臨床微生物實驗制度匯編

1、.專業(yè)整理 .臨床微生物實驗室規(guī)章制度. 學習幫手 .專業(yè)整理 .（一）微生物實驗室室質(zhì)控制度1、每位工作人員必須加強質(zhì)控意識，以質(zhì)量控制工作為核心認真做好各項質(zhì)控試驗和記錄。2、加強質(zhì)量控制和專業(yè)理論知識的學習，規(guī)操作，正確分析處理結(jié)果。一旦發(fā)現(xiàn)失控，及時采取相應(yīng)措施，糾正失控結(jié)果。3、每批自配或購置的培養(yǎng)基、 生化鑒定等試劑必須進行無菌試驗及用已知特性穩(wěn)定的參考菌株進行監(jiān)測。合格方可使用，并作好記錄。4、每周進行藥敏試驗質(zhì)量控制。對每批微量藥敏板、培養(yǎng)基、藥敏紙片必須用 ATCC27853、ATCC29213、ATCC25922菌株進行質(zhì)控，并做好記錄，出現(xiàn)問題及時分析，采用相應(yīng)措施。5、

2、每天觀察培養(yǎng)箱、 CO2培養(yǎng)箱、冰箱的溫度，并做好記錄。6、每天操作完成后進行紫外線消毒滅菌，并做好記錄。7、用 ATCC27853、ATCC25923、ATCC25922菌株對全自動微生物分析儀購進的每一批新試劑進行鑒定和藥敏質(zhì)量控制。8、認真討論分析每次參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評結(jié)果?？偨Y(jié)經(jīng)驗教訓。（二）微生物實驗室工作人員操作技術(shù)規(guī)1、負責鑒定及簽發(fā)報告的主管技術(shù)人員應(yīng)通曉診斷細菌學的全面知識。細菌鑒定和藥敏試驗操作按全國臨床檢驗操作規(guī)程。2、從事細菌專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)了解醫(yī)院監(jiān)測知識，掌握其檢測方法，定期統(tǒng)計分析醫(yī)院感染細菌分布，耐藥變遷，并將其結(jié)果反饋臨床。3、細菌室工作人員均應(yīng)具備細菌傳染、

3、消毒、滅菌知識。4、細菌專業(yè)人員不斷更新知識，了解細菌學檢驗新進展。5、定期或隨時與臨床聯(lián)系，主動參與病例討論，了解病情及治療情況，達到細菌檢驗與臨床的密切聯(lián)系。6、每天發(fā)出的微生物報告應(yīng)認真復(fù)審，分析報告、評價報告。7、工作人員加強有菌觀念，無菌操作。8、當工作環(huán)境被細菌污染，必須立即消毒處理，報告主管人員，采取必要安全措施。9、工作人員被細菌培養(yǎng)物污染應(yīng)消毒處理，必要時給予藥物治療， 并向主管. 學習幫手 .專業(yè)整理 .負責人報告，采取特殊措施（三） 菌（毒）種管理制度1、菌種保管應(yīng)有專人負責，保存于冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。保管人員變動時，必須嚴格交接手續(xù)。2、菌種應(yīng)有嚴格的登

4、記，包括形態(tài)，分離日期，鑒定日期，簽發(fā)者，主要鑒定性能（包括形態(tài)、染色、抗原結(jié)構(gòu)、動物致病力等），并注明使用、轉(zhuǎn)移、銷毀情況及原因。3、各種菌種應(yīng)按規(guī)定時間接種，一般在接種三次后作一次全面的鑒定，注意菌種有無污染及變異，如發(fā)現(xiàn)變異時，應(yīng)及時更換。4、菌種保存圍及向外單位轉(zhuǎn)移，按國家衛(wèi)生部規(guī)定執(zhí)行。5、所有存在菌種應(yīng)具備清單。（四）微生物實驗室儀器維護保養(yǎng)及質(zhì)控制度為了使儀器能夠高質(zhì)量的運行，使儀器報告的結(jié)果準確可靠，特制定以下儀器維護、保養(yǎng)和質(zhì)控制度。一、 BacT/Alert3D血培養(yǎng)儀的維護、保養(yǎng)和質(zhì)控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常儀器培養(yǎng)箱溫度的報告里外

5、是否一致。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、瓶孔、濾網(wǎng)等4、儀器每年請工程師做一次檢定工作。二、 SENSITITRE ARIS 全自動細菌鑒定和藥敏分析儀的維護、保養(yǎng)和質(zhì)控措施1、每天上班開始工作前和下班離開前要檢查儀器的工作狀態(tài)是否正常。2、每天用中性的清潔液將儀器表面擦拭干凈3、購買新批號的試劑都必須先做質(zhì)控，質(zhì)控合格后才能用于臨床檢測。4、儀器檢測數(shù)據(jù)每周星期六做備份。5、儀器每一個月做一次徹底的清潔保養(yǎng)，包括清潔外殼、卡片架、濾塵網(wǎng)等6、儀器每年請工程師做一次檢定工作。. 學習幫手 .專業(yè)整理 .（五）微生物實驗室標準菌株保存

6、及使用制度概述：標準菌株是細菌室室質(zhì)控工作必不可少的、 重要的生物資源， 我室的標準菌株主要來自省臨檢中心的發(fā)放和從衛(wèi)生部臨檢中心以及國家菌種保存中心購買所得， 為了讓標準菌株能夠得到合理的應(yīng)用， 特制定以下規(guī)定：1、對每批購買的標準菌株要做好登記，包括菌種的菌名、 編號、購買時間、保存地點、記錄人等2、每次使用標準品都應(yīng)作好使用記錄，包括標準品的名稱、編號、使用時間等。3、購買的標準品初次使用時，應(yīng)大量增殖，然后分裝在含10%的脫脂奶粉中， -20 以下保存。4、新的標準菌株復(fù)蘇最多不得超過三次，如超過三次將不在視為標準菌株使用。5、標準菌株保存管一經(jīng)溶化使用后，不得再次凍存。（六）微生物實

7、驗室務(wù)管理規(guī)定1、細菌室崗位分工與職責管理規(guī)定1.1概述鑒于細菌室工作瑣碎煩雜且千頭萬緒，為了使細菌室的工作能夠保質(zhì)保量地順利完成，特將細菌室暫定為兩個崗位，以明確工作圍、增強責任心、便于日常工作的完成。 當然由于細菌室不同崗位工作量的隨機性較大，故我室要求大家發(fā)揚既分工，又協(xié)作的精神，共同完成細菌室工作。1.2崗位職責各崗位工作人員要求嚴格按照標準程序進行操作，高質(zhì)量的完成本崗位工作，如遇到問題須提出經(jīng)討論解決。1.3崗位分工崗位：完成細菌培養(yǎng)標本 （號菌培養(yǎng)除外） 的結(jié)果觀察處理及報告發(fā)放。崗位：完成儀器的維護、保養(yǎng)和質(zhì)控工作等。2、細菌室記錄容明細2.1環(huán)境條件：室溫度、濕度，每天一次，

8、上午8 點記錄。. 學習幫手 .專業(yè)整理 .2.2恒溫設(shè)備：孵箱、普通冰箱，每天兩次，上午8 點、下午 5 點記錄。2.3 分析儀器常規(guī)每日保養(yǎng)一次， 發(fā)現(xiàn)問題隨時詳細記錄； 質(zhì)控按要求測試完畢后， 及時手工記錄，2.4 標本與結(jié)果 : 不合格標本記錄、危急值報告記錄、結(jié)果記錄。2.6生物安全柜使用記錄2.7紫外線燈使用記錄3. 細菌室室環(huán)境條件控制圍溫度 1828，濕度 2080。（七）微生物實驗室安全與防護制度1、工作區(qū)禁止飲食，吸煙和存放食物及使用化妝品。個人便裝與實驗室工作服分開放置；實驗工作區(qū)禁止無關(guān)人員出入，尤其要嚴禁兒童進入。2、實驗室里應(yīng)保持整潔，不存放與工作無關(guān)的雜物。3、工

9、作臺每天至少用消毒劑清潔一次，在溢滲傳染物后要立即消毒、清洗；4、實驗室附近配置高壓蒸汽滅菌器，定期檢查，以保證符合要求。5、規(guī)實驗人員操作過程，避免操作錯誤，試驗操作進程中應(yīng)盡量避免或減少飛濺、氣溶膠產(chǎn)生。6、有涉及感染性材料的操作應(yīng)在生物安全柜中進行，如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、感染性組織等。結(jié)核桿菌的培養(yǎng)及標本涂片務(wù)必在生物安全柜里操作。臺面要鋪好浸泡消毒溢的紗布墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒液中，并消毒洗手。7、當微生物的操作不可能在生物安全柜進行而必須采取外部操作時， 為防止感染性材料濺出或霧化危害，必須使用面部保護裝置 ( 護目鏡、面罩、個體呼吸保護用品或其他防濺出保護設(shè)備 ) 。8、凡發(fā)生溢

10、漏事故或接觸傳染性物質(zhì)后，均應(yīng)立即報告實驗室主任，并做好書面記錄及時采取相應(yīng)措施。9、工作人員在處理傳染性物質(zhì)或動物之后，以及在離開實驗室時要洗手。. 學習幫手 .專業(yè)整理 .10、 工作人員在進入實驗室工作區(qū)前，必須穿工作服、戴口罩、帽子。工作完畢后必須脫下工作服，不得穿工作服離開實驗室。可再次使用的工作服必須先消毒后清洗。11、工作時必須戴手套、帽子、口罩。一次性手套必須先消毒后丟棄。一次性手套不得清洗和再次使用。當手可能接觸感染材料、污染的表面或設(shè)備時應(yīng)戴手套。如可能發(fā)生感染性材料的溢出或濺出，宜戴兩副手套。不得戴著手套離開實驗室。工作完全結(jié)束后方可除去手套。12、在實驗室中必須配備有效

11、的消毒劑、眼部清洗劑或生理鹽水，且易于取用?？膳鋫鋺?yīng)急藥品。13、每周對實驗室設(shè)備進行消毒，每日用紫外線燈對室消毒，紫外線消毒時應(yīng)無人。14、實驗室應(yīng)有專人管理實驗室安全事項。有實驗室安全規(guī)劃對實驗室安全進行定期的審核， 評審。定期對實驗室人員和相關(guān)人員進行安全知識培訓。15、有實驗室安全記錄和發(fā)生事件的記錄（八）微生物實驗室規(guī)章制度1、設(shè)培養(yǎng)基制作室、洗滌消毒室、微生物檢查室、細菌儀器室等。2、室光線要充足，空氣流通，溫、濕度適宜，安靜清潔，無蚊、無蠅。3、進入室必須穿白大衣，戴白帽，換拖鞋，作好自身防護。4、遵守各項實驗操作規(guī)程，操作危險活菌應(yīng)在固定地方進行，臺5、面要鋪好浸泡消毒溢的紗布

12、墊，工作完畢將紗布墊浸泡在消毒6、液中，并消毒洗手。7、吸取標本必須用有橡皮吸頭、塞有棉花的無菌吸管， 用過的吸管放在消毒液中。8、用過的染菌器材和污物經(jīng)滅菌處理后，方可遺棄。9、打破染菌器材時， 應(yīng)迅速采取適當消毒措施， 對污染點進行消毒， 并向領(lǐng)導報告。10、需要保留的菌種，應(yīng)按菌種保管要求妥善保存。不得隨意送出。（九）微生物實驗室工作人員崗位職責. 學習幫手 .專業(yè)整理 .1、 負責樣本接收、核對、登記、接種等工作。（1） 上班后先搞好室衛(wèi)生、核查各個培養(yǎng)箱、冰箱的工作溫度是否在設(shè)定的圍，并做好記錄。（2）從冰箱取出當天所需的各種平板，同時檢查各種培養(yǎng)基及試劑的庫存量，做好需配制培養(yǎng)基或

13、購買試劑的交班工作。（3） 接收樣本：標本收到后嚴格“三查三對” ，即病人、標本類型、標本編號如不一致馬上與病房聯(lián)系以便作出相應(yīng)的處理， 如退單或重送樣本等，并做好聯(lián)系情況的記錄。 核查各送檢樣本是否符合要求。痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白細胞 25 個， 10上皮細胞 1h）；拭子標本未置合適的轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基。6、容易干燥的樣本：一些容易干燥的樣本如大便、咽拭子、膿液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已經(jīng)干燥。7、對做厭氧菌培養(yǎng)的樣本，其送檢環(huán)境是否滿足等等。8、不合適的標本： 24 小時因同樣的問題，送檢同樣的標本（血標本除外）9、痰液樣本：先看外觀、再直接涂片鏡檢， 低倍鏡下見白

14、細胞 25 個， 10上皮細胞 25 個/ 每個視野，為合格痰液。對不符合要求的樣本必須與臨床及時聯(lián)系， 以便作出相應(yīng)處理重新送檢。 除非不能再采集地標本， 否則不予檢測。 如果不符合標準的標本必須做培養(yǎng)， 結(jié)果要向臨床醫(yī)師說明。并認真做好記錄。對符合的樣本進行原始單的登記。（十六）微生物實驗室報告審核制度為保證實驗室報告的準確性，確保檢驗結(jié)果及時準確規(guī)的到達臨床醫(yī)生和病人手中。建立嚴格的審核制度1、 規(guī)檢驗報告的管理， 落實檢驗報告既有檢驗者簽名，又要有審核者簽名的制. 學習幫手 .專業(yè)整理 .度（雙簽名核對制度）。2、檢驗者應(yīng)認真做好每一步試驗，確保檢驗結(jié)果的準確性。記錄每一步所做試驗項目

15、及結(jié)果，并同時簽名，以便審核者詢問。3、審核者應(yīng)為本室主管技師以上職稱，負責當天檢驗結(jié)果的審核。4、審核者的職責：應(yīng)認真檢查申請單項目及檢驗?zāi)康氖欠裾_；（1） 復(fù)查病人原始平板，檢查是否漏檢菌株；（2） 檢查檢驗者所做每步試驗結(jié)果是否正確；是否做質(zhì)控；（3） 鑒定菌株結(jié)果是否準確；（4） 認真審核藥敏結(jié)果。對某些罕見、不可能結(jié)果的報告要重新鑒定、做藥敏；對產(chǎn)酶菌株如MRSA、MRSE、MRSCON、VRE、ESBLs、PRSP等結(jié)果，要認真審查，及時修正藥敏結(jié)果;（十七）微生物實驗室危急結(jié)果報告制度為了為搶救病人爭取時間， 及時準確的向臨床醫(yī)師提供診斷及治療依據(jù)，微生物實驗室對危重感染病人的

16、結(jié)果實行三級報告制度。1、接到標本后及時接種相應(yīng)的培養(yǎng)基，每天觀察結(jié)果；2、對血液、腦脊液、骨髓等引起危重感染的標本，應(yīng)及時接種血液增菌培養(yǎng)瓶。腦脊液標本同時涂片染色，報告染色結(jié)果；3、應(yīng)每天觀察血培養(yǎng)瓶的變化，如機器報警提示，懷疑有細菌生長應(yīng)做到三級報告制無菌操作挑取培養(yǎng)物涂片、染色，報告臨床染色結(jié)果（一級報告）；涂片的同時立即接種血平板或其它相應(yīng)的培養(yǎng)基， 并根據(jù)染色結(jié)果同時做初步藥敏，藥敏試驗結(jié)果爭取在 4 小時 6 小時有初步結(jié)果報告臨床（二級報告）；血平板 37繼續(xù)培養(yǎng) 18 小時 24 小時，復(fù)核已報告的初步結(jié)果， 根據(jù)菌落特點作進一步的生化鑒定、 藥敏試驗。如果分離出兩種細菌應(yīng)分

17、別作藥敏試驗，最后向臨床發(fā)正式報告（三級報告） 。4、在報告后，要同時做好詳細報告記錄. 學習幫手 .專業(yè)整理 .（十八）登記統(tǒng)計制度1、樣本進入本室應(yīng)三核三對，注意標本的量，質(zhì)以及標本申請項目的復(fù)合性，病房兩單一致。2、進室后統(tǒng)一編號并進行登記， ，科別甚至住院號、送檢時間、接受時間等。3、作完后結(jié)果及時登記，以試驗備結(jié)果查對。（十九）差錯事故登記制度1、建立差錯事故登記本，并由專人負責。2、差錯事故及時登記，并檢討差錯事故的整個過程，明確原因。3、事故差錯處理應(yīng)登記，從病人角度考慮，妥善解決。4、對本次事故差錯，提出解決方案，以備后患。5、定期討論總結(jié)檢討, 作為年終考核容 , 提高工作人

18、員的責任心 .（二十）質(zhì)量管理制度1、嚴格核查標本， 做到三查（標本與化驗單項目相符，化驗項目是否填寫清楚，標本是否符合要求）、三對（、床號、標本號） ，不清楚者一律退回。2、選擇購買三證試劑，經(jīng)測定合格方可使用。3、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不可隨意更改。4、報告單填寫字跡工整，認真填寫，不能涂改，嚴格遵照科有關(guān)化驗單發(fā)放及復(fù)查制度。5、接受標本后，應(yīng)及時接種標本。6、定量實驗，所用量具、器材、儀器，必須符合質(zhì)量標準，并定期核對。7、對有疑問標本，要進行復(fù)查及時與臨床聯(lián)系。8、作好室質(zhì)控，定期參加省臨檢中心組織的質(zhì)評活動。（二十一）本室進修生實習生管理制度1、按醫(yī)務(wù)處管理接受進修生及實習生，進修實習

19、時間及容由醫(yī)務(wù)處決定。2、室設(shè)一名組長負責兩生的管理。3、嚴格遵守科室安排的專業(yè)進修及專業(yè)工作的時間。4、兩生進室后，講明各方面注意問題，科室開展各項試驗進修生實習生應(yīng)能熟. 學習幫手 .專業(yè)整理 .悉掌握。在室期間，嚴格工作制度，嚴格考勤，監(jiān)督兩生的業(yè)務(wù)學習，進出科室時征求兩生意見。5、 本科進修實習完畢認真做出總結(jié)階評語，報科。（二十二）處理投訴、抱怨的制度為了提高患者及臨床的滿意度， 提高實驗室的檢驗質(zhì)量， 制定處理抱怨、投訴的制度。來自于患者，臨床醫(yī)護人員和 / 或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T針對檢測結(jié)果質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和 / 或?qū)嶒炇夜芾淼葐栴}的投訴和 / 或抱怨，妥善處理工作中病人和臨床醫(yī)師及其

20、它方面來的意見，記錄并提出解決辦法，以保證對抱怨的正確處理，提高工作質(zhì)量。本程序適用于室權(quán)限能處理解決的問題。本室不能妥善解決的，移交科；科室不能妥善解決的，移交醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遵循醫(yī)務(wù)處處理程序和辦法。實驗室負責人負責抱怨的處理，必要時應(yīng)會同科主任采取更進一步的措施。對于外部抱怨，任何一個工作人員不得推卸，須負責將抱怨人領(lǐng)到實驗室負責人處或科主任處，對抱怨須作記錄并及時報告負責人。按照處理投訴、抱怨的程序進行解決。（二十三）刷洗消毒室的工作制度1、認真執(zhí)行國家及衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)、醫(yī)院感染管理規(guī)、醫(yī)療廢物管理條例等法律、法規(guī)。2、刷洗消毒室分無菌區(qū)與污染區(qū)；進入污染區(qū)要穿防護服

21、，戴帽子、手套、面罩、護目鏡，避免交叉感染，空氣每日紫外線燈照射1 2 次，每次 1 小時，物面、臺面、地面每日用含有效氯1000mg/L 消毒液擦拭，使物面細菌數(shù) 15cfu/cm 2。無菌區(qū)每天用紫外線燈消毒 2 次，每次 1 小時，使物體表面細菌總數(shù) 5cfu/cm 2 ，空氣中微生物含量 200 cfu/cm 3。3、工作人員工作前要認真檢查滅菌前的準備工作。4、熟練掌握高壓鍋的性能要求，發(fā)現(xiàn)問題后及時維修，把好安全關(guān)，防止意外事故的發(fā)生。. 學習幫手 .專業(yè)整理 .5、嚴格按照滅菌要求進行操作，物品一次不能擺放太緊，不能超過滅菌容器的百分之九十。6、工作中不得擅自離開工作崗位，要認真觀察整個滅菌過程。7、下班前關(guān)好水源、電源、氣源，認真