大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏著火事故調(diào)查報(bào)告

1、大連西太平洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏著火事故調(diào)查報(bào)告 2015年4月10日22時(shí)57分，大連西太平洋石油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱大連西太）150萬噸/年加氫裂化裝置產(chǎn)品汽提塔塔底泵泄漏著火，造成3臺(tái)泵、泵上方框架、少量?jī)x表和動(dòng)力電纜過火，一條管線（200）局部開裂，直接經(jīng)濟(jì)損失16.6萬元。事故發(fā)生后，大連市委書記唐軍、市長(zhǎng)肖盛峰第一時(shí)間作出重要指示，要求嚴(yán)肅查處事故，深刻吸取事故教訓(xùn)，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決防止此類事故重復(fù)發(fā)生。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，大連市人民政府成立了由安監(jiān)、公安、總工會(huì)有關(guān)人員參加的大連西太平

2、洋石油化工有限公司加氫裂化裝置汽提塔塔底泵“4.10”泄漏著火事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），立即開展事故調(diào)查工作。并聘請(qǐng)了專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、檢測(cè)試驗(yàn)、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況介紹1.公司基本情況大連西太是經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，由中法兩國(guó)股東共同投資興建的大型中外合資石化企業(yè)，總投資10.13億美元，占地面積2.5平方公里，廠區(qū)坐落

3、于大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)海青島。公司成立于1990年11月，1992年動(dòng)工建設(shè)，1996年投料試車，1997年底全面投產(chǎn)，現(xiàn)股東為中國(guó)石油天然氣股份有限公司（28.436）、中化（香港）石油國(guó)際有限公司（25.208）、法國(guó)道達(dá)爾公司（22.407）、大連市建設(shè)投資公司（15.525）、中國(guó)中化集團(tuán)公司（8.424）。公司原油加工能力1000萬噸/年，屬燃料化工型企業(yè)，現(xiàn)有15套生產(chǎn)裝置，主要生產(chǎn)汽油、煤油、柴油、石腦油、液化氣、聚丙烯和硫磺等產(chǎn)品。2.加氫裂化裝置基本情況加氫裂化裝置設(shè)計(jì)加工能力150萬噸/年，該裝置是將新鮮蠟油、催化柴油、直餾柴油等原料，通過加氫反應(yīng)，生產(chǎn)出液化氣、輕石腦油、重

4、石腦油、航空煤油、輕柴油和重柴油等中間產(chǎn)品。該裝置由chevron lummus global, llc (clg)(美國(guó)雪佛龍公司) 提供工藝包，采用單段反序串聯(lián)工藝。裝置主要包括反應(yīng)、分餾和輕烴吸收三個(gè)部分，由洛陽石化工程公司（lepc）完成詳細(xì)設(shè)計(jì)，于2006年3月開工建設(shè)，2007年9月中交，2007年11月開工生產(chǎn)。3.汽提塔流程簡(jiǎn)介加氫反應(yīng)產(chǎn)物分三路從產(chǎn)品汽提塔(c-1201)中部進(jìn)料，經(jīng)汽提分餾，塔頂氣在塔頂經(jīng)空冷器(e-1201)中冷凝，至產(chǎn)品汽提塔回流罐(v-1201)。一部分送回到產(chǎn)品汽提塔作回流，另一部分作為輕烴回收部分的進(jìn)料。塔底物料由泵p-1202a/b抽出，經(jīng)換熱器

5、換熱，送至加熱爐h-1201加熱后進(jìn)分餾塔。二、事故經(jīng)過及救援情況1.事故經(jīng)過2015年4月10日22時(shí)57分，運(yùn)行一部主控室崗位操作員通過視頻監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)加氫裂化裝置汽提塔附近泵區(qū)著火，立即通知外操到現(xiàn)場(chǎng)查看，經(jīng)外操現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，為產(chǎn)品汽提塔（c-1201）塔底泵p-1202a泄漏著火，立即用對(duì)講機(jī)通知內(nèi)操，內(nèi)操啟動(dòng)緊急停車系統(tǒng)，同時(shí)報(bào)火警和生產(chǎn)調(diào)度。著火發(fā)生第一時(shí)間，加氫裂化裝置室內(nèi)操作人員立即啟動(dòng)加氫裂化著火事故預(yù)案，迅速實(shí)施緊急泄壓、停2臺(tái)加熱爐、關(guān)閉瓦斯界區(qū)閥門，切斷一二級(jí)進(jìn)料，停壓縮機(jī)、關(guān)閉界區(qū)閥門、輕烴系統(tǒng)泄壓等停工操作步驟。23時(shí)30分火勢(shì)減弱后，23時(shí)32分內(nèi)操室內(nèi)關(guān)閉9#閥組及四

6、路進(jìn)料閥組控制閥，23時(shí)37-41分外操現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉p-1202出口相鄰最近的e-1106處9#閥組及四路進(jìn)料閥組，切斷p-1202后路；23時(shí)42-56分相繼關(guān)閉2#、6#、7#部位閥組相關(guān)閥門，隔離與c-1201塔頂氣相關(guān)管線；23時(shí)57分-0時(shí)16分相繼關(guān)閉c-1201進(jìn)料相關(guān)的3#、4#、5#閥組閥門，c-1201被徹底隔離；0時(shí)17-20分現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉v-1201酸性水的8#閥組，隔離v-1201； 0時(shí)32分聯(lián)系裝置保運(yùn)人員調(diào)通c-1201、v-1201氮?dú)獯祾呔€盲板，對(duì)系統(tǒng)吹入氮?dú)狻?3時(shí)35分-1時(shí)30分c-1201塔底切斷閥手動(dòng)關(guān)閉。2.事故救援情況大連市政府曹愛華常務(wù)副市長(zhǎng)、劉巖副

7、市長(zhǎng)帶領(lǐng)市安監(jiān)局、市公安消防局、市環(huán)保、市應(yīng)急辦、金州新區(qū)等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶險(xiǎn)救援工作。大連市啟動(dòng)了危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，調(diào)集公安、消防和企業(yè)開展事故應(yīng)急救援工作。大連市公安消防、大連市應(yīng)急救援基地、大連港出動(dòng)消防車64臺(tái)。救援人員對(duì)事故裝置、管線及框架實(shí)施冷卻保護(hù)，并對(duì)地面明火和上方管線著火進(jìn)行撲救。23時(shí)30分火勢(shì)減弱，凌晨1時(shí)35分泵明火熄滅。為防止可燃?xì)怏w聚積，導(dǎo)致次生事故，采取消防冷卻控制燃燒方式留明火（火苗高度約1m），4時(shí)50分管線余火完全熄滅。無人員傷亡。事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)三級(jí)防控系統(tǒng)，冷卻產(chǎn)生的消防水全部進(jìn)入廠內(nèi)污水處

8、理場(chǎng)和污水緩存罐，經(jīng)大連市、金州新區(qū)環(huán)保部門對(duì)大氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指標(biāo)全部合格，沒有造成環(huán)境污染。3.善后處理情況該裝置已單獨(dú)進(jìn)行了隔離，剩余物料全部退出裝置，進(jìn)行吹掃、置換處理，不再恢復(fù)生產(chǎn)，提前停工（原計(jì)劃4月15日），與其他生產(chǎn)裝置同步進(jìn)行設(shè)備檢修。三、原因分析（一）直接原因：此次著火的直接原因是產(chǎn)品汽提塔（c-1201）塔底泵p-1202a密封失效，泄漏著火。通過對(duì)p-1202a泵解體檢查，發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)端軸承內(nèi)環(huán)嚴(yán)重扭曲斷裂，軸承滾珠嚴(yán)重磨損變形，軸承已損壞。軸承損壞是導(dǎo)致泵密封快速失效的主要原因。機(jī)泵在高速運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，由于軸承損壞，設(shè)備產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)械雙密封快速失效，介質(zhì)泄漏，遇摩擦產(chǎn)生

9、高溫的軸承體，引發(fā)著火。（二）間接原因1.物資采購質(zhì)量把關(guān)缺少有效檢測(cè)手段大連西太的該型號(hào)軸承由供應(yīng)商作為儲(chǔ)備定額物資進(jìn)庫，質(zhì)檢員按有關(guān)規(guī)定對(duì)其外觀進(jìn)行目測(cè)，無有效技術(shù)手段對(duì)軸承質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)證，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該軸承可能存在的質(zhì)量問題。經(jīng)調(diào)查，該泵軸承型號(hào)為skf+6213，于2014年4月16日由大連恩斯恩軸承銷售有限公司提供物資（寄售訂單明細(xì)編號(hào)20140400294，供應(yīng)商為中石油集團(tuán)合格供應(yīng)商）入庫，生產(chǎn)廠家為法國(guó)工廠生產(chǎn)（該批次產(chǎn)品已提供原產(chǎn)地證明），該泵于2015年1月17日，更換該軸承，按照中石油集團(tuán)要求，2月3日，完成次高溫泵雙密封改造，4月10日發(fā)生泄漏。該軸承損壞件經(jīng)送權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)

10、行鑒定分析認(rèn)為，造成軸承失效的主要原因是滾球硬度偏低和出現(xiàn)局部剝離現(xiàn)象，剝離碎片阻礙軸承正常轉(zhuǎn)動(dòng)并產(chǎn)生大量摩擦熱導(dǎo)致軸承快速損壞。分析項(xiàng)目主要包括外觀檢查與測(cè)量、化學(xué)成分分析、金相檢驗(yàn)、硬度測(cè)試、剝離表面形貌分析、斷口分析等。主試驗(yàn)分析結(jié)果如下：（1）失效軸承整體存在嚴(yán)重過熱變色現(xiàn)象；（2）內(nèi)圈變形嚴(yán)重并發(fā)生斷裂；（3）個(gè)別滾球局部表面存在剝離現(xiàn)象；（4）個(gè)別滾球變形嚴(yán)重；（5）滾球和內(nèi)圈硬度偏低。 通過與瓦軸集團(tuán)檢測(cè)試驗(yàn)中心、洛陽軸承研究所有限公司檢測(cè)中心反復(fù)溝通、探討，確認(rèn)：只能對(duì)損壞軸承做出損壞程度方面的鑒定結(jié)論，無法對(duì)損壞前的軸承質(zhì)量做出鑒定結(jié)論。事故調(diào)查組組織石化企業(yè)設(shè)備技術(shù)人員、專

11、家，經(jīng)對(duì)軸承運(yùn)行、損壞程度進(jìn)行分析、研究，結(jié)合美國(guó)itr公司對(duì)西太平洋石化27臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)泵進(jìn)行振動(dòng)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)3臺(tái)泵存在不對(duì)中等問題的情況，專家認(rèn)為軸承的損壞主要可能存在以下原因：一是個(gè)別軸承存在質(zhì)量上的缺陷，在運(yùn)行中出現(xiàn)損壞；二是軸承在檢維修安裝方面可能存在缺陷，造成運(yùn)行過程中出現(xiàn)故障。為防止運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備軸承損壞應(yīng)重點(diǎn)在上述兩個(gè)方面采取防范措施。2.泵進(jìn)出口閥門設(shè)計(jì)無遠(yuǎn)程關(guān)閉功能，不能及時(shí)切斷物料。對(duì)裝置內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)防范措施不全面。經(jīng)調(diào)查，著火發(fā)生第一時(shí)間，加氫裂化裝置室內(nèi)操作人員發(fā)出關(guān)閉塔c-1201塔底電動(dòng)切斷閥指令，在火勢(shì)減弱后，副班長(zhǎng)帶領(lǐng)外操現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)電動(dòng)切斷閥電纜線已

12、過火，閥門并未關(guān)閉。于是開始手動(dòng)關(guān)閉塔底電動(dòng)切斷閥，以切斷泵p-1202a進(jìn)料，延長(zhǎng)了泵體泄漏著火時(shí)間。大連西太由于對(duì)裝置內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，泵進(jìn)出口閥門設(shè)計(jì)無遠(yuǎn)程關(guān)閉功能，汽提塔底電動(dòng)切斷閥電纜過火失效，不能及時(shí)切斷物料，防范措施不全面。3.機(jī)泵運(yùn)行異常情況監(jiān)控措施不嚴(yán)密按照公司崗位員工巡檢管理規(guī)定，班長(zhǎng)和副班長(zhǎng)的巡檢時(shí)間是規(guī)定時(shí)間的前后1小時(shí)內(nèi)巡檢完畢，操作員的巡檢時(shí)間是規(guī)定時(shí)間的前后半小時(shí)內(nèi)巡檢完畢。通過調(diào)取電子巡檢系統(tǒng)記錄查證，當(dāng)天加氫裂化外操 1人、副班長(zhǎng)1人，外操規(guī)定巡檢時(shí)間為22時(shí)至23時(shí)，實(shí)際在22時(shí)04分28秒巡檢至泵區(qū)，記錄密封無泄漏，設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)正常，22時(shí)1

13、6分最后巡檢結(jié)束。規(guī)定班長(zhǎng)聯(lián)合巡檢時(shí)間為 22時(shí)至24時(shí)，當(dāng)班班長(zhǎng)在22時(shí)52分50秒巡檢完重油加氫的最后一站，去往下一站加氫裂化裝置，在巡檢至加氫裂化界區(qū)時(shí)發(fā)現(xiàn)加氫裂化火情（與此同時(shí)內(nèi)操已通過視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)火情并報(bào)警），加氫裂化崗位副班長(zhǎng)的規(guī)定巡檢時(shí)間是23時(shí)30分，巡檢尚未進(jìn)行。當(dāng)班操作員均按照規(guī)定時(shí)間、規(guī)定地點(diǎn)進(jìn)行了巡檢，滿足相關(guān)巡檢管理規(guī)定要求。通過調(diào)取加氫裂化裝置dcs數(shù)據(jù)，所有溫度、壓力、流量等工藝技術(shù)指標(biāo)均處于正常范圍，未進(jìn)行工藝調(diào)整，裝置操作無異常。但是，大連西太巡檢質(zhì)量有待提高，對(duì)高危泵防泄漏有效監(jiān)管手段存在不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)p-1202a軸承出現(xiàn)的異常情況；機(jī)泵運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)管

14、理不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品汽提塔底泵p-1202a運(yùn)行狀態(tài)異常變化。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起由于軸承質(zhì)量故障引起泵泄漏著火的生產(chǎn)安全事故。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），此事故直接經(jīng)濟(jì)損失16.6萬元，為一般生產(chǎn)安全事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議1.張春來，運(yùn)行一部設(shè)備主任，負(fù)責(zé)裝置設(shè)備運(yùn)行管理，對(duì)裝置內(nèi)汽提塔底泵p-1202a存在的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)防范措施不全面，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2.曹永勝，運(yùn)行一部生產(chǎn)主任，負(fù)責(zé)裝置生產(chǎn)運(yùn)行管理，未能采取有效手段對(duì)汽提塔底泵p-1202a巡檢質(zhì)量進(jìn)行管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3.丁哲帥，運(yùn)

15、行一部主任，運(yùn)行部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全管理責(zé)任，未能切實(shí)采取措施確保汽提塔底泵p-1202a的安全運(yùn)行，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。4.劉明生，供應(yīng)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)物資采購管理，對(duì)采購的skf+6213軸承質(zhì)量把關(guān)缺少有效檢測(cè)手段，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。5.孫方亮，設(shè)備部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備綜合管理，未能落實(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備狀態(tài)監(jiān)測(cè)的工作職責(zé)，對(duì)汽提塔底泵p-1202a運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測(cè)管理存在不足，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。6.張寒，生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)運(yùn)行管理，未能采取有效手段對(duì)汽提塔底泵p-1202a巡檢質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)遼寧省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施

16、辦法（遼政發(fā)200729號(hào)）第二十九條第（二）項(xiàng)：對(duì)事故發(fā)生單位負(fù)責(zé)人及其他責(zé)任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或者有關(guān)主管部門實(shí)施。建議大連西太按照中石油集團(tuán)公司及企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲條例等規(guī)定對(duì)上述16項(xiàng)進(jìn)行處理。7.大連西太對(duì)該起事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條規(guī)定，建議對(duì)大連西太平洋石油化工有限公司處20萬元人民幣罰款。五、預(yù)防和控制事故措施建議（一）大連西太采取防范措施1.加強(qiáng)備品備件檢查檢驗(yàn)，把住質(zhì)量關(guān)。企業(yè)要深刻吸取“4.10”火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，舉一反三，要以小見大，抓小防大，要深刻剖析企業(yè)安全生產(chǎn)存在的深層次問題，制定相應(yīng)的對(duì)策措施，堅(jiān)決防范類似事故的發(fā)生。一是嚴(yán)格檢查

17、供應(yīng)商、生產(chǎn)企業(yè)提供的設(shè)備、備品備件的檢驗(yàn)、檢測(cè)證明，規(guī)范流通渠道，入庫前認(rèn)真檢查每個(gè)產(chǎn)品外觀質(zhì)量。二是對(duì)批量采購的軸承、密封材料隨機(jī)抽出產(chǎn)品送到有檢測(cè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后再使用。2.增設(shè)機(jī)泵密封泄漏報(bào)警設(shè)施，出現(xiàn)泄漏及時(shí)處理。采取在次高溫泵介質(zhì)密封部位增加泄漏測(cè)試報(bào)警，對(duì)密封運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，當(dāng)介質(zhì)側(cè)或大氣側(cè)密封失效時(shí)，測(cè)試系統(tǒng)中的壓力降低，壓力開關(guān)（壓力變送器中控設(shè)定低報(bào)）報(bào)警，操作人員可以迅速發(fā)現(xiàn)，做出停泵或者切換備泵處理。3.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)控。一是在重點(diǎn)部位增加帶有歷史趨勢(shì)的可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)報(bào)警器，及時(shí)分析可燃?xì)怏w監(jiān)測(cè)變化及趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置。二是增加關(guān)鍵機(jī)泵軸承溫度和振動(dòng)

18、在線監(jiān)測(cè)，使操作人員能第一時(shí)間掌握泵的運(yùn)行狀態(tài)，并采取措施規(guī)避泄漏風(fēng)險(xiǎn)。三是對(duì)重點(diǎn)機(jī)泵或者裝置設(shè)置帶有溫度、流量、壓力的歷史趨勢(shì)的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處置。進(jìn)一步提升安全生產(chǎn)受控水平。4. 加強(qiáng)一線員工的培訓(xùn)，提高應(yīng)急處置能力。要加強(qiáng)車間、班組員工的安全教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)操作和現(xiàn)場(chǎng)事故應(yīng)急處理技能。要加強(qiáng)車間、班組員工操作規(guī)程培訓(xùn)，提高對(duì)崗位設(shè)施的正確操作技能；加強(qiáng)員工對(duì)崗位危險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源的全面掌握、事故應(yīng)急技能培訓(xùn)，增加“雙盲”演練方式，提高基層、班組員工對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急響應(yīng)和實(shí)戰(zhàn)救援能力。做到應(yīng)急指揮統(tǒng)一、響應(yīng)及時(shí)、措施正確、施救科學(xué)，堅(jiān)決防范小事故演變成大事故。5.強(qiáng)化巡檢管理，提高巡檢質(zhì)量。企業(yè)對(duì)巡檢路線和巡檢內(nèi)容進(jìn)行重新梳理，一是延長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)間，由原每次巡檢30分鐘，增加為45分鐘；二是根據(jù)不同裝置、季節(jié)，明確不同的檢查內(nèi)容；三是配備電