聊城市職工工傷事故快報表

1、聊聊城城市市工工傷傷醫(yī)醫(yī)療療登登記記表表 單位名稱 職工姓名性 別身份證號碼 受傷時間就診時間就診科室 聯(lián)系電話 本人要求 系因工作原因受傷，要求按工傷進行治療。 本人（簽章）： 年 月 日 受傷部位及 基本情況醫(yī)師（簽章）： 年 月 日 就診科室 主任意見 負責(zé)人（簽章）： 年 月 日 醫(yī)院工傷辦 意見 年 月 日 說明：1、醫(yī)院方在治療過程要嚴格遵循聊城市工傷服務(wù)協(xié)議及其有關(guān)政策規(guī)定。 2、本表一式二份。醫(yī)院留存一份，一份由工傷職工或用人單位留存。 聊聊城城市市工工傷傷職職工工康康復(fù)復(fù)申申請請表表 單位名稱 職工 姓名 性別身份證號碼 工傷時間聯(lián)系電話 本次住院康復(fù)起始時間 目前傷情 恢復(fù)

2、情況 康復(fù)項目、康復(fù)時限和預(yù)期效果： 康復(fù)師簽字： 年 月 日 康復(fù)科主任意見： 科主任簽字： 年 月 日 醫(yī)院醫(yī)保科意見： 醫(yī)?？疲ㄕ拢?年 月 日 用人單位意見： 經(jīng)辦人（簽字）： 用人單位（章）： 年 月 日 社保機構(gòu)審批意見： 經(jīng)辦人（簽章）： 經(jīng)辦單位（章）： 年 月 日 說明：該表一式二份。一份用于到經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，一份由協(xié)議醫(yī)院留存。 聊聊城城市市工工傷傷職職工工繼繼續(xù)續(xù)治治療療申申請請表表 單位名稱： 姓名性別身份證號碼 工傷時間電話上次住院時間 傷殘部位及診斷名稱： 目前傷情、治療目的和預(yù)期治療期限： 經(jīng)治醫(yī)師 （簽章）： 科主任（簽章）： 年 月 日 醫(yī)院醫(yī)保科意見

3、： 醫(yī)院醫(yī)?？普?年 月 日 年 月 日 用人單位意見： 用人單位（章）： 經(jīng)辦人：（簽字） 年 月 日 社保機構(gòu)審批意見： 經(jīng)辦單位（章）： 經(jīng)辦人（簽章） 年 月 日 說明：該表一式二份。一份用于到經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，一份交由協(xié)議醫(yī)院留存。 聊聊城城市市工工傷傷職職工工輔輔助助器器具具安安裝裝申申請請表表 姓 名性 別身份證號碼 工作單位聯(lián)系電話 受傷時間受傷部位 工傷認定文書勞鑒委批準文書 上次安裝（更換）時間安裝機構(gòu)名稱 輔助器具 安裝機構(gòu)意見 單位簽章： 年 月 日 用人單位 意見 經(jīng)辦人（簽章） 用人單位（章）： 年 月 日 社保機構(gòu) 審批意見 經(jīng)辦人（簽章）： 經(jīng)辦單位（章）：

4、 年 月 日 說明：此表一式三份，經(jīng)辦機構(gòu)、工傷職工、輔助器具安裝機構(gòu)各存一份。 聊聊城城市市工工傷傷職職工工轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院院申申請請表表 工工作作單單位位： 職工姓名性別身份證號碼 受傷時間受傷地點 工傷認定文書 目前傷情 簡述及轉(zhuǎn)院理由 主治醫(yī)師（簽字）： 年 月 日 申請擬 轉(zhuǎn)往醫(yī)院 申請人（簽字）： 年 月 日 現(xiàn)就診醫(yī)院 科室意見 科主任（簽字）： 年 月 日 現(xiàn)就診醫(yī)院 工傷辦意見 工傷辦（章）： 年 月 日 用人單位意見 用人單位（章）： 經(jīng)辦人（簽章） 年 月 日 社保機構(gòu)意見 經(jīng)辦人（簽章）： 經(jīng)辦單位（章）： 年 月 日 說明：此表用于報銷工傷醫(yī)療費用。 聊聊城城市市職職工

5、工工工傷傷事事故故快快報報表表 單位名稱： 報告人姓名職務(wù)聯(lián)系電話 受傷職工姓名性別聯(lián)系電話 受傷職工身份證號碼 事故發(fā)生時間及地點報告時間 救治醫(yī)院名稱： 門診住院 樓（A、B） 區(qū) 床 事故發(fā)生原因、經(jīng)過及受傷情況： 注：本表自事故發(fā)生之日起24小時內(nèi)由用人單位向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)報送，節(jié)假日順延 電子郵箱： 聯(lián)系電話：2189157（出院備案同一電話） 聊聊城城市市工工傷傷職職工工跟跟蹤蹤管管理理表表 單位名稱 工傷職工 姓名 性別身份證號碼 工傷發(fā)生 時間 事故發(fā)生 原因 聯(lián)系人聯(lián)系電話 就診醫(yī)院 科別及 床位號 診斷情況 跟蹤時間傷情及治療情況（首次住院） 經(jīng)辦人員（簽字）： 年 月 日 跟蹤時間治療進展情況（長期住院） 經(jīng)辦人員（簽字）： 年 月 日 說明：1、本表由跟蹤管理的經(jīng)辦人