企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制分析x

1、最近幾年， 國(guó)際油價(jià)從持續(xù)低迷到目前的逐漸中位波動(dòng)， 加之國(guó) 內(nèi)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的背景下，石油需求也處于新常態(tài)之中。同樣，海外國(guó)有石油企業(yè)在石油勘探、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等方面 都面臨著比較大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。新常態(tài)下對(duì)海外石油企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作的目標(biāo)也相應(yīng)提出了更 高的要求，而以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向的內(nèi)部審計(jì)工作正是企業(yè)治理工作的 要點(diǎn)。論文就所在的海外國(guó)有石油企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制過(guò)程中存在 的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了分類、總結(jié)和歸納，并且提出了應(yīng)對(duì)策略。新常態(tài)；內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃； 對(duì)策 1 海外國(guó)有石油企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)組 織的特點(diǎn)海外國(guó)有石油企業(yè)根據(jù)不同石油合同的安排和在公司的股 份占比等情況一般分為控股和小股東聯(lián)營(yíng)企業(yè)。中方

2、控股公司中內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置模式通常是管理層領(lǐng)導(dǎo)下的 內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)， 中方的內(nèi)部審計(jì)工作的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)基本上可以得到有 力支持。如果是中方是聯(lián)合公司小股東， 則內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置基本上由聯(lián) 合公司大股東決定，中方可按股比享有個(gè)別審計(jì)崗位。中方的內(nèi)部審計(jì)工作主要是在相關(guān)崗位人員的積極參與施加影 響上，結(jié)果也有很大不確定性。因此，本文主要討論的是海外國(guó)有控股企業(yè)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的計(jì) 劃編制。2 企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃概述在內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則當(dāng)中指明審計(jì)計(jì)劃指的是從事內(nèi)部審計(jì)工作的企業(yè)要完成審計(jì)事項(xiàng)后需要實(shí)現(xiàn)的 初期目標(biāo)，它是在一定時(shí)間當(dāng)中， 對(duì)審計(jì)的工作事項(xiàng)進(jìn)行前期的計(jì)劃。內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃含有項(xiàng)目的審計(jì)以及年度審計(jì)，

3、 同時(shí)還含有審計(jì)方 案等。內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)需要按照企業(yè)的性質(zhì)和業(yè)務(wù)類型等對(duì)審計(jì)層次進(jìn) 行簡(jiǎn)單的計(jì)劃。海外國(guó)有控股石油企業(yè)運(yùn)作的項(xiàng)目大多處于社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境 較差、各種風(fēng)險(xiǎn)較高的地區(qū)，稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期存 在。在當(dāng)今內(nèi)部審計(jì)工作注重以風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的階段， 內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃的制 定工作作為企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃的前期指導(dǎo)， 對(duì)實(shí)現(xiàn)海外風(fēng)險(xiǎn)降低、 企 業(yè)目標(biāo)整體實(shí)現(xiàn)有重要的現(xiàn)實(shí)作用 1 。3 企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃在海外控股石油國(guó)企的編制現(xiàn)狀 31 審計(jì)計(jì) 劃的管理組織情況。在海外石油國(guó)企， 審計(jì)管理機(jī)構(gòu)大致可分為三級(jí)， 國(guó)內(nèi)企業(yè)集團(tuán) 審計(jì)部、海外業(yè)務(wù)審計(jì)部以及各海外項(xiàng)目公司的審計(jì)管理機(jī)構(gòu)。內(nèi)部審計(jì)的計(jì)劃制定

4、采用自上而下， 自下而上、 互相結(jié)合的方式 來(lái)進(jìn)行。集團(tuán)和海外審計(jì)部門(mén)既需要在本層級(jí)實(shí)施具體的審計(jì)項(xiàng)目， 同時(shí) 也要對(duì)具體項(xiàng)目公司級(jí)的審計(jì)需求予以關(guān)注、了解。在此過(guò)程中， 海外業(yè)務(wù)做為中間層級(jí)對(duì)集團(tuán)審計(jì)目標(biāo)的貫徹、 下 屬項(xiàng)目公司審計(jì)需求的落實(shí)起到了橋梁作用。審計(jì)計(jì)劃工作在經(jīng)過(guò)充分溝通后， 在盡可能滿足各級(jí)管理要求和 預(yù)算平衡的基礎(chǔ)上，得以制定、下達(dá)各層級(jí)的審計(jì)計(jì)劃，實(shí)施具體審 計(jì)項(xiàng)目。32 內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制程序。具體的工作流程為一般情況下， 在每一年的四季度始， 集團(tuán)總部 審計(jì)部門(mén)會(huì)下達(dá)對(duì)于制定下年度審計(jì)計(jì)劃的通知， 要求所屬企業(yè)按照 集團(tuán)工作審計(jì)目標(biāo)， 向下屬海外業(yè)務(wù)企業(yè)管理層征求審計(jì)計(jì)劃

5、； 海外 業(yè)務(wù)審計(jì)部同樣需要向下屬海外項(xiàng)目公司征求計(jì)劃編制意見(jiàn)。按照企業(yè)年度的工作重點(diǎn)以及各部門(mén)的審計(jì)建議， 并整理匯總海 外項(xiàng)目公司的需求，然后向集團(tuán)審計(jì)部門(mén)上報(bào)，后者統(tǒng)一進(jìn)行匯總、 平衡，最后，經(jīng)過(guò)各級(jí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)分級(jí)審批之后，下達(dá)下年度的審計(jì)計(jì) 劃，并且嚴(yán)格的執(zhí)行。33 內(nèi)部審計(jì)的人員構(gòu)成特點(diǎn)。海外國(guó)有石油控股企業(yè)內(nèi)部審計(jì)最初的職能重點(diǎn)是財(cái)務(wù)監(jiān)督， 因 此，審計(jì)人員中財(cái)務(wù)背景出身的人員較多。而隨著業(yè)務(wù)發(fā)展需要， 目前的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向了內(nèi)控制度設(shè)計(jì)執(zhí)行咨詢 評(píng)價(jià)、企業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 經(jīng)濟(jì)效益效果評(píng)價(jià)等，對(duì)將風(fēng)險(xiǎn)作為指標(biāo) 的內(nèi)部審計(jì)工作來(lái)說(shuō)，對(duì)審計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)要求也變得更加全面。34 內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編

6、制采用的主要方法。 利用需求調(diào)查法對(duì)征求審計(jì)工作的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理需求。針對(duì)海外項(xiàng)目公司、 海外業(yè)務(wù)反饋的需求意見(jiàn)， 在充分理解業(yè)務(wù) 需求的基礎(chǔ)上， 辨識(shí)現(xiàn)階段業(yè)務(wù)的重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)， 內(nèi)審人員根據(jù)現(xiàn)實(shí)需 求，綜合考量、研究，最終確定是否納入內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃。 各級(jí)管理層對(duì)審計(jì)工作要求進(jìn)行聽(tīng)取。企業(yè)內(nèi)部審計(jì)工作主要是通過(guò)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)來(lái)管理， 內(nèi)審部門(mén)工 作負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)審部門(mén)的職責(zé)定位、 工作重點(diǎn)、 工作質(zhì)量的考量都會(huì)直 接對(duì)其內(nèi)部審計(jì)工作計(jì)劃編制產(chǎn)生重要的影響， 其意愿可以充分體現(xiàn) 在企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃當(dāng)中。 經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法。這種方法指的是按照企業(yè)內(nèi)部審計(jì)人員以往年度的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)， 對(duì) 企業(yè)各個(gè)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分

7、了解和認(rèn)識(shí)， 基于對(duì)過(guò)去工作中發(fā) 現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的判斷，并且對(duì)審計(jì)項(xiàng)目方法進(jìn)行確定。這種方法也是審計(jì)計(jì)劃編制過(guò)程中的常用手段。4 企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作存在的問(wèn)題 41 內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制 管理獨(dú)立性不高。其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面第一， 內(nèi)部審計(jì)受制于組織設(shè)計(jì)， 作 為公司與其他同級(jí)部門(mén)， 內(nèi)部審計(jì)工作人員容易受到其他同級(jí)部門(mén)工 作人員的限制， 無(wú)法站在公司管理層面對(duì)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃進(jìn)行編制； 第 二，內(nèi)審部門(mén)人員不能夠?qū)ζ髽I(yè)真實(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分了解， 并且 針對(duì)性地制定有效對(duì)策； 第三，許多企業(yè)內(nèi)部審計(jì)人員僅僅能夠?qū)χ?屬公司的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行報(bào)告， 這種形式將造成企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃不能得到 有效的實(shí)

8、施，并且缺少對(duì)權(quán)利的保護(hù)。42 工作流程比較固定，領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高。根據(jù)現(xiàn)行的石油企業(yè)內(nèi)部審計(jì)管理的制度， 企業(yè)審計(jì)計(jì)劃的編制工作模式已經(jīng)程序化，采取的編制方法每年都是相同的思路。計(jì)劃需求編制的方法都是通過(guò)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的安排、 調(diào)查需求以及經(jīng) 驗(yàn)分析等。因此，由于固定的工作思路和方法限制， 審計(jì)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)審計(jì) 計(jì)劃編制工作的重視程度往往不夠高。43 計(jì)劃編制任務(wù)重與審計(jì)人員少相互矛盾。在每年的計(jì)劃編制工作當(dāng)中， 負(fù)責(zé)審計(jì)計(jì)劃編制的部門(mén)除了其他 業(yè)務(wù)外，還需要花費(fèi)大部分精力來(lái)對(duì)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃進(jìn)行編制。由于人員比較少， 并且任務(wù)多的原因， 許多審計(jì)計(jì)劃的調(diào)查以及 了解有關(guān)程序不能及時(shí)地進(jìn)行開(kāi)展。44

9、內(nèi)部審計(jì)工作人員綜合能力還要繼續(xù)提高。內(nèi)部審計(jì)工作的職能變化不但要求內(nèi)部審計(jì)人員需要經(jīng)濟(jì)和財(cái) 務(wù)等方面的知識(shí)， 還要求其具備對(duì)數(shù)理進(jìn)行分析和對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)的掌 握能力，但目前一些內(nèi)部審計(jì)人員的素質(zhì)還不能完全滿足新職能轉(zhuǎn)變 帶來(lái)的要求。5 完善企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作的應(yīng)對(duì)策略 51 強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì) 的相對(duì)獨(dú)立性，確保計(jì)劃編制的客觀性。內(nèi)部審計(jì)相對(duì)獨(dú)立性是決定內(nèi)審工作績(jī)效的根本因素。內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性增強(qiáng)了，才能發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在公司的治理作用， 避免內(nèi)部人控制的現(xiàn)象。在審計(jì)機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置上加以頂層設(shè)計(jì)， 在此前提下， 內(nèi)部審計(jì)計(jì) 劃編制工作才有可能保證其客觀性和針對(duì)性。52 強(qiáng)化突出審計(jì)計(jì)劃編制的重要性。企

10、業(yè)的內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作是審計(jì)工作意志、 實(shí)現(xiàn)審計(jì)工作目 標(biāo)的第一步。企業(yè)的審計(jì)部門(mén)需要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作的重要性的 認(rèn)識(shí)，企業(yè)審計(jì)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)也需要提升審計(jì)計(jì)劃編制工作的重視度， 并參與到審計(jì)計(jì)劃的編制過(guò)程， 對(duì)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃的編制進(jìn)行謀劃和指 導(dǎo)，把控審計(jì)計(jì)劃編制的方向， 將內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作當(dāng)成是審計(jì) 工作的重要工作來(lái)抓。53提升信息化手段在審計(jì)計(jì)劃編制中的應(yīng)用。石油企業(yè)審計(jì)部門(mén)需要在內(nèi)部構(gòu)建詳細(xì)的審計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)， 通過(guò)持續(xù) 匯總不同渠道以及種類的多種多樣的數(shù)據(jù)來(lái)完善企業(yè)內(nèi)部審計(jì)數(shù)據(jù)。除此之外， 企業(yè)審計(jì)部門(mén)還需要積極地進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析， 充分展 示各種信息之間存在的關(guān)聯(lián)， 給企業(yè)的審計(jì)

11、計(jì)劃編制工作構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo) 向機(jī)制。54 提升企業(yè)審計(jì)人員的綜合素質(zhì)。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下， 企業(yè)需要對(duì)審計(jì)人員綜合素質(zhì)提出更高的要求， 一方面，完善現(xiàn)有人員的后續(xù)培訓(xùn)制度，實(shí)現(xiàn)人員知識(shí)更新，提高其 能力素質(zhì)， 另一方面， 吸引具有復(fù)合型知識(shí)體系的內(nèi)審人才也是提升 內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)的一個(gè)重要方式， 通過(guò)提升審計(jì)人員的綜合素質(zhì)來(lái) 達(dá)到企業(yè)內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃編制工作的質(zhì)量要求。毛敏風(fēng)險(xiǎn)管理框架下內(nèi)部審計(jì)職業(yè)化的發(fā)展策略 財(cái)會(huì)通訊學(xué) 術(shù)版 ,20041258-60 作者馮云單位中油國(guó)際乍得公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎

12、是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺

13、炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明

14、確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)

15、定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100

16、 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分

17、病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸

18、煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要

19、病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀

20、。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20

21、%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸

22、痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、胸部X線表現(xiàn)為支氣

23、管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎，特別是HIV感染的病人?？取l(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1

24、.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球

25、菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。10 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸