腰痛病臨床路徑

1、.腰痛病中醫(yī)臨床路徑探討一、腰痛病中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）（tcd編碼為：bns150 icd10編碼為：m51.202 腰椎間盤突出癥）； 2、患者同意接受該方案治療。（二）診斷依據(jù)。診斷標準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案相關(guān)診斷依據(jù)擬訂（見附件）。中醫(yī)診斷標準【中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（zyt001.1-94）】1、有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。2、常發(fā)于青壯年。3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。4、脊柱側(cè)彎，腰椎

2、生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力減弱。6、x線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。ct或mri檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。中醫(yī)證候分類標準【中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（zyt001.1-94）】1、血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。精品.2、寒濕證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼

3、。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3、濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。4、肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷標準【胡有谷主編，腰椎間盤突出癥，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第3版】1、腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常

4、和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。3、神經(jīng)根張力試驗 無論直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗均為陽性。4、影像學檢查發(fā)現(xiàn) 包括x線、ct、mri或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。治療方案根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？蒲床。ㄑ甸g盤突出癥）診療方案擬訂（見附件）1.符合腰痛病的診斷標準精品.2. 年齡18-70歲，性別不限。3. 愿意簽署知情同意書。 （四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1、第一診斷必須符合腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）（tcd編碼為：bns150 icd10編碼為：m51.202 腰椎間盤突出癥）；2、當患者同時具有其他疾病診斷

5、時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；3、患者同意接受治療。（六）入院1-2 天，必須的檢查項目。1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、肝腎功能； 4、出凝血時間；5、腹部b超6、心電圖；7、腰部ct或mri8、其他根據(jù)病情需要而定。（七）中醫(yī)分期治療。參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科診療方案。1. 急性期以身體功能與結(jié)構(gòu)水平的障礙為主，臨床以疼痛及活動困難構(gòu)成的被動體位為主要表現(xiàn)。此期患者多表現(xiàn)為疼痛劇烈，刻無安寧，腰背肌肉高度痙攣，脊柱顯著側(cè)凸、后凸畸形；棘旁顯著壓痛并向下肢放射，局部扣擊痛；被迫臥床，坐起或站立、行走則痛劇。此期一般5天。精品.（1）

6、 電針（2） 穴位注射或針刀夾脊穴松解：針麻鎮(zhèn)痛起效后（大約半小時左右），立即行針刀夾脊穴松解。分天、人、地三層次，每層充分觸激，直達病所。淺層（天）觸激淺筋膜，疏通絡(luò)脈；中層（人）觸激肌肉，疏通腠理、解痙；深層（地）觸激神經(jīng)根，病灶減壓，通經(jīng)祛瘀，松解粘連。操作過程嚴格無菌操作。嚴格按照漢章針刀四步進針法。做到“刺肉勿傷筋，刺筋勿傷骨”。（3） 牽引穴位注射后10-30分鐘，讓病人平臥休息15分鐘左右，觀察病人肢體活動，待病人氣血平穩(wěn)后，即牽引20分鐘。（4）腰椎間盤突出癥推拿手法治療，手法以松解粘連為主（5）輸液治療：急性期患者以氣滯血瘀、寒濕或濕熱為主。l 可靜滴紅花、丹參等；l 嚴重可

7、靜滴甘露醇、地塞米松l 可口服美洛昔康分散片、傷科接骨片等；（4） 限制活動三天l 在硬板床靜臥（可仰臥、俯臥，限制側(cè)臥）6小時。l 限制活動5天，以臥硬板床為主，可站，禁久坐。有效者進入緩解期治療，無效者調(diào)整計劃，再次治療。2. 緩解期以活動水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動能力障礙為更突出的表現(xiàn)。此期患者下肢放射痛逐步減輕，脊柱保護性畸形明顯改善，直腿抬高幅度明顯提高，棘旁壓痛存在，但不向下肢放射，扣擊痛陰性；可短暫坐起和進行短距離行走。此期約為發(fā)病后3-7天。治療在被動性治療基礎(chǔ)上，逐漸增加主動功能訓練。（1） 中藥熏蒸，中藥腰突1號為主要成方

8、。精品.（2） 理療（3） 針灸、推拿、拔罐、手法正脊，隨適應(yīng)癥適時進行。（4） 牽引治療：腰椎慢牽（5） 中藥治療：l 腎陽虛：畏寒肢冷，腰腿發(fā)涼，少氣懶言，面色晄白，小便清長，口淡不渴，舌淡，脈沉細。方用：桂附地黃丸l 肝腎虧虛：腰腿酸痛綿綿，筋馳乏力，勞則筋縱，靜臥則減輕，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。方用：六味地黃丸，杞菊地黃丸l 淤血阻絡(luò)：痛有定處，晝輕夜重，咳嗽引起加劇，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。方用：血府逐淤湯l 筋脈失養(yǎng)，氣血不運：患側(cè)肢體肌肉萎縮，乏力，多汗或無汗，喜揉喜溫，苔薄白，脈濡緩。方用：補陽還五湯（6） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：要質(zhì)量不要數(shù)量。l

9、 飛燕點水：要質(zhì)量不要數(shù)量。l 五點三點靜力支撐法：要質(zhì)量不限時間。3. 恢復期以參與水平障礙為主，臨床上雖然日常生活活動能力顯著改善，但難以參加正常的工作學習及社會活動。此期患者腰痛消失和下肢放射痛消失，下肢小范圍痠脹、麻木、不適感，勞累后上述癥狀加重。治療逐漸過度到以主動功能訓練為主，輔以被動性治療。形成相對穩(wěn)定的康復方案和康復計劃。出院，繼續(xù)執(zhí)行康復計劃，每半月復查，隨訪45天。若某些康復鍛煉計劃適合該病人的社會角色，囑病人可把該行為帶入生活，形成習慣。（1） 恢復期教育l 形成新的良好的生活規(guī)律，改變既往影響病情康復的生活和工作習慣。杜絕自作主張，盲目增加鍛煉項目，防止復發(fā)。l 危機教

10、育：居安思危，告誡病人腰椎間盤突出癥易復發(fā)，但復發(fā)是有其常規(guī)的規(guī)律和條件，避風寒、適勞逸、暢情志，科學、持久、靜心鍛煉。切忌盲目追求鍛煉結(jié)果，盲目增加運動量。（2） 腰背臀腿部肌肉鍛煉l 空登自行車：每天起床前300次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 飛燕點水：每天起床前100次左右，要質(zhì)量也要數(shù)量。l 五點三點靜力支撐法：每天起床前20-30次，每次堅持2分鐘左右，起、放均要求主動，避免起時主動，放時精品.“自由落體”。l 以上三項，開始階段達不到數(shù)量或時間要求的，以綜合鍛煉后身體明顯汗出為準。l 生活中可適當進行太極拳、太極劍、五禽戲中緩慢有序的動作，持之以恒，形成生活習慣。（3） 針灸治療，推拿

11、治療（4） 中藥治療：以培本固元為原則，如金貴腎氣丸等。（5） 單杠、雙杠、引體向上、減重跑步、游泳等腰椎減重的活動。（八）出院標準1. 腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢復原工作；2. 腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。 （九）有無變異及原因分析。1因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復查，導致住院時間延長。2治療其間出現(xiàn)其他意外情況需進一步明確診斷，退出路徑，調(diào)整治療。精品.腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰痛?。╰cd編碼為：bns150 icd10編碼為：m51.202 腰椎間盤突出癥）；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 住院日期： 年 月 日 出院時間： 年 月 日 標準

12、住院日：14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫 完善項目檢查 腰椎間盤突出癥健康教育 制動治療 藥物治療 上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案（保守或手術(shù)） 向患者家屬初步交代病情 上級醫(yī)師查房，確定進一步的檢查和治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持治療方案 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨傷科疾病護理常規(guī) 一/二級護理 普通飲食 佩帶腰圍（自備） 腰椎間盤突出癥健康宣教 輸液治療（五天） 急性疼痛者加脫水劑 口服藥物治療（2-3周） 物理治療 推拿、灸法、電針10天，牽引、中藥熏藥、激光14天臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常

13、規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖、胸片（高齡或結(jié)核、癌癥）、腹部彩超（消化、泌尿、前列腺或婦科） 并發(fā)癥相關(guān)檢查（肌電圖）根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測 或吸氧 血沉、抗“o”、類風濕因子、 穴位注射或針刀 必要時請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 骨傷科護理常規(guī) 根據(jù)情況調(diào)整護理級別 口服藥調(diào)整 治療項目調(diào)整 并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑： 根據(jù)病情復查相應(yīng)檢查精品.主要護理工作 協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時向醫(yī)師匯報 危重病人的特殊處理 骨傷科護理常規(guī) 執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第8-12天住院第13-14天 上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下一步治療對策和方案的調(diào)整 完成上級醫(yī)師查房記錄 請相關(guān)科室協(xié)助治療 確定出院日期 中醫(yī)辨證施治 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項，運動情況及記錄方法，預約復診日期 將“出院總結(jié)”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治