探析急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療

1、探析急性和亞急性硬膜下血腫的診斷和臨床治療摘要：外傷后由于出血來源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬 腦膜下血腫。前者系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮 層之間，病情發(fā)展較快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。有時(shí)硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫相 融合，顱內(nèi)壓急劇增高，數(shù)小時(shí)內(nèi)即形成腦疝，多呈特急性表現(xiàn)，預(yù)后極差；單 純硬膜下血腫系橋靜脈斷裂所致，出血較緩，血液集聚在硬腦膜與蛛膜之間，病 程發(fā)展常呈慢性，腦原發(fā)傷較輕，預(yù)后亦較好。關(guān)鍵詞：急性和亞急性硬膜下血腫診斷 臨床治療【臨床表現(xiàn)】急性和亞急性硬膜下血腫大部分病人，就診時(shí) GCS評分小于等于8分。 較少病人就診前有“中間清醒期”，但這些

2、并不是與預(yù)后密切相關(guān)的結(jié)論性因素。 另外，30%55%的病人在就診時(shí)或術(shù)前有瞳孔異常改變。 伴有腦挫裂傷病人傷后 即有相應(yīng)局灶體征。并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。【診斷與鑒別診斷】1. 診斷病人有明確頭部外傷史，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、視乳頭水 腫，意識(shí)障礙等，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征， CT掃描發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新 月形高或等密度影，即可診斷硬膜下血腫。2. 鑒別診斷急性硬膜下血腫和亞急性硬膜下血腫需與急性硬膜外血腫鑒別診斷：詳見急性硬膜外血腫章節(jié)?！局委煛?.手術(shù)治療(1) 手術(shù)指征 不管病人的GCS分，硬膜下血腫厚度超過10mm或中線移位超過 5mm勺病人，都需要手術(shù)清除血

3、腫； 所有GCS評分小于9分的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)測； 對于最大厚度小于10mm中線移位小于5mm勺昏迷的硬膜下血腫病 人(GCS小于9分)，如果受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的 GCS分下降2分以上，也應(yīng)手 術(shù)治療。(2) 手術(shù)時(shí)機(jī)：有手術(shù)指征的病人都應(yīng)盡快手術(shù)治療。（3）手術(shù)方法：硬膜下血腫清除有多種方法，手術(shù)方法的選擇受到術(shù)者 的經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣以及當(dāng)?shù)卦O(shè)備條件的影響。有些創(chuàng)傷中心對硬膜下血腫全部去骨瓣 減壓，而另外一些僅僅清除血腫，骨瓣復(fù)位。大多數(shù)報(bào)道都認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、 影像資料、手術(shù)入路而制定相應(yīng)的手術(shù)方法。常用方法如下：鉆孔沖洗引流術(shù)：多用于急診腦疝病人，病人病情危重，時(shí)間不允許行 開顱手術(shù)，或病

4、人基礎(chǔ)狀態(tài)較差，不能承受開顱手術(shù)。根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，或按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按 序鉆孔。小兒急性硬膜下血腫囟門未閉者可經(jīng)前囟側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出， 若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人；經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫 呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或于清 除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。顳肌下減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫 脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓或去骨瓣減壓，必

5、要時(shí)尚需將受累的額肌和顳肌 切除，作為內(nèi)減壓措施。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)：是目前臨床治療急性硬腦膜下血腫最常 用的方法。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷 及（或）腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意， 又無其他 殘留血腫時(shí)；彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫可予排 除時(shí)；術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又 有升高趨勢者。近年來，國內(nèi)外學(xué)者多主張采用大骨瓣開顱術(shù)來治療單側(cè)急性幕 上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷。因?yàn)檫@種外傷大骨瓣開顱術(shù)能達(dá)到下列手術(shù)要求：清

6、 除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫；清除額葉、顳前以及眶回等挫裂 傷區(qū)壞死腦組織；控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液 漏等。經(jīng)臨床對比也證明外傷大骨瓣開顱術(shù)12 X （1215）cm比經(jīng)典骨瓣（6 8） X （810）cm療效好。而且經(jīng)改良后可用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷病人。 臨床證明外傷大骨瓣開顱術(shù)能清除約 95%單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，另外5%!上頂后葉、 枕葉和顱后窩血腫則需行其他相應(yīng)部位骨瓣開顱術(shù)。2保守治療急性、亞急性硬腦膜下血腫厚度小于10mm中線移位小于5mm并且在ICP監(jiān)測下，如果傷后神經(jīng)體征一直穩(wěn)定，瞳孔沒有異常，沒有顱高壓（ICP大于 20mmHg）可以暫時(shí)保守治療。由于硬膜下血腫常伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)損害，因此對于 多發(fā)病變的病人，手術(shù)治療指征可以放寬。參考文獻(xiàn)吳東陽.微創(chuàng)治療亞急性硬膜下血腫16例分析.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,20XX年1月13卷2期.許成吉,徐龍慶,單振字等.鉆孔引流術(shù)治療亞急性及慢性硬膜下恤腫145例臨床分析J.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，20