiàn)場開始行體外心 臟按壓和口對口人工呼吸 . 通氣：通氣： 爭分奪秒地解除各種原因引起的呼吸道爭分奪秒地解除各種原因引起的呼吸道 阻塞。建筑物倒塌直接壓迫氣管，口內(nèi)積存阻塞。建筑物倒塌直接壓

23、迫氣管，口內(nèi)積存 血液、分泌物、血塊、折斷牙齒碎片、骨碎血液、分泌物、血塊、折斷牙齒碎片、骨碎 片、泥沙等應(yīng)及時掏除。舌骨及附著肌肉損片、泥沙等應(yīng)及時掏除。舌骨及附著肌肉損 傷或下頜骨缺損，以致舌體失去支持而后墜傷或下頜骨缺損，以致舌體失去支持而后墜 者，應(yīng)及時將舌體牽引固定于口外。上頜骨者，應(yīng)及時將舌體牽引固定于口外。上頜骨 水平型離斷傷，向下壓迫呼吸道，應(yīng)采取吊水平型離斷傷，向下壓迫呼吸道，應(yīng)采取吊 頜等方法將上頜骨復(fù)位，作臨時性固定。舌、頜等方法將上頜骨復(fù)位，作臨時性固定。舌、 口底、軟腭、咽喉部水腫壓迫氣道，可進行口底、軟腭、咽喉部水腫壓迫氣道，可進行 氣管插管或氣管切開，平時急救作氣

24、管切開氣管插管或氣管切開，平時急救作氣管切開 者，可在救護車上進行。者，可在救護車上進行。 . 止血：止血： w 現(xiàn)場的緊急止血主要是對外出血的臨時性止現(xiàn)場的緊急止血主要是對外出血的臨時性止 血。及時正確的止血，是減少現(xiàn)場血。及時正確的止血，是減少現(xiàn)場(火線火線)死亡死亡 的最重要措施。緊急時最迅速的方法是用指的最重要措施。緊急時最迅速的方法是用指 壓法壓住出血的傷口或血管。加壓包扎對大壓法壓住出血的傷口或血管。加壓包扎對大 多數(shù)四肢軟組織傷或中小血管傷可以止住出多數(shù)四肢軟組織傷或中小血管傷可以止住出 血。血。 w 目前仍強調(diào)加壓包扎法，但上肢的肱動脈出目前仍強調(diào)加壓包扎法，但上肢的肱動脈出

25、血、下肢的股、摑動脈出血加壓包扎止不住血、下肢的股、摑動脈出血加壓包扎止不住 出血及上肢或下肢外傷性肢體離斷出血，可出血及上肢或下肢外傷性肢體離斷出血，可 在其離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。在其離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。 . 包扎：包扎： w 包扎的目的是保護傷口包扎的目的是保護傷口,減少污染減少污染,壓迫止血壓迫止血,固固 定骨折等定骨折等 w 包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5-10CM . 固定：固定： w 四肢長骨骨折的現(xiàn)場急救，一般多采用夾板、四肢長骨骨折的現(xiàn)場急救，一般多采用夾板、 三合板或其他支持物（如木板、樹枝等），三合板或其他支持物（如木板、樹枝等）， 上肢用

26、三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定上肢用三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定 于健肢。平時傷員不多，救護車上備有托馬于健肢。平時傷員不多，救護車上備有托馬 氏夾板。良好的長骨骨折固定，可減輕骨折氏夾板。良好的長骨骨折固定，可減輕骨折 端的活動，減輕疼痛，避免運送途中發(fā)生血端的活動，減輕疼痛，避免運送途中發(fā)生血 管神經(jīng)的繼發(fā)損傷，造成并發(fā)癥與后遺癥。管神經(jīng)的繼發(fā)損傷，造成并發(fā)癥與后遺癥。 搬運：搬運： w 正確的搬運可減少傷員疼痛正確的搬運可減少傷員疼痛,并獲得及時治療并獲得及時治療 w 脊柱損傷脊柱損傷,搬運時必須保持傷處穩(wěn)定搬運時必須保持傷處穩(wěn)定 w 昏迷傷員搬運昏迷傷員搬運,必須保持呼吸道通暢必

27、須保持呼吸道通暢 . 3 急救程序急救程序 w把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命 體征，視察傷部，迅速評估傷情；體征，視察傷部，迅速評估傷情； w對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心對生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)，如心 肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；肺復(fù)蘇、抗休克及外出血的緊急止血等； w重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格 檢查；檢查； w實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查； w進行確定性治療，如各種手術(shù)。進行確定性治療，如各種手術(shù)。 . ( (二二) )

28、進一步救治進一步救治 1 判斷傷情判斷傷情 嚴重創(chuàng)傷傷員，基本上可分為以下三類。嚴重創(chuàng)傷傷員，基本上可分為以下三類。 w 第一類：致命性創(chuàng)傷，如嚴重威脅其生命的大出血，第一類：致命性創(chuàng)傷，如嚴重威脅其生命的大出血， 窒息，開放氣胸或張力性氣胸。對這類傷員，只能作窒息，開放氣胸或張力性氣胸。對這類傷員，只能作 數(shù)分鐘的觀察和緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。數(shù)分鐘的觀察和緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。 w 第二類：不會立即影響生命的投射物傷、刺傷或胸腹第二類：不會立即影響生命的投射物傷、刺傷或胸腹 部鈍性打擊傷，生命體征尚屬穩(wěn)定，可觀察或復(fù)蘇部鈍性打擊傷，生命體征尚屬穩(wěn)定，可觀察或復(fù)蘇 12小時，有時間可作血型

29、交叉配血及必要的檢查。小時，有時間可作血型交叉配血及必要的檢查。 并同時做好抗休克與手術(shù)準備。并同時做好抗休克與手術(shù)準備。 w 第三類：有潛在性損傷傷員，如腹部鈍性傷，可能需第三類：有潛在性損傷傷員，如腹部鈍性傷，可能需 要手術(shù)治療，損傷的性質(zhì)還不明確，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察，要手術(shù)治療，損傷的性質(zhì)還不明確，應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察， 并作進一步檢查。并作進一步檢查。 . 2 呼吸支持呼吸支持 w 通氣道的建立：對呼吸困難或窒息者，建立充足的通通氣道的建立：對呼吸困難或窒息者，建立充足的通 氣道是最緊迫的急救。在急癥搶救室應(yīng)備有喉鏡和大氣道是最緊迫的急救。在急癥搶救室應(yīng)備有喉鏡和大 小不同規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用氣管

30、插管建立充分的通氣小不同規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用氣管插管建立充分的通氣 道是最迅速的一種方式，插管后用正壓呼吸，用氣囊道是最迅速的一種方式，插管后用正壓呼吸，用氣囊 式簡易呼吸器或呼吸機，氣管內(nèi)插管既可用于復(fù)蘇也式簡易呼吸器或呼吸機，氣管內(nèi)插管既可用于復(fù)蘇也 可用于麻醉。用電動、墻壁吸引器或手提式吸引器可可用于麻醉。用電動、墻壁吸引器或手提式吸引器可 以吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊，如氣管內(nèi)以吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊，如氣管內(nèi) 插管不能插入可作氣管切開術(shù)。插管不能插入可作氣管切開術(shù)。 3 循環(huán)支持循環(huán)支持 w 休克的緊急救治：對嚴重休克傷員的急診室急救是：休克的緊急救治：對嚴重休克傷

31、員的急診室急救是： a.迅速控制外出血。迅速控制外出血。b.找出內(nèi)出血的原因，并予以相找出內(nèi)出血的原因，并予以相 應(yīng)的消除病因。應(yīng)的消除病因。c.恢復(fù)血容量：可經(jīng)恢復(fù)血容量：可經(jīng)23條靜脈通道條靜脈通道 進行緊急輸液。進行緊急輸液。 . 搶救治療搶救治療 初步處理初步處理 急癥室處理急癥室處理 通氣通氣 A A 氣管切開氣管切開 呼吸呼吸 B B 口對口呼吸；口對口呼吸； 氣管插管接呼吸機支持呼吸氣管插管接呼吸機支持呼吸 循環(huán)循環(huán) C C 制止外出血；制止外出血； 抬高下肢，抗休克褲使用；抬高下肢，抗休克褲使用； 輸液、輸血；輸液、輸血； 胸外心臟按壓；胸外心臟按壓； 靜脈注射利多卡因，靜脈注

32、射利多卡因， 除顫，開胸心臟按壓。除顫，開胸心臟按壓。 顱腦傷顱腦傷 口咽通氣管、給氧；口咽通氣管、給氧； 氣管插管、給氧，脫水劑注射氣管插管、給氧，脫水劑注射 頸椎傷頸椎傷 頸部長短夾板硬領(lǐng)固定頸部長短夾板硬領(lǐng)固定 顱骨牽引顱骨牽引 胸部傷胸部傷 開放性氣胸傷口閉塞；開放性氣胸傷口閉塞； 心包切開縫合心肌傷口；心包切開縫合心肌傷口； 張力性氣胸穿刺張力性氣胸穿刺 腹部傷腹部傷 內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎 腹腔大出血開腹止血，腹腔大出血開腹止血， 胃腸減壓，輸液胃腸減壓，輸液 骨折骨折 外固定外固定 . 4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療 5防治感染防治感染:遵守?zé)o菌原則遵守

33、無菌原則,合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物 6密切觀察密切觀察:生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測 7支持治療支持治療:維持水電平衡維持水電平衡,保護臟器功能保護臟器功能,給予營給予營 養(yǎng)養(yǎng) (三三) 閉合性創(chuàng)傷的處理：閉合性創(chuàng)傷的處理： 淺部軟組織的挫傷常用物理療法、中藥等處理；淺部軟組織的挫傷常用物理療法、中藥等處理； 骨折和脫位先應(yīng)復(fù)位，再選用各種的固定制骨折和脫位先應(yīng)復(fù)位，再選用各種的固定制 動；頭、頸、胸、腹等的閉合性創(chuàng)傷，都可動；頭、頸、胸、腹等的閉合性創(chuàng)傷，都可 能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命， 必須仔細檢查診斷和采取相應(yīng)的治療措施。必須仔細

34、檢查診斷和采取相應(yīng)的治療措施。 . (六六) 開放性創(chuàng)傷的處理：開放性創(chuàng)傷的處理： w擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手 術(shù)療法。術(shù)療法。其他的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理，其他的開放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理， 總的是為了修復(fù)斷裂的組織，但必須根據(jù)具總的是為了修復(fù)斷裂的組織，但必須根據(jù)具 體的傷情選擇方式方法。體的傷情選擇方式方法。 w傷口分類：傷口分類： w清潔傷口（清潔傷口（cleaning wound）（）（無菌的手術(shù)無菌的手術(shù) 切口）：可以直接縫合；切口）：可以直接縫合； w污染傷口（污染傷口（contaminated wound）（）（有細菌有細菌 污染

35、而未構(gòu)成感染）：早期為污染傷口可行污染而未構(gòu)成感染）：早期為污染傷口可行 清創(chuàng)術(shù)，或延期縫合；清創(chuàng)術(shù)，或延期縫合； 1) 感染傷口（感染傷口（infected wound）：）：先引流，然先引流，然 后再作其他處理。后再作其他處理。 . 3）小刺傷（）小刺傷（pricking wound）多由莊稼刺條、木刺、縫多由莊稼刺條、木刺、縫 針等誤傷造成。治療：傷口出血，直接壓迫針等誤傷造成。治療：傷口出血，直接壓迫35分分 鐘即可止血。止血后用鐘即可止血。止血后用70%酒精或碘附原液涂擦，酒精或碘附原液涂擦， 包以無菌敷料，保持局部干燥包以無菌敷料，保持局部干燥2448小時。傷口內(nèi)小時。傷口內(nèi) 若有

36、異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出。若有異物存留，應(yīng)設(shè)法拔出。 4）淺部切割傷（）淺部切割傷（incised wound）為刀刃、玻璃片、鐵為刀刃、玻璃片、鐵 片等造成，傷口的長度和深度可不相同，關(guān)系到組片等造成，傷口的長度和深度可不相同，關(guān)系到組 織損傷范圍。急救時先用壓迫法是傷口止血，盡量織損傷范圍。急救時先用壓迫法是傷口止血，盡量 選用清潔的布類覆蓋或填塞傷口，外加壓迫包扎。選用清潔的布類覆蓋或填塞傷口，外加壓迫包扎。 接著根據(jù)傷口的具體情況實行清創(chuàng)和修復(fù)。接著根據(jù)傷口的具體情況實行清創(chuàng)和修復(fù)。 w淺部小傷口的處理：淺部小傷口的處理：等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙， 再用再用7

37、5%酒精棉球消毒外周皮膚。外用膠布固定創(chuàng)酒精棉球消毒外周皮膚。外用膠布固定創(chuàng) 緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。 僅有皮膚裂口，可用創(chuàng)可貼。僅有皮膚裂口，可用創(chuàng)可貼。 a.一 般 傷 口 的 處 理 ：一 般 傷 口 的 處 理 ： 需 要 縫 合 修 復(fù) （ 清 創(chuàng) 術(shù) ，需 要 縫 合 修 復(fù) （ 清 創(chuàng) 術(shù) ， debridement）（）（見清創(chuàng)步驟）。見清創(chuàng)步驟）。 . 清創(chuàng)術(shù)的基本步驟清創(chuàng)術(shù)的基本步驟 w麻醉：麻醉：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、傷口大小、手術(shù)時間長短，可選擇根據(jù)創(chuàng)傷的部位、傷口大小、手術(shù)時間長短，可選擇 局麻、臂叢、硬膜外和全麻；局麻、臂叢、硬膜外和全麻； w清洗：清洗：先以消毒敷料填蓋保護傷口，創(chuàng)口周圍剃毛、去污，先以消毒敷料填蓋保護傷口，創(chuàng)口周圍剃毛、去污， 皮以消毒肥皂液刷洗，沖洗經(jīng)肥皂液后，去除覆蓋敷料，以皮以消毒肥皂液刷洗，沖洗經(jīng)肥皂液后，去除覆蓋敷料，以 等滲消毒鹽水反復(fù)沖洗傷口。若沾染重或創(chuàng)口深，可加用等滲消毒鹽水反復(fù)沖洗傷口。若沾染重或創(chuàng)口深，可加用 3%H2O2液沖洗。沖洗畢，紗布