非發(fā)酵菌的耐藥性和治療措施

1、非發(fā)酵菌的耐藥及治療對策 背景 非發(fā)酵糖細(xì)菌已成為醫(yī)院內(nèi)重要的病原菌， 因為檢出率呈上升的趨勢，而且對抗生素的 耐藥率也逐年增加。 非發(fā)酵糖細(xì)菌由于細(xì)胞膜通透障礙而天然耐 多種抗生素，加之其獲得性耐藥，給治療帶 來了困難 臨床經(jīng)驗性選擇有效的抗生素必須了解本地 區(qū)耐藥細(xì)菌的流行動態(tài) 非發(fā)酵菌 非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌 指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧 化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無 芽胞的革蘭陰性桿菌，多為條件致病菌。芽胞的革蘭陰性桿菌，多為條件致病菌。 非發(fā)酵菌主要種類 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 不動桿菌屬不動桿菌屬 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿

2、菌屬 莫拉菌屬莫拉菌屬 黃桿菌屬黃桿菌屬 軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬 金氏桿菌屬金氏桿菌屬 土壤桿菌屬土壤桿菌屬 非發(fā)酵菌主要特點(diǎn) 氧化酶：；不動桿菌屬除外 O/F試驗：O/ 動力試驗：多數(shù)有鞭毛，但半固體動力試驗不明 顯，常采用鏡檢或鞭毛染色 非發(fā)酵菌檢驗程序 標(biāo)本標(biāo)本 增菌增菌 分離培養(yǎng)分離培養(yǎng) （血平板、麥康凱）（血平板、麥康凱） 可疑菌落可疑菌落 涂片涂片 染色鏡檢染色鏡檢 血標(biāo)本血標(biāo)本 涂片涂片 動力觀察動力觀察 革蘭染色革蘭染色 鞭毛染色鞭毛染色 氧化酶氧化酶 O/F 硝酸鹽還原硝酸鹽還原 KIA斜面底層不變色斜面底層不變色 其他生化反應(yīng)其他生化反應(yīng) 葡萄糖氧化發(fā)酵試驗（O/F） O/F培養(yǎng)

3、基培養(yǎng)基 （半固體高層）（半固體高層） 指示劑：溴麝香草酚藍(lán)指示劑：溴麝香草酚藍(lán) 培養(yǎng)基培養(yǎng)基pH：7.0 O/F：OO/F：F 1. 氧化酶試驗陽性（不動桿菌及個別假單胞菌為陰性） 2. 葡萄糖氧化/發(fā)酵（O/F）：應(yīng)開管產(chǎn)酸，閉管不變。 3. 動力：大多為專性需氧菌，半固體上動力不明顯（動力 觀察應(yīng)在30或室溫1224小時培養(yǎng)物懸滴法為準(zhǔn)或以 鞭毛染色鑒別） 4. 麥康凱培養(yǎng)基上生長：可分群 非發(fā)酵菌的分群依據(jù) 菌 屬 氧化酶 葡萄糖 O/F 懸滴動力 觸媒 硝酸鹽還原 麥康凱上生長 假單胞菌屬 + O / - + + + / - + 不動桿菌屬 - O / - - + - + 產(chǎn)堿桿菌屬

4、 + - + + + / - + 莫拉菌屬 + - - + + / - + 黃桿菌屬 + O / F - + - + / - 非發(fā)酵菌主要菌屬的生化反應(yīng) 廣泛存在于自然界的空氣、水和土壤中。種類多達(dá)200 余種，多為條件致病菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌 根據(jù)rRNA-DNA同源性分為5群，其中群屬于假單胞菌 屬，共7種細(xì)菌，代表菌種為銅綠假單胞菌。 1. 假單胞菌屬（Pseudomonas） 假單胞菌屬共同點(diǎn) 革蘭陰性桿菌，無芽孢、無莢膜，單或叢鞭毛 專性需氧 營養(yǎng)要求不高 氧化酶： O/F：O Mac生長： 產(chǎn)生水溶性色素 銅綠假單胞菌臨床意義 致病物質(zhì)致病物質(zhì)：內(nèi)毒素、外毒素、菌毛、莢膜、胞

5、外 酶和溶血物質(zhì) 所致疾病 為條件致病菌，除自然界外，也存在于人體皮膚 上及與外界相通的腔道中。 醫(yī)院感染的重要病原菌，多為繼發(fā)感染，如燒傷 后的創(chuàng)面感染，也可引起肺炎、腦膜炎、尿道感 染，嚴(yán)重時可引起敗血癥，死亡率甚高。 銅綠假單胞菌的鑒定要點(diǎn)及與其他假單胞菌的區(qū)別 試驗 銅綠假 單胞菌 熒光假 單胞菌 惡臭假 單胞菌 斯氏假 單胞菌 嗜麥芽 假單胞 鼻疽假 單胞菌 類鼻疽 假單胞 氧化酶 / 熒光素/ / 青膿素/ / 動力 葡糖氧化 乳糖氧化 蔗糖氧化 木糖氧化 賴氨酸脫羧酶 精氨酸水解酶 硝酸鹽還原 / / 明膠液化 / 42生長 / / 不動桿菌不動桿菌為一群氧化酶陰性，不發(fā)酵糖類、

6、無動 力的革蘭陰性菌。 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 醋酸鈣不動桿菌 洛菲不動桿菌 溶血不動桿菌 瓊氏不動桿菌 約翰遜不動桿菌 2. 不動桿菌不動桿菌（Acinetobacter） 分類 該菌廣泛存在于自然界，屬條件致病菌，也是醫(yī) 院感染的常見病菌之一，常引起呼吸道、消化道 和泌尿生殖道感染。 不動桿菌不動桿菌-致病性 3. 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes） 廣泛存在于自然界，水和土壤中及人體皮膚粘膜有其存在。 是醫(yī)院感染病原菌之一，糞產(chǎn)桿菌多見是醫(yī)院感染病原菌之一，糞產(chǎn)桿菌多見。 為一群有動力，專性需氧，不分解糖類的革蘭陰性菌桿。 糞產(chǎn)堿桿菌糞產(chǎn)堿桿菌 木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿

7、桿菌 木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌 氧化亞種氧化亞種 木糖氧化產(chǎn)堿桿菌木糖氧化產(chǎn)堿桿菌 脫硝亞種脫硝亞種 3. 產(chǎn)堿桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬（Alcaligenes） 分類分類 硝酸鹽還原 枸櫞酸鹽利用 氧化酶 尿素酶/ 丙二酸鹽/ O/F試驗 葡萄糖 O/ 木糖 O/ DNA中GC（mol%） 55.959.4 66.069.8 63.968.9 O：氧化；F：發(fā)酵； 糞產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種去硝化亞種 產(chǎn)堿桿菌的鑒別 4. 嗜麥芽窄食黃單胞菌嗜麥芽窄食黃單胞菌 革蘭陰性桿菌，叢鞭毛 專性需氧、營養(yǎng)要求不高，普通平板生長良好， 麥康凱平板可生長 氧化酶 葡萄糖O/F： 麥芽糖O/F： 賴氨酸脫羧

8、明膠液化 5. 黃桿菌屬黃桿菌屬 存在于水、土壤和蔬菜中，還可從口腔、上呼吸道、皮 膚中檢出，是條件致病菌， 為一群無動力、無鞭毛、無芽胞，氧化酶陽性的G-桿菌。 黃桿菌屬黃桿菌屬 短黃桿菌 腦膜炎敗血性黃桿菌 芳香黃桿菌 水田黃桿菌 嗜糖黃桿菌 嗜醇黃桿菌 嗜溫黃桿菌 分類分類 黃桿菌屬黃桿菌屬 普通平板上生長，形成黃色色素 分解碳水化合物產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。 特點(diǎn)特點(diǎn) 是引起醫(yī)院感染的常見菌?？梢鹦g(shù)后感染、菌 血癥，在新生兒及嬰幼兒的化膿性腦膜炎中分離 出腦膜敗血性黃桿菌比例較高。 臨床上常見的腦膜炎敗血黃桿菌及芳香黃桿菌等 對廣譜抗菌藥(如氨基糖甙類、-內(nèi)酰胺酶類、 四環(huán)素類、氯霉素)有耐藥性

9、，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選 擇用藥。 6. 莫拉菌屬莫拉菌屬 為革蘭陰性球桿菌 ，無動力，不易脫色，成雙排列（與奈瑟 菌相似），無鞭毛，部分菌株有莢膜。 缺陷莫拉菌 犬莫拉菌 非液化莫拉菌 亞特蘭大莫拉菌 林肯莫拉菌 苯丙酮酸莫拉菌 奧斯陸莫拉菌 分類分類 專性需氧，營養(yǎng)要求高，普通平板上不生長， 血瓊脂平板上生長，無色不溶血的菌落。 氧化酶 O/F： 7. 軍團(tuán)菌屬軍團(tuán)菌屬 共有39種及3個亞種，60個血清型。 O抗原將嗜肺軍團(tuán)菌分成15個血清型; 將伯茲曼軍 團(tuán)菌，菲利軍團(tuán)菌，長灘軍團(tuán)菌等分為2個血清型。 軍團(tuán)菌鑒定軍團(tuán)菌鑒定 抗體檢測：作為檢測軍團(tuán)菌感染臨床常用手段，檢測病人血 清中抗軍團(tuán)菌lg

10、M及l(fā)gG抗體做出特異性診斷。lgM抗體為近 期感染，lgG抗體在體內(nèi)持續(xù)數(shù)月，供流行病學(xué)的調(diào)查。 軍團(tuán)菌藥物敏感試驗軍團(tuán)菌藥物敏感試驗 臨床治療藥物為紅霉素，可加用利福平 氨基糖甙類抗生素、青霉素、頭孢菌素類抗生素對本菌無效。 藥物敏感試驗不做臨床常規(guī)化驗項目。 外膜微孔蛋白改變 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶（金屬酶、I型誘導(dǎo)酶） 青霉素結(jié)合蛋白（PBP S）的結(jié)構(gòu)和功能改變 非發(fā)酵菌的耐藥機(jī)理 中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的 耐藥變遷 (1994-2001) 王輝 陳民鈞 代表中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 中華醫(yī)學(xué)雜志2003年3月10日第83卷第5期 第385-390頁 一、 菌株分布（從1994-20

11、01年共分離到4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌） 銅綠假 單孢菌 46.9% 31% 9.2% 1.7% 1.5% 不動桿菌 嗜麥芽窄 食單胞菌 產(chǎn)堿桿菌黃桿菌屬洋蔥伯克 霍爾德菌 1.7% 二、7年間非發(fā)酵糖細(xì)菌對抗生素的總敏感率 亞胺培南 78.6% 77% 70.1%69.5% 69.9% 59.1% 頭孢哌酮 /舒巴坦 阿米卡星 哌拉西林 /三唑巴坦 頭孢他啶頭孢吡肟環(huán)丙沙星 63% 二、7年間非發(fā)酵糖細(xì)菌對抗生素的總敏感率 - 除嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌外 亞胺培南 頭孢哌酮 阿米卡星 哌拉西林 頭孢他啶 頭孢吡肟 環(huán)丙沙星 /舒巴坦 /三唑巴坦 84.2% 77.4% 76.2%

12、73.7% 71.6% 63.9% 62.1% 三、連續(xù)7年中4450株非發(fā)酵糖細(xì)菌對常用抗生 素的總的敏感率變化趨勢（%） S% 四、7年中銅綠假單胞菌對常用抗生素的耐藥變遷（%） R% 四、銅綠假單孢菌的耐藥性（2001年） 22% 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /三唑巴坦 亞胺培南 15%16%14% 19% 15% 頭孢他啶 頭孢吡肟阿米卡星 五、7年中不動桿菌對常用抗生素的耐藥變遷（%） R% 五、不動桿菌屬的耐藥性（2001年） 3% 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /三唑巴坦 亞胺培南 16% 44% 44% 35% 42% 頭孢他啶 頭孢吡肟阿米卡星 頭孢噻肟 頭孢曲松 46%

13、48% R% 六、7年中嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗生素的耐藥變遷（%） 六、嗜麥芽窄食單孢菌的耐藥性（2001年） 96% 頭孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /三唑巴坦 亞胺培南 10% 15% 24% 20% 61% 頭孢他啶 頭孢吡肟阿米卡星 環(huán)丙沙星 替卡西林 /克拉維酸 31% 18% 七、其他非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥性 黃桿菌屬（N=75） 產(chǎn)堿桿菌屬（N=65） 洋蔥伯克霍爾德菌 （N=65） 頭孢哌酮 /舒巴坦 亞胺培南頭胞他啶頭孢吡肟阿米卡星 65% 14% 42% 57% 16%23% 34% 48% 20% 19% 8% 6% 哌拉西林 /三唑巴坦 17% 13% 21% 59% 47

14、% 50% 臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布 呼吸道標(biāo)本呼吸道標(biāo)本 （49.7） 尿液標(biāo)本尿液標(biāo)本 （19.9） 血液標(biāo)本血液標(biāo)本 （10.8） 傷口膿液（5.3） 無菌體液（4.8） 生殖道分泌物（1.7） 糞便標(biāo)本（0.6） 其他（7.2） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(4912株株)對抗菌藥的敏感性對抗菌藥的敏感性 不動桿菌屬不動桿菌屬(鮑曼不動鮑曼不動86.8%)對對 碳青霉烯和碳青霉烯和BLIC的敏感性相當(dāng)?shù)拿舾行韵喈?dāng) 頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率上升明顯（2008年14.6% vs 2009年24%） 總菌株數(shù)：4796 討 論 1994-2001年，全國32家醫(yī)院

15、ICU分離的10279株革蘭 陰性菌中，銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄 食單胞菌分別位居1、4、7位 近3年, 非發(fā)酵糖細(xì)菌的比例從41.2%升高到47.9% 本次研究發(fā)現(xiàn)， 非發(fā)酵糖菌的耐藥性有升高趨勢， 與廣譜抗生素的大量使用有關(guān) 菌株耐藥性有地區(qū)差異， 這與各地區(qū)醫(yī)生用藥習(xí)慣 及抗生素用量有關(guān) 討 論 銅綠假單孢菌 據(jù)美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示：銅綠假單 孢菌是院內(nèi)獲得性，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的 首位病因 亞安培南對銅綠假單孢菌的耐藥性從1994年的 6升高至2001年的22 對于銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染，可以考慮聯(lián) 合用藥 討 論 不動桿菌 不動桿菌因為耐受肥皂，是醫(yī)務(wù)工作

16、者手上最常分離的革蘭 陰性菌 不動桿菌是院內(nèi)肺炎的常見病因，而且患者往往合并有嚴(yán)重 的基礎(chǔ)疾病 抗生素耐藥是在治療不動桿菌感染中遇到的主要問題，其多 重耐藥株逐年增多 近年國外報道了多重耐藥（包括亞胺培南）的不動桿菌引起 院內(nèi)的爆發(fā)流行 應(yīng)該密切監(jiān)測其耐藥株的流行 重視不動桿菌下呼吸道感染 發(fā)病率高 混合菌感染發(fā)生率高 耐藥率高 死亡率高 在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，不動桿菌占病原菌 的首位，高達(dá)18.6%，已出現(xiàn)超過綠膿桿菌(15.7%) 的趨勢 死亡率高 對34例老年慢性肺心病下呼吸道不動桿菌感染的病人 進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其死亡率高達(dá)26.7% 死亡率死亡率26.7% 討 論 嗜麥芽

17、窄食單孢菌 嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥 對許多內(nèi)酰胺類耐藥 治療藥物除頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、替卡西林 /克拉維酸外，還有米喏環(huán)素，甲氧芐啶/磺胺甲基 異惡唑 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療 區(qū)分感染還是定植區(qū)分感染還是定植 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物 有爭議問題的傾向性觀點(diǎn)有爭議問題的傾向性觀點(diǎn) 痰或ETA、BALF、PSB標(biāo)本定量培養(yǎng)。 與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)； 在已經(jīng)接受抗生素治療的患者出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、 或加重的肺炎表現(xiàn)。 宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治 療、其他與發(fā)病或預(yù)后

18、相關(guān)危險因素等。 結(jié)合其他有關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如VAP的CPSI計分 診斷。 感染來源或途徑，不動桿菌肺炎社區(qū)獲得性者較 醫(yī)院獲得性者病情兇險，菌血癥、ARDS和DIC等并 發(fā)癥多見，病死率高，被認(rèn)為代表一種獨(dú)特的臨 床綜合癥，可能更需要早期抗生素治療覆蓋。 病原體特異性免疫指標(biāo)（如IG）和炎癥生物標(biāo)志 物，有待深入研究。 不同臨床疾病或病情下，NFGNB的臨床意義或?qū)?預(yù)后的影響存在差異，需要區(qū)別對待。 急性呼吸道感染急性呼吸道感染嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌標(biāo)本（+）的意義）的意義 19952000年間年間89例罹患急性呼吸道癥狀的患者，例罹患急性呼吸道癥狀的患者，92例次呼例次呼 吸

19、道標(biāo)本（痰、吸道標(biāo)本（痰、ETA、支氣管沖洗或灌洗）分離到、支氣管沖洗或灌洗）分離到嗜麥芽窄 食單胞菌；52.2%患者本菌為唯一細(xì)菌，患者本菌為唯一細(xì)菌，8.3%患者患者3 3種細(xì)菌。種細(xì)菌。 其中其中64例患者胸部例患者胸部X線沒有實變。線沒有實變。51例（例（80%）給予抗）給予抗嗜麥 芽窄食單胞菌治療。治療。21例（例（32.8%）為醫(yī)院內(nèi)分離株。）為醫(yī)院內(nèi)分離株。 總病死率總病死率20.3%；抗；抗嗜麥芽窄食單胞菌治療對結(jié)果未顯示任治療對結(jié)果未顯示任 何影響，生存組抗本菌治療率何影響，生存組抗本菌治療率27.5%，死亡組抗本菌治療率，死亡組抗本菌治療率 30.8%.死亡相關(guān)唯一獨(dú)立危險

20、因素是低蛋白血癥。死亡相關(guān)唯一獨(dú)立危險因素是低蛋白血癥。 ERJ 2005；25：911-14 結(jié)論：呼吸道標(biāo)本分離到結(jié)論：呼吸道標(biāo)本分離到嗜麥芽窄食單胞菌，在嗜麥芽窄食單胞菌，在沒有肺實變患沒有肺實變患 者可能代表宿主功能削弱時的定植，而非侵襲性疾病。者可能代表宿主功能削弱時的定植，而非侵襲性疾病。 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療 區(qū)分感染還是定植區(qū)分感染還是定植 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物 有爭議問題的傾向性觀點(diǎn)有爭議問題的傾向性觀點(diǎn) 傳統(tǒng)藥物：傳統(tǒng)藥物： 氨基糖苷類 青霉素族（替卡西林及 Ti/Cl 復(fù)合制劑、哌拉西林及Pi

21、p/Taz復(fù)合制劑、 阿洛西林等）、 頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮及其聯(lián)合舒巴坦的復(fù)合制劑、頭孢吡肟 抗假單胞菌碳青霉烯類(除外厄他培南) 抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖苷類 老藥新用：老藥新用： 多粘菌素 磷霉素(僅用于聯(lián)合治療） 新藥：新藥： 比阿培南(biapenem) 多尼培南(doripenem) 頭孢比普(ceftobiprole) 西他沙星（sitafloxacin） 銅綠假單孢菌的治療藥物銅綠假單孢菌的治療藥物 比阿培南(biapenem): 與IMPEM和MEPEM抗菌作用相似。有研究顯 示體外抗銅綠假單胞菌活性高于IMPEM(98%Vs84%),對外排突變

22、株 也有作用。細(xì)菌學(xué)療效和臨床療效與IMPEM 相仿 （90.8%6:39-49 多尼培南(doripenem)：據(jù)北美1199株測定，其活性優(yōu)于IMPEM和 MEPEM。期臨床試驗531例，在可評價病例有效率不低于IMPEM （68.3%Vs64.2%）；銅綠假單胞菌組臨床有效率和細(xì)菌學(xué)清除率 分別為80.0%和65%，IMPEM則分別為42.9%和37.5%（P0.05）。 Crit Care Med 2008;36:1089-96 頭孢比普（Ceftobiprole）: 對G+菌包括MRSA有良好活性；治 療cSSI有效率90%；對頭孢他啶敏感的腸桿菌科細(xì)菌有效，但 對產(chǎn)ESBLs 菌株

23、無效；對銅綠假單胞菌體外活性與頭孢他啶 相似。 Exert Review Anti Infect Ther 2008;6:39-49 西他沙星（Sitafloxacin） :體外抗銅綠假單胞菌活性與IMPEM 相當(dāng)。對喹諾酮突變靶位有較高親和力。臨床治療肺炎包括 銅綠假單胞菌肺炎西他沙星400mg/d與IMPEM500mg，3/d療 效相同。 Int J Antimicrob Agents 2001;17:178-88 ACC 1995;39:1467-71 嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia） 它對人的致病性尚不清楚。在鼠的燒傷模型以濃度 3107cf

24、u/ml的本菌與其共同孵育不能形成確定的致命性 感染，而在PA只要2102cfu/ml細(xì)菌便使所有動物引起致 死性感染。但是無論如何在免疫抑制宿主本菌可以引起 嚴(yán)重感染。多數(shù)菌株包括臨床分離株能產(chǎn)蛋白水解酶和 彈力蛋白酶，類似PA，可能代表了它的毒力因子。 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療非發(fā)酵革蘭陰性桿菌肺炎的抗菌治療 區(qū)分感染還是定植區(qū)分感染還是定植 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的治療藥物 有爭議問題的傾向性觀點(diǎn)有爭議問題的傾向性觀點(diǎn) 1經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療 在晚發(fā)性HAP/VAP初始經(jīng)驗性治療主張覆蓋銅綠假單胞菌 但有研究認(rèn)為仍應(yīng)結(jié)合危險因素考慮。VAP如果近3周內(nèi) 未住過醫(yī)院或近10天內(nèi)未接受過抗生素治療者初始經(jīng)驗 性治療不覆蓋銅綠假單胞菌，按后來報告的病原體對 照，符合恰當(dāng)治療的比例更高，生存率更高。 不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌不采取經(jīng)驗性治療。 2單藥治療還是聯(lián)合治療單藥治療還是聯(lián)合治療 很有爭議 如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。 而經(jīng)驗治療或可能為耐藥菌株感染當(dāng)選擇聯(lián)合治療。 聯(lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐 藥均不能肯定。 聯(lián)合與單藥治