電生理撿查PPT課件

1、內(nèi)內(nèi) 容容 電生理撿查導(dǎo)管室的設(shè)置 電生理檢查的基本操作 電生理撿查的刺激技術(shù) 電生理檢查的適應(yīng)征 電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥 電生理檢查目的電生理檢查目的 明確心律失常診斷 了解心律失常機(jī)制 明確心律失常起源 選擇射頻消融適應(yīng)證 起搏器及ICD適應(yīng)證 暈厥原因撿查 檢驗(yàn)藥物抗心律失常效果 電生理撿查方法及原理電生理撿查方法及原理 心電圖(ECG)及心內(nèi)電圖(EGM)記錄技術(shù) 心臟程序電刺激技術(shù) 什么是臨床電生理檢查什么是臨床電生理檢查 臨床心臟電生理檢查是通過心房和心室的直接刺激誘發(fā)臨床心臟電生理檢查是通過心房和心室的直接刺激誘發(fā) 心律失常，通過直接記錄心腔內(nèi)電圖揭示心律失常的機(jī)心律失常，通

2、過直接記錄心腔內(nèi)電圖揭示心律失常的機(jī) 制、起源以及與臨床癥狀或疾病之間的關(guān)系。制、起源以及與臨床癥狀或疾病之間的關(guān)系。 心電圖學(xué)在幫助各種心臟疾病尤其是心律失常的診斷中發(fā)揮了重要作用，但是普通體 表心電圖對(duì)于心律失常確切機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及復(fù)雜心律失常的診斷都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 1969年經(jīng)靜脈記錄希氏束電圖的導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于臨床，有創(chuàng)心臟電生理檢查發(fā)展很快 ，尤其是90年代后崛起的快速性心律失常的射頻消融術(shù)，更是基于心臟電生理檢查的 基本技術(shù) 消融心導(dǎo)管室的設(shè)備消融心導(dǎo)管室的設(shè)備 l 房房 間：、為了有創(chuàng)性電生理研究的目的間：、為了有創(chuàng)性電生理研究的目的 、有處理急性冠脈并發(fā)癥（血栓、冠狀、有處理急性冠

3、脈并發(fā)癥（血栓、冠狀動(dòng)動(dòng)脈痙攣、心包填塞）的儀器和裝備脈痙攣、心包填塞）的儀器和裝備 l 支支 援：、隨時(shí)可支援的心外科團(tuán)隊(duì)援：、隨時(shí)可支援的心外科團(tuán)隊(duì) 、進(jìn)行必需設(shè)備和器材、進(jìn)行必需設(shè)備和器材 、臨時(shí)性和永久性心臟起搏器植入的必要條件、臨時(shí)性和永久性心臟起搏器植入的必要條件 l 儀儀 器器 線：線影像裝置，可轉(zhuǎn)動(dòng)的臂式更佳線：線影像裝置，可轉(zhuǎn)動(dòng)的臂式更佳 熒光影像的錄像系統(tǒng)熒光影像的錄像系統(tǒng) 質(zhì)量先進(jìn)的線系統(tǒng)以減少線曝光時(shí)間質(zhì)量先進(jìn)的線系統(tǒng)以減少線曝光時(shí)間 一般性的：一般性的： 為了電生理檢查和導(dǎo)管消融治療所用的各種儀器和器材為了電生理檢查和導(dǎo)管消融治療所用的各種儀器和器材 程序刺激儀至少需

4、要以下的性能：程序刺激儀至少需要以下的性能： 1. 恒定的電流 2. 泄露電流很?。ǖ陀?0uA） 3. 具有在廣闊的周長范圍內(nèi)（10-2000mms）進(jìn)行起搏的能力，并至少能在兩處 同時(shí)進(jìn)行 4. 至少能發(fā)放3個(gè)期前刺激，程控精確度在1ms內(nèi) 5. 在自身心律或起搏心律時(shí)，程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步 6. 能任意選擇刺激脈沖的方式，能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖 7. 在刺激順序之間隨時(shí)不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細(xì)觀 察所誘發(fā)的現(xiàn)象 8. 房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動(dòng)周長 所需的儀器設(shè)備所需的儀器設(shè)備 l 急救用途: 配有監(jiān)視器的除顫器臺(tái)，不需手

5、持的電極板（透線） 臨時(shí)起搏器 呼吸機(jī)/麻醉機(jī) l 生命體征監(jiān)護(hù):體表心電圖（生理記錄儀） 動(dòng)脈內(nèi)壓力（生理記錄儀） 自動(dòng)測量血壓的袖帶（無創(chuàng)性） 脈搏血氧計(jì) 凝血時(shí)間監(jiān)測器（如果用了肝素） l 資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)心電圖 刺激器 線機(jī) 計(jì)算機(jī) l 消融：能源（射頻發(fā)生器或其他） 監(jiān)測和控制用的器材 l 其他：靜脈輸液泵 專用的病人連接線 運(yùn)送病人時(shí)的監(jiān)視器 消融心導(dǎo)管室人員消融心導(dǎo)管室人員 l 醫(yī) 生： 、經(jīng)過導(dǎo)管消融術(shù)訓(xùn)練的合格醫(yī)生名 、經(jīng)過心導(dǎo)管術(shù)訓(xùn)練的操縱導(dǎo)管的醫(yī)生或?qū)？?進(jìn)修醫(yī)生名 l實(shí)驗(yàn)室人員： 1、護(hù)士或助理醫(yī)生，監(jiān)護(hù)患者，給予鎮(zhèn)靜藥 2、護(hù)士或技術(shù)人員，進(jìn)行與消融術(shù)有

6、關(guān)的工作 二、電生理檢查的基本操作二、電生理檢查的基本操作 電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi), 一般穿刺股靜脈或股動(dòng)脈。個(gè)別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用 1-2%的利多卡因。 電生理檢查時(shí),通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖 、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。 Typical Catheter Placement 右前斜右前斜 (RAO) 左前斜左前斜 (LAO) 三、電生理撿查的刺激技術(shù)三、電生理撿查的刺激技術(shù) 通常選擇紙速100mm/s記錄測量心內(nèi)間期，提高紙速至 200400mm/s可以增高測量準(zhǔn)確性。當(dāng)同步記錄到希氏束電圖 時(shí)，可將體表心電圖上的PR間期

7、分為三個(gè)間期，PA、AH 和HV間期。 100mm/s 1. AH間期 AH間期由A波、希氏束波（H波）組成，AH間期的正 常時(shí)限為60130ms。 2. HV間期 HV間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間，通常 HV間期的正常值為3555ms。 3. 心室內(nèi)傳導(dǎo) 通過心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動(dòng)波稱（V 波）。V波出現(xiàn)時(shí)相與體表心電圖QRS波一致。 PV V HRA CS HBE AH 4. 程序刺激 S1S1分級(jí)遞增刺激：以自身RR間期減50200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起 搏510秒，每次遞減1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯 或誘發(fā)心

8、動(dòng)過速時(shí)為止。 程序期前刺激有以下幾種方式： S1S2刺激：在連續(xù)810個(gè)S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個(gè)期前的S2早搏刺激。 S1S1周期 為自身RR間期減100200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減1050ms。 S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一個(gè)S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個(gè)，保 持S1S1、S1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動(dòng)過速或S3不應(yīng)期。 RS2刺激：即與R波同步的單個(gè)期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在心動(dòng)過速 時(shí)進(jìn)行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知810次，發(fā)放一個(gè)期前刺激，形成 在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動(dòng)。 心

9、室心室S1S1 S S1 1S S2 2刺激刺激 RS2刺激刺激 5. 測定不應(yīng)期 心臟組織的相對(duì)不應(yīng)期：在S1S2刺激時(shí)，引起傳導(dǎo)延遲的最長S1S2 間期值，稱為相對(duì)不應(yīng)期。 在S1S2刺激時(shí)，刺激沖動(dòng)不能通過某一組織的最長S1S2間期值，稱 為有效不期。 在S1S2刺激時(shí)，局部組織可連續(xù)傳導(dǎo)的最小間期值，稱為功能不應(yīng) 期。 四、四、電生理檢查的適應(yīng)征電生理檢查的適應(yīng)征 進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查常見目的： 1.為明確心動(dòng)過速起源處及其發(fā)生機(jī)制。如為明確心臟驟?；驎炟?發(fā)作的原因，考慮它們?cè)从谛穆墒СＫ鶎?dǎo)致；或?qū)w表心電圖不能明 確診斷的有癥狀的心律失常進(jìn)行評(píng)定。 2.指導(dǎo)抗心律失常藥的選擇及其功

10、效的評(píng)定。如植入型自動(dòng)心律轉(zhuǎn) 復(fù)除顫器（ICD）對(duì)快速心律失常的自動(dòng)識(shí)別和終止功能。 3.心電生理檢查可以作為一種直接的治療手段。如用起搏的方式來 終止持久的心動(dòng)過速；用導(dǎo)管技術(shù)來消融產(chǎn)生心律失常的機(jī)制。 4.可以用來評(píng)估患者未來發(fā)生心律失常事件的可能性。如新近發(fā)生 心肌梗塞的患者或無癥狀的心室預(yù)激綜合征患者。 明確的適應(yīng)征明確的適應(yīng)征 1. 心臟驟停 對(duì)有心臟驟停史的患者進(jìn)行程序心室刺激可能產(chǎn)生幾個(gè)結(jié)果：持續(xù)性單形室 性心動(dòng)過速;持續(xù)性多形室性心動(dòng)過速;非持續(xù)性室性心動(dòng)過速;未誘發(fā) 任何室性心動(dòng)過速。 2.暈厥 若經(jīng)過詳細(xì)的臨床檢查未能找出暈厥的原因，就應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電生理檢查。 3.寬QRS心動(dòng)

11、過速 對(duì)寬QRS心動(dòng)過速作電生理檢查的目的是確定維持心動(dòng)過速的機(jī)制，起源。由于 寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷中包括室性心動(dòng)過速，明確的診斷是必需的。 除除VTVT外外的的寬寬QRSQRS心動(dòng)過速：心動(dòng)過速： 經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過速， 其前向傳導(dǎo)經(jīng)由旁路而逆向傳導(dǎo)通過希氏束和房室結(jié)。 起源自希氏束的心動(dòng)過速發(fā)生在原來已有束支阻滯的患者 ，或心動(dòng)過速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。 心動(dòng)過速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維。 患者有房室旁路，它不直接參與室上性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī) 制，但為前向傳導(dǎo)至心室提供一條徑路。如房室結(jié)折返性 心動(dòng)過速時(shí)，房室旁路作為前向傳導(dǎo)的“旁觀者”。 4.4.窄

12、窄QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速 WPW綜合征 證實(shí)心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否 參與心動(dòng)過速、發(fā)生機(jī)制。在心房和心室起搏時(shí)和在誘發(fā)的心動(dòng) 過速時(shí)，在圍繞房室瓣環(huán)的多個(gè)地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn) 最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時(shí)間的地點(diǎn)可能為旁路所在的位置。 Mahaim纖維：也稱為結(jié)-室纖維。Mahaim房束纖維起源于右 房游離壁，跨過三尖瓣環(huán)與心室肌至右心室心尖部與右束支遠(yuǎn)端 相連，參與折返引起Mahaim心動(dòng)過速。在電生理學(xué)上，Mahaim旁 路具有遞減前傳功能，傳導(dǎo)緩慢且只能前傳，不能逆?zhèn)鳌?房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局

13、限在 房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑 路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。 房性快速心律失常 在有自發(fā)的房性心動(dòng)過速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動(dòng)過速。房性 心動(dòng)過速可起源自右房或左房。 特點(diǎn)：心動(dòng)過速發(fā)作期間，波形狀和心房激動(dòng)的順序與竇性心律時(shí)不同； 當(dāng)有房室阻滯時(shí)，房性心動(dòng)過速繼續(xù)存在，這點(diǎn)與前傳型心動(dòng)過速不一樣； 一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時(shí)間延長的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié) ，不使房性心動(dòng)過速的周長發(fā)生改變；在房性心動(dòng)過速時(shí)給予的室性期前刺 激所引起的逆向心房激動(dòng)，其激動(dòng)順利與心動(dòng)過速時(shí)所見的不同。 AV Nodal Reen

14、try Tachycardia 解剖示意圖解剖示意圖 Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544. AV Nodal Reentry: Slow and Fast Pathways快慢徑快慢徑 Kay GN. Am J Med. 1996;100:344-356. Fast Pathway Tricuspid Annulus Slow Pathway CS Tendon of Todaro (a)(b)(c) (d) AVNRT 正路前傳型AVRT旁路前傳型AVRT雙旁路AVRT AVN I型 II型III型 S1S2刺激誘發(fā)窄刺激誘發(fā)窄QRS波群心

15、動(dòng)過速波群心動(dòng)過速 AVNRT 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 心動(dòng)過速由相對(duì)較長的心動(dòng)過速由相對(duì)較長的AH AH （340ms)340ms)間期誘發(fā)，與經(jīng)慢徑傳導(dǎo)相仿間期誘發(fā)，與經(jīng)慢徑傳導(dǎo)相仿 心動(dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男孕膭?dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)順序?yàn)橄蛐男圆恢С植恢С諥VRTAVRT AHAH間期波動(dòng)較大間期波動(dòng)較大提示有多條房室結(jié)徑路傳導(dǎo)提示有多條房室結(jié)徑路傳導(dǎo) A A、V V波重疊，但波重疊，但VAVA關(guān)系有變化關(guān)系有變化 房室傳導(dǎo)中斷導(dǎo)致心動(dòng)過速終止房室傳導(dǎo)中斷導(dǎo)致心動(dòng)過速終止不支持不支持ATAT可能可能 Heart Rhythm. 2005 Nov;2(11):1264-5. 1 激動(dòng)順序激動(dòng)順序 I

16、aVr aVf V1 HRA AVJ CSp CSm CSd 正常竇律 房早 NSR A AH V A A A PAC 右側(cè)旁路前傳右側(cè)旁路前傳 右側(cè)旁路逆?zhèn)饔覀?cè)旁路逆?zhèn)?左側(cè)旁路前傳左側(cè)旁路前傳 左側(cè)旁路逆?zhèn)髯髠?cè)旁路逆?zhèn)?S1S2刺激誘發(fā)刺激誘發(fā)AVNRT AT AFL AF ILVT ILVT 二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者 二度型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以 在希氏浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，而二度型阻滯則無例外地發(fā)生在希氏 束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度 房室阻滯很可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治 療，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷

17、走神經(jīng)張 力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進(jìn)展為完全性房室 阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動(dòng)態(tài)心電 圖監(jiān)測未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進(jìn)行電生理檢查來 確定。 五、五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥 1. 急性心包填塞 心臟介入診治時(shí)如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂，則引起 心包積血。如心包填塞嚴(yán)重，需作心包穿刺減壓。 2. 心律失常 心房顫動(dòng)/心室顫動(dòng)：心房顫動(dòng)通常是一過性的，如無血液動(dòng)力 學(xué)狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的 患者，應(yīng)給予電除顫。當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即給予電除顫。 當(dāng)消融導(dǎo)管臨近希氏束部位，若

18、原有束支阻滯，因消融或機(jī)械 損傷導(dǎo)致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 3. 肺栓塞 鞘管內(nèi)血凝塊形成，沖入靜脈；股動(dòng)脈和股靜脈穿刺部位加壓過 重、包扎過久；術(shù)后臥床時(shí)間過長，原有下肢靜脈曲張，老年和高凝 狀態(tài)；這些因素均能夠促使下肢靜脈血栓形成并導(dǎo)致肺栓塞。 4. 迷走反射 疼痛、情緒緊張、血容量不足等因素致小血管強(qiáng)烈反射性擴(kuò)張， 引起血壓下降，心率迅速減慢等。手術(shù)時(shí)間過長，空腹時(shí)間過長，精 神高度緊張，消融過程中引起疼痛；導(dǎo)管撤出時(shí)速度過快，刺激心臟 和血管壁；拔除留置鞘管按壓止血過程中，頸部壓迫過重或時(shí)間太長 ，可引起迷走反射。 5. 血管并發(fā)癥 假性動(dòng)脈瘤的形成是在血管壁穿刺部位的損傷不能閉合，血液進(jìn)入 血管周圍組織形成局部血腫。 動(dòng)靜脈瘺的形成與穿刺有關(guān)。 電生理檢查目的電生理檢查目的 明確心律失常診斷 了解