企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷管理的改革措施思索x

1、1當(dāng)前市場(chǎng)營(yíng)銷存在的問題營(yíng)銷創(chuàng)新是中國(guó)企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷的發(fā)展需要，當(dāng)前中國(guó)企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷主要面臨著下面幾個(gè)問題。11 營(yíng)銷觀念狹隘守舊我國(guó)有很多企業(yè)在營(yíng)銷中，過于強(qiáng)調(diào)銷售 業(yè)績(jī)，忽視產(chǎn)品售后服務(wù)的美譽(yù)建設(shè) ; 強(qiáng)調(diào)銷售人員單兵作戰(zhàn)能力， 忽視銷售人員相互協(xié)作 ; 強(qiáng)調(diào)銷售部門對(duì)企業(yè)興旺的關(guān)鍵性作用，忽 視銷售部門與其他工作部門的密切聯(lián)系。與時(shí)俱進(jìn)的市場(chǎng)營(yíng)銷觀念， 是企業(yè)整體營(yíng)銷觀念的貫徹， 要求企 業(yè)所有部門和員工密切協(xié)作，在各盡其責(zé)中實(shí)現(xiàn)企業(yè)的營(yíng)銷目標(biāo)。12 企業(yè)高層營(yíng)銷管理缺位現(xiàn)象嚴(yán)重一般情況下，絕大多數(shù)企業(yè) 的高層管理人員都比較重視營(yíng)銷工作， 但營(yíng)銷卻只是企業(yè)營(yíng)銷部門的 事，企業(yè)高層或沒有配備

2、專職的管理人員， 或管理職責(zé)不到位， 因此， 這種重視具有明顯的局部性、 不確定性和非過程性， 造成企業(yè)營(yíng)銷不 系統(tǒng)、不全面、不到位。高層管理缺位帶來了許多危害一是企業(yè)全部的營(yíng)銷資源得不到 很好的整合，影響企業(yè)整體營(yíng)銷優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮 ;二是營(yíng)銷決策緩慢 ; 三是 營(yíng)銷缺乏方向。企業(yè)營(yíng)銷高層缺位時(shí)，企業(yè)的營(yíng)銷只能是營(yíng)銷部門跟著感覺走， 僅僅是以賣出產(chǎn)品為核心目標(biāo)， 企業(yè)的整個(gè)營(yíng)銷系統(tǒng)沒有戰(zhàn)略、 沒有 方向，營(yíng)銷人員腳踩西瓜皮，滑到哪里算哪里。結(jié)果是企業(yè)產(chǎn)品無法銷售出去， 還會(huì)嚴(yán)重影響到整個(gè)企業(yè)的形象。13 企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷與其他部門脫節(jié)市場(chǎng)營(yíng)銷是以研究綜合性市場(chǎng) 營(yíng)銷活動(dòng)及規(guī)律為目標(biāo)， 它通過發(fā)現(xiàn)顧客的

3、需求， 并將其轉(zhuǎn)化為對(duì)產(chǎn)品與服務(wù)的要求， 再通過有效的促銷、 分銷渠道和價(jià)格策略來最大限 度地滿足顧客需求?，F(xiàn)代企業(yè)管理理論要求企業(yè)以市場(chǎng)為中心， 以顧客為目標(biāo)， 從而 確立了市場(chǎng)營(yíng)銷在企業(yè)管理中的核心地位。市場(chǎng)營(yíng)銷是由企業(yè)顧客及相關(guān)環(huán)境因素組成的系統(tǒng)， 體現(xiàn)了企業(yè) 和顧客在一定環(huán)境條件下的相互協(xié)調(diào)關(guān)系。它與企業(yè)其他部門是相互制約、互相影響、互相促進(jìn)的，是構(gòu)成 企業(yè)管理系統(tǒng)的一個(gè)有機(jī)組成部分。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)很多企業(yè)總是把市場(chǎng)營(yíng)銷同其他部門割裂開來， 單獨(dú)做 市場(chǎng)營(yíng)銷決策和計(jì)劃， 結(jié)果，必然影響到企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷創(chuàng)新及整體的 發(fā)展。14 對(duì)企業(yè)營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)作用的忽視網(wǎng)絡(luò)如同人體的血管要依靠市場(chǎng) 營(yíng)銷實(shí)現(xiàn)資金的

4、循環(huán)，保證企業(yè)的生存成長(zhǎng)。在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，任何部分的病變，都可能損傷企業(yè)的肌體，乃至 企業(yè)的生命。國(guó)內(nèi)多數(shù)企業(yè)并沒有在市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)上下功夫， 它們只注重產(chǎn)品生產(chǎn)， 無計(jì)劃、無目標(biāo)地銷售產(chǎn)品，這樣，不僅浪費(fèi)營(yíng)銷資源，而且無法取 得好的營(yíng)銷業(yè)績(jī)。15 創(chuàng)新能力欠佳 21 世紀(jì)是知識(shí)經(jīng)濟(jì)的時(shí)代，它將逐步替代工業(yè) 經(jīng)濟(jì)成為國(guó)際經(jīng)濟(jì)中占主導(dǎo)地位的經(jīng)濟(jì)， 知識(shí)經(jīng)濟(jì)作為一種創(chuàng)新型經(jīng) 濟(jì)，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)新應(yīng)成為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的發(fā)動(dòng)機(jī)。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力大小取決于其創(chuàng)新力的強(qiáng)弱。企業(yè)創(chuàng)新力包括多個(gè)方面， 營(yíng)銷創(chuàng)新力是其核心要素之一， 企業(yè) 只有大力開展?fàn)I銷創(chuàng)新，才能更好地迎接知識(shí)經(jīng)濟(jì)的挑戰(zhàn)。16 市場(chǎng)營(yíng)銷中顧客服務(wù)體系

5、的創(chuàng)新存在不足企業(yè)都清楚，顧客 是上帝，失去了顧客企業(yè)就無法生存。但很多企業(yè)卻只顧眼前利益， 在市場(chǎng)營(yíng)銷中， 忽視了顧客服務(wù)體 系的創(chuàng)新， 只開展一些單純的售后服務(wù)， 并且大多數(shù)是等顧客有了問 題后找上門才提供服務(wù)。也有很多企業(yè)只是簡(jiǎn)單地委托某些維修企業(yè)進(jìn)行售后服務(wù)， 并沒 有把顧客服務(wù)納人企業(yè)整個(gè)營(yíng)銷系統(tǒng)， 也沒有進(jìn)行足夠的培訓(xùn)及經(jīng)費(fèi) 支持，直接影響到顧客服務(wù)的質(zhì)量。顧客服務(wù)體系的創(chuàng)新是贏得顧客忠誠(chéng)度的最重要因素。只有把顧客服務(wù)體系納入到市場(chǎng)營(yíng)銷系統(tǒng)中，在方式方法上不斷創(chuàng)新，才能為企業(yè)爭(zhēng)取到顧客，從而為企業(yè)買到明天，買到未來。17 企業(yè)缺乏營(yíng)銷戰(zhàn)略沒有戰(zhàn)略的企業(yè)，就象在險(xiǎn)惡的氣候中飛 行的飛

6、機(jī)，始終在氣流中顛簸，在暴風(fēng)雨中穿行，最后，很可能迷失 方向，即使飛機(jī)不墜毀，也不無耗盡燃料之虞?，F(xiàn)在，中國(guó)的許多企業(yè)正如這架飛機(jī)，太需要戰(zhàn)略了。得戰(zhàn)略者得天下，真誠(chéng)的海爾、永固的長(zhǎng)城、絢麗的長(zhǎng)虹、高飛 的小天鵝、 毫不屈服的樂凱與毫情萬丈的用友， 都為其他中國(guó)企業(yè)樹 立了榜樣。而當(dāng)前多數(shù)的中國(guó)企業(yè)只是計(jì)劃當(dāng)期， 得過且過， 初創(chuàng)時(shí)就不曾 設(shè)想過將來，造成企業(yè)盲目運(yùn)行。一艘沒有航向的船， 只能在大海里隨意漂泊， 隨時(shí)都有觸礁的危險(xiǎn)。企業(yè)的發(fā)展需要藍(lán)海戰(zhàn)略， 主要遵循以下六個(gè)原則原則之一， 重 建市場(chǎng)邊界;原則之二，注重全局而非數(shù)字 ;原則之三，超越現(xiàn)有需求 ;原則之四，遵循合理的戰(zhàn)略順序 ;

7、原則之五，克服關(guān)鍵組織障礙 ; 原則 之六，將戰(zhàn)略執(zhí)行建成戰(zhàn)略的一部分。2企業(yè)市場(chǎng)營(yíng)銷創(chuàng)新策略 21 樹立以產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)為主。價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)為輔的現(xiàn)代營(yíng)銷理念從國(guó)際大環(huán)境來看， 隨著全球經(jīng)濟(jì) 一體化步伐的加快， 信息技術(shù)的不斷發(fā)展， 使企業(yè)的營(yíng)銷環(huán)境發(fā)生了 巨大的變化。高科技營(yíng)銷手段的廣泛應(yīng)用， 信息高速流動(dòng)，產(chǎn)品硬件標(biāo)準(zhǔn)趨同， 公平、有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境逐漸形成，商品的品種、質(zhì)量和價(jià)格大體 相當(dāng)，利潤(rùn)已低到接近成本且平均化， 這一切使價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)幾乎達(dá)到極 限，在價(jià)格不能成為企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的主要手段時(shí)， 企業(yè)之間競(jìng)爭(zhēng)主要轉(zhuǎn)向 非價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，包括通過產(chǎn)品的品種、質(zhì)量、性能、專利、品牌、款 式、特色、包裝等

8、各種促銷活動(dòng)來喚起顧客的購買欲望，并使其購買誰就產(chǎn)品，從而達(dá)到戰(zhàn)勝競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的目的。當(dāng)然其中一個(gè)重要方面在于誰能為顧客提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)， 能贏得顧客，贏得市場(chǎng)。服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)正是適合這一規(guī)律應(yīng)運(yùn)而生的， 它是對(duì)傳統(tǒng)的競(jìng)爭(zhēng)模式 的變革，它屬于非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的范圍， 其核心是要求企業(yè)為顧客提供更 好、更有特色或者更能適合顧客各自需求的產(chǎn)品和服務(wù)的一種競(jìng)爭(zhēng)。營(yíng)銷是一個(gè)使生產(chǎn)者、經(jīng)營(yíng)者、消費(fèi)者、政府和社會(huì)都能獲益的 過程，其核心是以人為本、尊重人、關(guān)心人、方便人、為他人著想、 換位思考。在新世紀(jì)，營(yíng)銷手段必須要滿足以客戶需求為核心的當(dāng)代市場(chǎng)經(jīng) 濟(jì)的要求。需要識(shí)別顧客的需求和欲望， 確定某個(gè)組織所能提供最佳服務(wù)的

9、目標(biāo)市場(chǎng)，設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品、服務(wù)和計(jì)劃方案，以滿足這些市場(chǎng)的需 要，其目的是通過與重要的客戶建立有特定價(jià)值傾向的關(guān)系， 創(chuàng)造顧 客滿意并且獲取利潤(rùn)。22 盡快建立起以市場(chǎng)為導(dǎo)向的科學(xué)、高效的營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò) 可以促進(jìn)商品流通。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深入發(fā)展， 企業(yè)營(yíng)銷意識(shí)的增強(qiáng)， 網(wǎng)絡(luò)也被賦予 了營(yíng)銷推廣的重要職能。企業(yè)內(nèi)部所有部門及員工都必須樹立起市場(chǎng)營(yíng)銷觀念， 服從市場(chǎng) 營(yíng)銷，服務(wù)于市場(chǎng)營(yíng)銷，全面樹立市場(chǎng)第一、顧客至上的營(yíng)銷理念。企業(yè)要以市場(chǎng)為導(dǎo)向， 根據(jù)市場(chǎng)營(yíng)銷的需要來確定企業(yè)的職能部 門及其人員配置，分配經(jīng)營(yíng)資源，決定企業(yè)總體發(fā)展方向。要不斷改革流通渠道，導(dǎo)人新的渠道模式，壯大客戶群體，形成 多

10、角度、多層次、 立體交叉的營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)，要不斷開發(fā)新的營(yíng)銷形態(tài)和 模式，開拓營(yíng)銷網(wǎng)點(diǎn)，拓展企業(yè)產(chǎn)品市場(chǎng)占有率。當(dāng)然企業(yè)在開拓營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)的過程中一定要堅(jiān)持社會(huì)責(zé)任的原則， 要依法辦事，不可違法經(jīng)營(yíng)， 如企業(yè)要按法律要求保護(hù)消費(fèi)者及其利益，并使其享受應(yīng)該享有的權(quán)利，既要滿足消費(fèi)者的需要和欲望，又 要符合道德規(guī)范，符合消費(fèi)者和整個(gè)社會(huì)的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。23 強(qiáng)化營(yíng)銷管理、創(chuàng)新營(yíng)銷組織現(xiàn)在多數(shù)企業(yè)的高層管理人員 都已比較重視營(yíng)銷工作， 但是在營(yíng)銷管理中具有明顯的局部性， 不系 統(tǒng)、不全面，常常造成高層營(yíng)銷管理缺位，導(dǎo)致營(yíng)銷部門以外的其他 部門不能充分發(fā)揮營(yíng)銷職能，整體營(yíng)銷職能大打折扣。高層營(yíng)銷管理決定企業(yè)的營(yíng)銷方

11、向， 當(dāng)它缺位時(shí)， 必然導(dǎo)致營(yíng)銷 部門工作缺乏方向而盲目指揮。感覺營(yíng)銷是中國(guó)本土企業(yè)的營(yíng)銷特色，他們首先追求感覺對(duì)路， 雖然在轉(zhuǎn)型市場(chǎng)中有其理由， 但也有大的風(fēng)險(xiǎn)， 中國(guó)商界的大起大落、 流星閃現(xiàn)現(xiàn)象就是代價(jià)。高層的營(yíng)銷管理在市場(chǎng)營(yíng)銷中起到至關(guān)重要的作用， 當(dāng)前許多企 業(yè)的營(yíng)銷工作沒有真正地組織起來， 難以有效地進(jìn)行市場(chǎng)開發(fā)和管理。因此。企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市場(chǎng)開發(fā)需要， 建立銷售組織體系、 市場(chǎng)信息管理 體系、目標(biāo)和計(jì)劃管理體系， 通過完善的銷售管理體系明確銷售管理 層次及其職責(zé)、 工作標(biāo)準(zhǔn)和工作流程將目標(biāo)市場(chǎng)和市場(chǎng)目標(biāo)、 銷售管 理人員和業(yè)務(wù)員、經(jīng)銷商、 市場(chǎng)信息以最佳方式組織起來，使企業(yè)所 有部

12、門和員工緊密地協(xié)作， 充分發(fā)揮企業(yè)的整體攻防能力， 最大限度 地贏得用戶，實(shí)現(xiàn)最佳的營(yíng)銷目標(biāo)?，F(xiàn)代營(yíng)銷強(qiáng)調(diào)的是整體攻防能力， 企業(yè)應(yīng)不斷對(duì)營(yíng)銷組織進(jìn)行創(chuàng) 新，使其精簡(jiǎn)、反應(yīng)快速。21世紀(jì)信息社會(huì)的最大特征就是網(wǎng)絡(luò)化和自動(dòng)化。由互聯(lián)網(wǎng)帶來的速度、 效率，使得工業(yè)社會(huì)建立的營(yíng)銷組織必須 變革才能適應(yīng)新的市場(chǎng)營(yíng)銷環(huán)境。適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代變化的營(yíng)銷組織要求反應(yīng)迅速、 溝通暢通、 加強(qiáng)企 業(yè)內(nèi)外的協(xié)調(diào)和互動(dòng)。傳統(tǒng)的產(chǎn)品部門、分銷部門、廣告部門、公關(guān)部門和推銷部門等 都會(huì)被逐一淘汰， 未來企業(yè)營(yíng)銷構(gòu)架特征是不設(shè)中層管理機(jī)構(gòu)， 層級(jí) 減少， 20世紀(jì)層級(jí)組織體系將由網(wǎng)狀組織體系取代。因?yàn)樾畔⒒鐣?huì)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)強(qiáng)調(diào)的

13、就是速度，產(chǎn)品更新?lián)Q代快、 消費(fèi)者行為變化快、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手反應(yīng)敏捷、信息技術(shù)日新月異等因素， 都制約著市場(chǎng)營(yíng)銷組織建立的模式。因此，精簡(jiǎn)、富有彈性和互動(dòng)、極具效率并且高度自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò) 化，將是營(yíng)銷組織在信息化社會(huì)設(shè)置的基本原則。24 建立一支專業(yè)化、正規(guī)化、知識(shí)化的營(yíng)銷隊(duì)伍企業(yè)擁有一支 專業(yè)化、正規(guī)化的營(yíng)銷隊(duì)伍，事關(guān)企業(yè)營(yíng)銷的成功與失敗。營(yíng)銷創(chuàng)新能否成為我國(guó)企業(yè)營(yíng)銷的主旋律， 關(guān)鍵取決于是否擁有 一批知識(shí)型的營(yíng)銷人才。新的營(yíng)銷人才不再是經(jīng)營(yíng)型而應(yīng)是知識(shí)型的營(yíng)銷人才。他們應(yīng)具有強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感， 具有較高的科技知識(shí)水平， 豐富 的市場(chǎng)營(yíng)銷理論， 富有創(chuàng)新和進(jìn)取精神， 能夠正確引導(dǎo)客戶的消費(fèi)觀 念，靈

14、活運(yùn)用綜合知識(shí)使科技與營(yíng)銷完美結(jié)合， 幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品利 潤(rùn)的最大化。25 提高企業(yè)的創(chuàng)新能力當(dāng)今市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)主要內(nèi)容是科技競(jìng) 爭(zhēng)。在這方面，企業(yè)要通過技術(shù)創(chuàng)新，廣泛采用新技術(shù)、新工藝、新 材料，不斷改進(jìn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，開發(fā)新產(chǎn)品，加快技術(shù)改造的步伐，吸收 先進(jìn)技術(shù)并予以創(chuàng)新。這樣，企業(yè)的產(chǎn)品才可以走在場(chǎng)前列， 名揚(yáng)中外的熊貓電子集團(tuán) 正是堅(jiān)持科技開路而占領(lǐng)了巨大的市場(chǎng)份額。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎

15、除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑

16、制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48

17、小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通

18、氣 ；。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn),或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定

19、了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA PPaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南,對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)

20、用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的

21、先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 5

22、0%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。

23、死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的

24、胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，

25、胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。影，很少有

26、肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎， 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無明顯異常。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、

27、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的