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海南省XXX醫(yī)院出院小結(jié)住院號:130020姓名XXX性別女年齡67歲職業(yè)退休入院日期2013年01月08日出院日期2013年01月24日住院天數(shù)16天入院診斷:1、高血壓2、冠心病3、頸椎病。出院診斷:1、高血壓2、冠心病3、頸椎病。治療結(jié)果好轉(zhuǎn)。入院情況:因“反復(fù)頭暈、頭痛8年,再發(fā)伴胸悶一周”入院,頭暈呈非旋轉(zhuǎn)性,頭痛以前額部為主,呈陣發(fā)性悶痛。時伴心悸,伴四肢麻木,腰痛及左膝關(guān)節(jié)疼痛,雙下肢輕度水腫,平時血壓最高時有200/100mmHg。查體:體溫36.2℃、脈搏76次/分、呼吸20次/分、血壓150/100硼8,神志子清楚,精神疲倦,營養(yǎng)中等,問答切題,查體合作,步行入科,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,心尖搏動點位于第5肋間隙左鎖骨中線外側(cè)0.5cm處心率76次/分,心律齊,無雜音,全腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,雙下肢輕度水腫。住院情況:1、完善相關(guān)檢查;2、予降血壓,營養(yǎng)心肌,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán)等對癥支持治療;3、據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥。出院情況:患者無胸悶,無氣促,無頭暈、頭痛,無其他不適主訴,精神、食欲、睡眠好,大小便正常。查體:血壓120/70mmHg,生命體征正常,神志清楚,自主體位,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,心尖搏動點位置正常,心率80次/分,心律齊,無雜音,全腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫。患者病情穩(wěn)定,癥狀已好轉(zhuǎn),今患者要求出院,經(jīng)請示上級醫(yī)師同意后,予辦理出院。出院醫(yī)囑:1、注意休息、不適隨診。2、定期復(fù)查。醫(yī)師簽名:Ay0L7b3
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