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鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表 姓名： 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 原執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時(shí)間:年 月 日 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委監(jiān)制 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表 姓名 性別 近期二寸 免冠正面 半身照片 出生日期 民族 身份證號碼 執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 畢業(yè)學(xué)校 學(xué)歷 郵政編碼 聯(lián)系方式 原鄉(xiāng)村醫(yī)牛執(zhí)業(yè)證書號碼： 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊時(shí)間：年月日 本人確認(rèn)以上信息無誤，現(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊。 申請人（簽名）：年月日 擬工作村衛(wèi)生室 意見 （公章） 年月日 擬執(zhí)業(yè)地 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見 （公章） 年月日 考核意見 考核負(fù)責(zé)人簽名： 年月日 縣級衛(wèi)生健康行政部 門審批意見 （公章） 年月日 備注 填表事項(xiàng)：對于不予再注冊的人員，請?jiān)凇皞渥ⅰ睓谧⒚髟?填表說明 1、本表僅供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)再注冊使用 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。 3、封面、表由申請人填寫，表由有申請人和關(guān)部門填寫，封面的鄉(xiāng)村 醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。 6、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。

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