醫(yī)療管理制度

1、第一章 醫(yī)療管理制度核心制度YL-1 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是醫(yī)療工作的一項基本制度，具體內(nèi)容包括：1、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：（1）各科室派往門診值班的醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。門診值班醫(yī)師接診患者后必須認(rèn)真履行崗位職責(zé)，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)查體，按規(guī)定書寫門診病歷，待檢驗結(jié)果歸檔后做出初步診斷，制定治療方案，并告知患者注意事項、隨診時間及隨診方式，必要時記錄在門診病歷中。（2）對急危重癥患者應(yīng)親自陪同或安排專人負(fù)責(zé)將患者送往病房或急診室，并與接診醫(yī)師交接班，寫好交接班記錄。如需轉(zhuǎn)診立即聯(lián)系上級醫(yī)院及轉(zhuǎn)診車輛給予轉(zhuǎn)診。（3）對需住院患者要核對其姓名，問清參加何種形式的保險，并在入

2、院證上注明。向患者及家屬講明住院的必要性，如患者拒絕住院治療應(yīng)在病歷中注明。需要住院患者，門診首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系住院床位，并告知患者辦理住院手續(xù)的步驟。（4）首診醫(yī)師詢問病史、查體、完善門診病歷后，若發(fā)現(xiàn)需要會診，應(yīng)聯(lián)系相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，如果會診醫(yī)師寫明處理意見后，仍有不能解決的問題，與門診部聯(lián)系，由多學(xué)科綜合門診醫(yī)師處理。 2、住院首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：（1）首次接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師。如為夜間值班，值班醫(yī)師必須于次日向其主管醫(yī)師交班，并寫好交接班記錄，主管醫(yī)師為今后患者的首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)對患者病情作出初步評估，向患者及家屬交代病情、初步診斷、初步診療計劃，簽署入院知情同意書。向患者介紹

3、治療組其他醫(yī)師，由治療組共同負(fù)責(zé)患者住院期間的診療工作。 3、急診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：（1）急診護(hù)士分診后，接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。（2）首診醫(yī)師應(yīng)按急診診療常規(guī)積極救治患者，并及時書寫急診病歷。（3）對危重癥或病情復(fù)雜患者，在積極搶救的同時，及時向上級醫(yī)師匯報。若涉及多學(xué)科疾病，應(yīng)立即請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診。（4）患者病情穩(wěn)定后，首診醫(yī)師根據(jù)患者病情確定進(jìn)一步的治療方案。對需要住院的患者應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系床位，親自或委托其他醫(yī)師、護(hù)理人員送往病房；如患者拒絕住院，應(yīng)在病歷中注明，并要求患者或家屬簽字。（5）對留觀患者負(fù)責(zé)觀察病情變化，并書寫病程記錄。對離院患者要認(rèn)真交待病情，講明后續(xù)治療、隨診時間及方式，并

4、做好記錄。YL-2 三級醫(yī)師查房制度1、科主任、主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對分管患者每日至少查房2次。2、對危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任（副主任）醫(yī)師、科主任檢查患者。3、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題?？浦魅巍⒅魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情

5、分析，并做出肯定性的指示。4、查房程序（1）進(jìn)出病房順序：按科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主管醫(yī)師、其他醫(yī)師（職稱由高到低）、實習(xí)醫(yī)師的順序進(jìn)出病房。（2）站位：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）站立于患者的右側(cè)；主管醫(yī)師與查房醫(yī)師相對而立（站于患者的左側(cè)）；其他醫(yī)師按職稱順序站立于主管醫(yī)師一則或站立于患者床尾。（3）聽取病歷匯報：主管醫(yī)師向查房醫(yī)師匯報病史、查體及其診斷治療等內(nèi)容。（4）檢查患者：查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）根據(jù)匯報情況和病情，詢問病史，作必要的查體，糾正下級醫(yī)師在病史、查體中存在的問題。（5）提問與討論：在查房過程中，查房的科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治

6、醫(yī)師）要善于提問一些基本理論、基本知識和基本操作的問題。提問可以穿插于病歷匯報、查體、討論分析等查房的整個過程中。（6）病情分析：分析的重點內(nèi)容放在結(jié)合患者特點，運用國內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點，分析患者的發(fā)病原因、發(fā)病機理、診斷與鑒別診斷、制定具體的治療措施等。特別要解釋該患者所出現(xiàn)的異常癥狀和體征。分析時也可以圍繞幾個問題進(jìn)行提問，由實習(xí)醫(yī)師、主管醫(yī)師等依次回答。注意遵守保護(hù)性醫(yī)療制度和患者醫(yī)療信息保密制度。（7）記錄：主管醫(yī)師準(zhǔn)確記錄科主任（主任/副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）查房內(nèi)容，尤其是病情分析、診斷與鑒別診斷、治療措施、下一步的診療方案等。經(jīng)查房醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)，各級醫(yī)師對上級醫(yī)師查房指示要認(rèn)

7、真執(zhí)行并及時反饋。5、查房內(nèi)容（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，檢查化驗報

8、告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。YL-3 會診制度會診制度包括院內(nèi)會診制度、外請醫(yī)師會診制度、醫(yī)師外出會診制度。1、院內(nèi)會診制度（l）院內(nèi)會診的程序1）經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意。2）有醫(yī)療糾紛先兆病例、診斷不明或疑難復(fù)雜病例需多個科室共同會診時由科室主任報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專業(yè)人員會診。（2）對申請會診科室的要求1）經(jīng)治醫(yī)師通過電子病歷會診系統(tǒng)把會診通知單發(fā)往被邀會診科室，并在登記本上簽字，急診會診可電話通知，并做好電話記錄。2）填寫會診記錄，寫明

9、會診的理由、目的、要求及病情摘要。3）主管醫(yī)師陪同會診，向會診醫(yī)師介紹病情。4）專科會診的患者由申請科室工作人員攜帶病歷陪同患者到?？茩z查。嚴(yán)禁患者自行攜帶病歷或會診通知單到相關(guān)科室會診。嚴(yán)禁讓住院患者再掛號到門診就診。（3）被邀會診科室要求l）安排主治及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)會診。2）急癥會診必須在接到會診通知后10分鐘內(nèi)到位，一般會診不超過24小時。3）會診記錄重點書寫補充病史、查體的內(nèi)容、診斷及處理意見。（4）應(yīng)遵循的原則1）會診意見由提出申請的科室主管醫(yī)師負(fù)責(zé)實施并向患者解釋病情。2）醫(yī)務(wù)科組織的院內(nèi)會診，由醫(yī)務(wù)科及會診科室主任負(fù)責(zé)解釋病情。3）未及時請會診引發(fā)的醫(yī)療糾紛由患者所在科室和主管醫(yī)師

10、負(fù)責(zé)，會診醫(yī)師違反會診規(guī)定由會診醫(yī)師及所在科室負(fù)責(zé)。2、外請醫(yī)師會診制度（1）外請醫(yī)師會診的程序1）申請會診的科室主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬講明外請會診的必要性，并把會診的相關(guān)事項告知患者，征得患者的同意后，再請會診。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人的同意?；颊呋蚣覍僖髸\，應(yīng)征得科主任同意后方可辦理相關(guān)手續(xù)。2）申請會診科室應(yīng)提出書面邀請，內(nèi)容包括會診患者病歷摘要、擬請醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職稱，會診目的、理由、時間、費用等情況，并由科主任簽字，交醫(yī)務(wù)科審查同意并加蓋醫(yī)務(wù)科公章，用信函或傳真方式告知被邀醫(yī)師所在單位。3）急癥、節(jié)假日期間及特殊情況外請會診，應(yīng)向院總值班或醫(yī)務(wù)科主

11、任（副主任）匯報，并在會診結(jié)束后補辦手續(xù)上交醫(yī)務(wù)科。（2）被邀醫(yī)療機構(gòu)的條件1）被邀醫(yī)療機構(gòu)為我院上級醫(yī)院。2）被邀醫(yī)療機構(gòu)符合本單位診療科目，具有相應(yīng)資質(zhì)。3）邀請醫(yī)師協(xié)助我院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須事先經(jīng)醫(yī)務(wù)科組織論證后批準(zhǔn)。4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 （3）下列情況不提出會診邀請1）會診邀請超出我院診療科目或我院不具備相應(yīng)資質(zhì)。2）我院技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為患者提供必要的醫(yī)療安全保障。3）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍。4）違背省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（4）外請醫(yī)師會診應(yīng)遵循的原則1）主管醫(yī)師詳細(xì)匯報病歷，上級醫(yī)師補充匯報。2）陪同會診醫(yī)師詳細(xì)詢問患者病史、查體。3）

12、對會診醫(yī)師意見有疑義時，應(yīng)向會診醫(yī)師當(dāng)面提出，協(xié)商解決。4）重要或特殊患者會診、有醫(yī)療糾紛先兆患者會診及開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)會診時，需醫(yī)務(wù)科人員參加。5）會診記錄、手術(shù)記錄應(yīng)有外請會診醫(yī)師簽字。6）會診結(jié)束后，應(yīng)將會診回執(zhí)交給外請會診醫(yī)師。7）違反本規(guī)定私自外請會診，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處罰，由此造成的醫(yī)療糾紛，由邀請科室負(fù)責(zé)。3、醫(yī)師外出會診制度 （1）邀請我院醫(yī)師外出會診的程序1）邀請方提出書面邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師專業(yè)及技術(shù)職稱、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。2）急癥、節(jié)假日期間及特殊情況的會診，需電話向院總值班或醫(yī)務(wù)科主任（副主任）匯報，并在

13、會診結(jié)束后由會診醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科補辦手續(xù)。3）外出會診醫(yī)師應(yīng)在得到醫(yī)務(wù)科許可后，才能參加外出會診。（2）邀請會診醫(yī)療機構(gòu)的條件1）邀請會診醫(yī)療機構(gòu)符合本單位診療科目、具有相應(yīng)資質(zhì)。2）遨請會診醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障。3）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（3）我院在下列情況下不派出醫(yī)師外出會診1）會診超出我院診療科目或不具備相應(yīng)資質(zhì)。2）會診邀請超出我院執(zhí)業(yè)范圍。3）邀請會診醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件。4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。5）影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全，一般不派出會診，特殊情況下，須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。（4）外出會診醫(yī)師應(yīng)遵循的原則1）會診醫(yī)師

14、應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診察患者，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。2）我院醫(yī)務(wù)人員外出會診必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，并向邀請方講明會診意見為參考意見，是否執(zhí)行會診意見決定權(quán)在邀請方。3）對于手術(shù)或侵襲性操作，僅提出指導(dǎo)性原則供對方參考；須協(xié)助手術(shù)或侵襲性操作必須符合本人的執(zhí)業(yè)范圍，審核診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)禁忌癥等是否正確，手術(shù)協(xié)議、麻醉協(xié)議書內(nèi)容是否完善，并審核術(shù)后記錄是否準(zhǔn)確；審核該醫(yī)療機構(gòu)是否具備該項手術(shù)的條件。4）被邀請會診的醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)會診內(nèi)容與其本人執(zhí)業(yè)范圍不符或邀請機構(gòu)不具備相應(yīng)資質(zhì)，應(yīng)及時告知邀請機構(gòu)并終止會診。5）會診醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀

15、請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證會診質(zhì)量和患者安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。6）會診結(jié)束后，邀請醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將會診情況通報我院醫(yī)務(wù)科。會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本院后2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。7）未經(jīng)醫(yī)院主管部門批準(zhǔn)，擅自外出會診，記入醫(yī)師考核檔案，并給予行政或紀(jì)律處分；造成的不良后果個人自負(fù)，違反法律者將依法追究其刑事責(zé)任。8）醫(yī)師外出會診若違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關(guān)規(guī)定，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定處理。YL-4 分級護(hù)理制度1、護(hù)理級別依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個護(hù)理級別。

16、2、分級方法（1）患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。（3）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。（4）臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級。3、護(hù)士實施的護(hù)理工作，包括： （1）密切觀察患者的生命體征和病情變化； （2）正確實施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； （3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； （4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。 4、分級護(hù)理原則 （1）特級護(hù)理 ：1）符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理：a. 維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b. 病情危

17、重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；c. 各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2）護(hù)理包括以下要點：a. 嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征；b. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；c. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量和記錄出入量；d. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；e. 保持患者舒適和功能體位；f. 實施床旁交接班。（2）一級護(hù)理1）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：a. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b. 病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；c. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d. 自理能力重度依賴的患

18、者。2）護(hù)理包括以下要點：a. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；b. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；c. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d. 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；e. 對患者提供相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3）二級護(hù)理1）符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：a. 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b. 病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c. 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。2）護(hù)理包括以下要點：a. 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；b. 根據(jù)患者病情，測量

19、生命體征；c. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d. 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；e. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（4）三級護(hù)理1）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。2）護(hù)理包括以下要點：a. 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化；b. 根據(jù)患者病情，測量生命體征；c. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；d. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。YL-5 醫(yī)師值班、交接班制度1、值班制度（1）各科室必須實行24小時值班制。原則上由住院醫(yī)師擔(dān)任值班，主治醫(yī)師擔(dān)任一線聽班，副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任二線聽班。遇有疑難問題時逐級匯報。各科室根據(jù)實際情況安排值

20、班人員。實習(xí)醫(yī)師、試用期人員及進(jìn)修醫(yī)師不可單獨值班。（2）值班醫(yī)師必須準(zhǔn)時上班，堅守崗位，不得擅離職守，不得隨意調(diào)班，確有特殊情況時，需經(jīng)總住院醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)后方可調(diào)換。（3）因工作需要離開科室時，需要通知其他值班醫(yī)師，杜絕空崗；夜班醫(yī)師需通知值班護(hù)士，說明去向及聯(lián)系方式，時間較長時，通知一線或二線聽班醫(yī)師協(xié)助值班。（4）上班期間嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。按時查房，巡視病房，查房實行三級醫(yī)師查房制度，工作實行三級醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制，按規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書。（5）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”（如既值班又坐門診、做手術(shù)等）。在急診手術(shù)、搶救患者等人員不足時，應(yīng)由一線或二線聽班醫(yī)師及時補位。（6）對于急危重癥患者

21、，必須做好床旁交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將極為重癥患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行交接班簽字，并注明日期和時間。（7）上班期間衣著整潔，佩戴胸牌，禁止大聲喧嘩，保持辦公室內(nèi)衛(wèi)生整潔。（8）按規(guī)定做好交接班工作。2、交班制度（1）以科室或?qū)I(yè)組為單位進(jìn)行交班 ，交班前必須巡視病房，了解病情。（2）交班形式有三種，一是書面交班，二是床旁交班，三是口頭交班。三種形式應(yīng)同時使用，避免只用一種形式交班。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。（3）交班重點是危重患者、術(shù)后患者、新入院患者及有糾紛隱患的患者。接班人員未到達(dá)或未掌握

22、病情，或遇到重大搶救、突發(fā)事件時，交班者不能下班。（4）交班時，值班醫(yī)師報告值班期間患者病情及處理情況，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重患者情況及尚待處理的工作。3、接班制度（1）值班醫(yī)師應(yīng)提前30分鐘到崗，完成交接班工作、完善交接班記錄，急危重癥患者必須進(jìn)行床旁交接。（2）值班醫(yī)師接班后應(yīng)巡視病房，掌握科室患者的基本情況。（3）患者病情發(fā)生變化，應(yīng)及時處理；遇到疑難問題時與患者的主管醫(yī)師溝通，或請示聽班醫(yī)師。（4）急癥會診，應(yīng)告訴值班護(hù)士去向，速去速歸，復(fù)雜會診應(yīng)請聽班醫(yī)師協(xié)助值班。急癥手術(shù)時必須請聽班醫(yī)師協(xié)助值班。（5）對新入院患者至少完成首次病程記錄，對死亡病例須完成搶救記錄、死亡記錄；對病情變化采

23、取的治療措施隨時記錄。（6）按交班要求，做好夜班與白班交班工作。YL-6 疑難病例討論制度1、討論范疇：入院5-7天不能確診的病例；重大疑難手術(shù)；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；呼吸、循環(huán)、消化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器之一功能衰竭者；急性腎功能障礙；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；住院期間對療效有爭議以及其它需要討論的病例等。2、危重患者下達(dá)病危病重通知書后應(yīng)在24小時內(nèi)組織病例討論。3、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以多科室聯(lián)合進(jìn)行。科室定期舉行疑難病例討論，由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的

24、醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加。需多科室參加的疑難危重病例討論，由科主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意后組織討論。4、科室進(jìn)行疑難危重病例討論前，主管醫(yī)師應(yīng)全面收集與患者病情相關(guān)的資料，必要時提前交給參加討論人員。討論時由主管醫(yī)師介紹病情及診療經(jīng)過，主治醫(yī)師提出本次討論的主要目的、疑點難點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對病例特點進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論及專業(yè)新進(jìn)展，針對病情提出可行性的診療建議，最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，主持人對討論記錄進(jìn)行審閱、修改并簽字。5、院級疑難危重病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)科提出書面

25、申請。醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況通知相關(guān)科室人員按時參加病例討論，參加人員一般應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格，必要時報請分管副院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù)科和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。6、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。住院醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室疑難病例討論記錄本中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。YL-7 急危重患者搶救制度1、危重

26、患者病情加重，或患者突發(fā)病情變化時，必須立即組織人員進(jìn)行搶救。2、搶救工作一般由科室主任副主任）主持，主任不在場時，由在場的專業(yè)技術(shù)職稱最高的醫(yī)師主持，并及時通知聽班人員或科主任。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時通知相關(guān)科室，并報醫(yī)務(wù)科或院總值班。3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員要無條件服從主持搶救者的安排，密切合作，各負(fù)其責(zé)。有益的建議和意見要向主持者匯報，主持搶救者同意后方可執(zhí)行。4、口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。搶救完畢，醫(yī)師要即刻補記醫(yī)囑并簽名，補記醫(yī)囑的時間為執(zhí)行醫(yī)囑的實際時間。 搶救記錄要及時書寫，因搶救工作不

27、能隨時記錄的，于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。5、主管醫(yī)師應(yīng)適時與患者家屬進(jìn)行溝通，告知病情及搶救情況.并書面簽字。6、對急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。7、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。YL-8 術(shù)前討論制度1、術(shù)前討論的范圍除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。2、術(shù)前討論的內(nèi)容：（1）患者術(shù)前評估的重點范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、手術(shù)指征、有無禁忌癥、手術(shù)時機、手術(shù)不利因素、手術(shù)方案及替代方案、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及

28、防范措施。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)。（6）術(shù)后處理及術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項及護(hù)理要求。 3、術(shù)前討論的要求（1）術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱人員主持，記錄者要記錄每位參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、發(fā)言內(nèi)容及討論日期，記錄者要簽名，最后主持人審閱后簽名以示負(fù)責(zé)。（2）術(shù)前討論可請病理科、麻醉科等相關(guān)科室人員及科室護(hù)士長、有關(guān)護(hù)理人員參加，特殊情況醫(yī)務(wù)科派人員參加。（3）術(shù)前討論要全面、具體，應(yīng)在下達(dá)手術(shù)通知書前72小時內(nèi)完成。（4）重點討論術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對措施、術(shù)中可能臨時改變的手術(shù)方案等。（5）術(shù)前討論記錄的格式按山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）的要求書寫。（6）

29、新開展的手術(shù)報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實施。（7）術(shù)前討論結(jié)束后，由手術(shù)醫(yī)師與患者家屬進(jìn)行術(shù)前談話，時間不少于15分鐘并簽署手術(shù)知情同意書。YL-9 死亡病例討論制度 1、為規(guī)范死亡病例討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，制定本制度。 2、所有死亡病例，均應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等病例應(yīng)在死亡后24小時內(nèi)進(jìn)行討論。進(jìn)行尸檢的病例，應(yīng)在收到病理報告后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 3、死亡病例討論由科主任主持，科室全體醫(yī)療人員及護(hù)士長參加，必要時由醫(yī)務(wù)科組織其他相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參加。對醫(yī)務(wù)科組織過疑難危重討論的病例，若患者死亡應(yīng)報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科在1

30、周內(nèi)組織有關(guān)專家討論。 4、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病歷，討論內(nèi)容包括：診斷是否正確，死亡原因分析，處理是否適時和及時，應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和改進(jìn)措施等，最后由主持者歸納總結(jié)。YL-10 查對制度在臨床診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、床號兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

31、 1. 醫(yī)囑查對 （1）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。 （2）執(zhí)行醫(yī)囑時，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對有疑問的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)，無誤后方可執(zhí)行。（3）醫(yī)囑錄入后應(yīng)立即核對；每班護(hù)士對當(dāng)班及上一班醫(yī)囑要進(jìn)行查對；每周護(hù)士長參加大查對醫(yī)囑 1-2 次。重整醫(yī)囑后需經(jīng) 2 人查對后，方可執(zhí)行。（4）處理醫(yī)囑者及查對者，均應(yīng)簽全名。臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間。（5）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有第二人核對后方可執(zhí)行。 （6）搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫(yī)師要即刻補記

32、醫(yī)囑并簽名。安瓿保留至搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實后方可棄去。 2. 服藥、注射、處置查對 （1）服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）。 （2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。 （3）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （4）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 （5）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，經(jīng)查無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時

33、與醫(yī)師聯(lián)系。 3. 輸血查對 （1）血樣采集查對 a. 采血前須確認(rèn)患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。 b. 醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者腕帶、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷，采集者簽名。 c. 抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對，確認(rèn)無誤后重新填寫（打?。┹斞暾垎?。 d. 醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至檢驗科或輸血科（血庫），并與檢驗科或輸血科（血庫）工作人員當(dāng)面共同核對患者相關(guān)信息。 （2）發(fā)血取血查對 a. 血型鑒定和交叉配血試驗，檢驗科或輸血科（血庫）工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 b. 發(fā)血時，檢驗科或輸血科（血

34、庫）工作人員與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本于26保存至少7天，以備必要時查對。 c. 遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。 d. 血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號，獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）、血型、血液品種、血量，采血日期、有效期及時間，血袋（或條形

35、碼），儲存條件。確認(rèn)無誤后注明取血時間并簽名。 （3）輸血查對 a. 輸血前護(hù)士對患者資料、臨床發(fā)血單（血液成分、血型、交叉配血試驗結(jié)果、輸血量）、血袋完整性、血袋標(biāo)簽內(nèi)容、血液外觀質(zhì)量進(jìn)行再次核對，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可備輸。b. 輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血報告單）共同到患者床旁核對腕帶確認(rèn)受血者，并核對患者床號、姓名、住院號，血袋、血型、血液成分、血量、交叉配血結(jié)果等，無誤后簽名、輸血，操作后再次核對。 c. 輸血后，再次核對輸血信息，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、臨床發(fā)血單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。血袋按感染性醫(yī)療垃圾處理。4. 飲食查對 （1

36、）每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。 （2）飲食前查對飲食與醫(yī)囑是否相符。 （3）開飯時在患者床前再次查對。 （4）對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實。 5. 手術(shù)查對（含介入或有創(chuàng)操作） （1）接手術(shù)患者時，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對科別、病區(qū)、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)識、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等，填寫手術(shù)患者交接記錄單。（2）手術(shù)前遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查對。 （3）查對無菌包外信息、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌情況及手術(shù)器械是否符合要求。對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，

37、應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點記錄單上。 （4）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時，術(shù)前與縫合前必須由器械和巡回護(hù)士雙人清點紗布塊、紗布墊、棉球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點結(jié)束，巡回護(hù)士必須復(fù)述一遍，確保清點物品數(shù)目的準(zhǔn)確性。術(shù)中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術(shù)畢，再清點復(fù)核一次，并簽字。清點物品數(shù)目不符時，不得關(guān)閉體腔或交接班。 （5）凡病情需要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)詳細(xì)記錄在手術(shù)清點記錄單上，手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時核對。 （6）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表上簽字后專人送檢，并與病理

38、科相關(guān)人員核對后分別簽字。 （7）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對。 （8）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 6. 供應(yīng)室查對 （1）收器械時，查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。 （2）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度，合格后方可包裝。 （3）放器械包時，查對科室、品名、滅菌日期。 （4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。（5）定期查對各種物品的基數(shù)，及時補充，保證供應(yīng)。7. 藥劑科查對（1）配方前，查對科別、床號、住

39、院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交待用法及注意事項。8. 檢驗科及實驗室查對（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。?）收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、有無審核人員審

40、核。9. 病理科查對（1）收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號（條碼）、標(biāo)本、固定液。（2）制片時，查對標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對科室、病區(qū)、姓名。10. 影像科及核醫(yī)學(xué)科查對（1）檢查時，查對科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應(yīng)查對患者有無造影劑過敏史。（4）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。11. 特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）查對（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、臨床診

41、斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、姓名。12. 在查對時至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、住院號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）；核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。13. 其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。14. 如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)患糾紛者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。YL-11 手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的腕帶以

42、便核查。 3、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對記錄。 （2）手術(shù)開始前 ：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查并記錄。（3）患者離開手術(shù)室前 ：由手術(shù)護(hù)士主持，三方共同核查記錄。（4）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。4、每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。5、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。6、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。YL-12 手術(shù)分級管理制度為加強手術(shù)管理，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限,提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安

43、全，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，制定本制度。1、組織管理（1）成立手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理委員會，負(fù)責(zé)制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行。（2）委員會下設(shè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評定專家組，組長為相應(yīng)外科?？浦魅危樽砜浦魅危?，成員為手術(shù)科室學(xué)科帶頭人和主任醫(yī)師，負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)考核、外科手術(shù)評價、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的手術(shù)分級審定。（3）委員會辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)組織手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的審定.協(xié)調(diào)制定手術(shù)分級及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核麻醉科監(jiān)督執(zhí)行情況。（4）各科室成立本?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組，由科室主任擔(dān)任組長。2、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)

44、雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為：（1）一級手術(shù)：手術(shù)術(shù)式簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。（2）二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大，低風(fēng)險的各種中等手術(shù)。（3）三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，中等風(fēng)險的各種重大手術(shù)。（4）四級手術(shù)：手術(shù)操作過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大，高風(fēng)險的各種手術(shù)。微創(chuàng)（腔內(nèi)、內(nèi)鏡）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分級手術(shù)中?？蓞⒖夹l(wèi)生部印發(fā)的2013年版10個專業(yè)的內(nèi)鏡診療技術(shù)規(guī)范中的診療技術(shù)目錄分級。3、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)

45、業(yè)醫(yī)師資格。（1）住院醫(yī)師1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)、從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、從事住院醫(yī)師2年以上者，博士生從事臨床工作1年以上。（2）主治醫(yī)師1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（3）副主任醫(yī)師1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以內(nèi)者。2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（4）主任醫(yī)師4、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師

46、指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。（3）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。（5）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（6）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（7）主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。5、手術(shù)審批程序（

47、1）手術(shù)醫(yī)師提出申請 醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表，包括姓名、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質(zhì)等級和病種、擬申請的資質(zhì)等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及不少于5例次手術(shù)）、科室意見、專家組意見、管理委員會審批意見。（2）科室評審小組意見 各?？平Y(jié)合申請者基本情況、實際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級別。由科室主任簽字確認(rèn)。（3）醫(yī)院專家組審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別

48、和種類，并報管理委員會審批。（4）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表一式3份，由本科室、麻醉科、醫(yī)務(wù)科留存。6、手術(shù)實施（1）正常手術(shù)：各級醫(yī)師按照手術(shù)分級授權(quán)開展相應(yīng)的手術(shù)。（2）特殊手術(shù)：須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)副院長或院長審批，由副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：1）患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2）患者系特殊保健對象如省部級以上的高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3）可能原因?qū)е職莼蛑職埖摹?）涉及到醫(yī)療糾紛或者司法糾紛的。5）非計劃再次手術(shù)的患者6）新開展的手術(shù)7）請外院醫(yī)師來院

49、參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（3）開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)省衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。7、手術(shù)分級管理要求（1）醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，每兩年對手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)評價再授權(quán)。醫(yī)務(wù)科定期對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，并將調(diào)整后的手術(shù)分級授權(quán)名單及時通知麻醉科。（2）科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)醫(yī)師權(quán)限安排手術(shù)人員，麻醉科監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)權(quán)限資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕安排手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。違反規(guī)定的相關(guān)人員延遲半年

50、審定其手術(shù)資質(zhì)。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資質(zhì)降級處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負(fù)責(zé)。（3）職稱晉升后，不能完成相應(yīng)的手術(shù)，影響科室工作的醫(yī)師，應(yīng)外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，盡快勝任本職工作。 （4）報告制度：手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診處理。（5）特殊情況的處理1）急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍

51、，應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。YL-13 新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級按新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性，分為國家級、省級、市院級。（1）國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。（2）省級：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。（3）市院級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市或本院醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展過的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新方法。2、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件（1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制

52、度。（2）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、創(chuàng)新性、有效性、安全性和效益性。（3）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。（4）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋該企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。3. 科室集體討論制度 （1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)提出后，為保證其安全、有效地應(yīng)用于臨床工作，在開展之前有關(guān)醫(yī)師或

53、護(hù)士應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任或護(hù)士長進(jìn)行本專業(yè)集體討論。 （2）討論通過的項目由項目負(fù)責(zé)人到科教科領(lǐng)取并按要求認(rèn)真填寫開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批表，科主任或護(hù)士長簽署意見。 4. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 （1）申報：項目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職稱，每年11月到12月將開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批表，提交科教科或護(hù)理部，同時提交風(fēng)險處置預(yù)案。 （2）審批：科教科或護(hù)理部于次年第一季度組織醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會對開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入審批表進(jìn)行逐一審核，合格后準(zhǔn)入實施。兩次會議之間需個別申報的項目，確有臨床創(chuàng)新價值且開展條件成熟

54、的，應(yīng)先請示分管院長，必要時組織科學(xué)技術(shù)委員會中相關(guān)專業(yè)專家審核準(zhǔn)入。（3） 可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開發(fā)所需基本條件，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀、水平及發(fā)展趨勢，開展的內(nèi)容、方法、實施年度計劃，預(yù)期結(jié)果與效益，項目風(fēng)險程度等。 （4）立項：已獲準(zhǔn)入的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人，與科教科簽署新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)責(zé)任書一式兩份，項目納入管理流程。5. 知情同意程序：為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實行開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者（家屬）知情同意制度。在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)告知，重點是新技術(shù)、新業(yè)務(wù)給患者帶來的好處和可能存在的問題?；颊呋蚱湮腥送獠⒑炞?/p>

55、后方可實施。 6. 療效的分析評價程序 對于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，一經(jīng)開展即應(yīng)開始對該項目療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)不足，使其更加完善。 （1）認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。 （2）定期總結(jié)病歷資料，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。 （3）檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其他醫(yī)院進(jìn)行比較。 （4）寫出報告或文章，在相關(guān)期刊發(fā)表。 7. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)風(fēng)險或事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，要立即采取應(yīng)急措施，積極救治，現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救措施后仍難以處理時，要立刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師仍難處理，則迅速報告科主

56、任，同時上報醫(yī)務(wù)科或分管副院長，及時幫助處理。補救措施確定后，應(yīng)向患者或其委托人告知情況，征得患者或其委托人的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對出現(xiàn)緊急意外情況后的病情變化及采取的補救措施要及時記錄，并堅守崗位，不得擅自離開，直至患者病情穩(wěn)定為止。 8. 監(jiān)督措施 （1）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤消項目須經(jīng)科學(xué)技術(shù)委員會審核同意，報分管副院長批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 （2）醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部每半年對開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)例行檢查一次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部書面報告新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實施情況。 （3）當(dāng)人員技術(shù)力量出現(xiàn)嚴(yán)重不足或儀器設(shè)備發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全與質(zhì)量時，項目負(fù)責(zé)人須以書面形式向醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部詳細(xì)說明情況，醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部有權(quán)根據(jù)情況，暫時中止該項目。當(dāng)條件成熟后，重新啟動審核準(zhǔn)入。（4）立項科室及負(fù)責(zé)人未對項目充分重視，工作消極不努力，致使項目進(jìn)展極度緩慢，醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部有權(quán)對項目負(fù)責(zé)人提出質(zhì)疑、批評、督促，超出計劃規(guī)定時間2倍仍不能完成，視為項目自