急性百草枯中毒救治

1、 百草枯（paraquat）1二甲基-4.4二氯二 吡啶(1.1-dimethyl-4.4dipyridiumdichloride) 又名對草快、殺草快、泊拉夸特、克滅蹤、 俗名“一掃光”，亞洲市場商品名為“克 蕪蹤”（ 20%溶液）最常見商品名為克無 蹤（gramoxone）。它是一種強烈的殺滅雜 草的除莠劑（除草劑），對人、畜有很強 的毒性作用。大多數(shù)由于誤服或自殺口服 引起中毒，但也可經(jīng)皮膚和呼吸吸收中毒 致死。 最初合成于十九世紀，當時用作化學指示劑。 二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用首次 被發(fā)現(xiàn)。1962年市場上開始百草枯產(chǎn)品； 百草枯是世界除草劑市場上第二大滅草劑，已 在100

2、多個國家登記注冊使用。我國有近20個 廠家登記生產(chǎn)此種農(nóng)藥； 百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能夠很快 發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無 殘留。正常使用情況下對野生動物和環(huán)境無危 害。正確的使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良 影響 使用這種除草劑可減少耕種作業(yè)，有助于防止土 壤被侵蝕，保持土壤濕度，有利于促進無需消耗 時間和能量的“免耕農(nóng)業(yè)”或“直播農(nóng)業(yè)”開展。 在發(fā)達國家和發(fā)展中國家，百草枯被廣泛的在多 種作物上使用，促進了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。 百草枯中毒(paraquat,pq)已成為繼aopp之后日漸 增多的農(nóng)藥中毒,病死率高80%以上。百草枯 (20%溶液,克蕪蹤)致死量5-15ml

3、?？山?jīng)胃腸道、 皮膚、和呼吸道吸收，造成組織細胞膜脂質(zhì)過氧 化，特別是肺組織損害是其主要致病機制。臨床 表現(xiàn)多系統(tǒng)損害，目前尚無特效治療。 僅日本而言，每年因百草枯中毒死亡病例在1000例 以上，我國是個農(nóng)業(yè)大國，死亡人數(shù)遠比日本多， 但由于基層醫(yī)生對此中毒了解甚少，所以官方報道 病例僅數(shù)百例，這不能不引起我們的重視。 百草枯中毒總病死率為25%-75%，口服20%原液者則 高達95%，已令全世界關注-醫(yī)學界精英投入了大 量的人力和物力研究，每月有數(shù)千篇研究論文在各 級期刊發(fā)表，可謂盛況空前。其研究領域已包括動 物實驗、基礎、病理生理、臨床. 但訖今世界上仍未找到其特效的解毒治療 中毒機制尚未

4、闡明，一般認為百草枯是電子 受體，可被肺i型和ii型細胞主動轉(zhuǎn)運而攝取到 細胞內(nèi)，作用于氧化還原反應，在細胞內(nèi)形成過 量的超氧化陰離子自由基（o2-）及過氧化氫 （h2o2）等，引起肺及其他許多組織器官細胞膜 脂質(zhì)過氧化，從而造成以肺為主的多器官系統(tǒng)損 害。 百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道吸收，吸收后通過血液 循環(huán)幾乎分布于所有的組織器官，肺中濃度較高，肺纖維 化常在第天發(fā)生，周達到高峰，最終因肺纖 維化呼吸窘迫綜合征死亡。中毒機理與超氧離子的產(chǎn)生有 關，急性中毒主要以肺水腫、肺出血、肺纖維化和肝腎損 害為主要表現(xiàn)。吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡、 型細胞主動攝取和轉(zhuǎn)運，經(jīng)線粒體還原酶、細胞色

5、素 還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子（-）、羥自由基 （）過氧化氫（）等，引起細胞膜酯質(zhì)過 氧化，造成細胞破壞，導致多系統(tǒng)損害。經(jīng)測定，百草枯 對小鼠半數(shù)致死量（）為 。人口服致死量為.0（約），屬中等毒 性藥。 百草枯口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉 中，排泄緩慢，因此毒性作用可持續(xù)存在。 病變主要發(fā)生于肺，稱為百草枯肺 (paraquet lung)。除莠劑能產(chǎn)生過氧化物 離子(o2-)損害i型和型肺泡上皮細胞，引 起腫脹、變性和壞死，抑制肺表面活性物質(zhì) 的產(chǎn)生。基本病變?yōu)樵鲋承约氈夤苎缀头?泡炎。肺的形態(tài)學變化取決于攝入后生存期 的長短。在1周內(nèi)死亡者，肺充血、水腫， 肺臟重量增加，類似

6、于氧中毒。 生存期超過1周者，肺泡滲出物(含脫落的肺泡 上皮碎屑、巨噬細胞、紅細胞及透明膜)機化、 單核細胞浸潤、出血和間質(zhì)成纖維細胞增生、 肺泡間質(zhì)增厚，其結(jié)果發(fā)生廣泛的纖維化，形 成蜂窩狀肺及細支氣管擴張。百草枯中毒可引 起腎小管壞死，肝中央小葉細胞損害、壞死、 心肌炎、肺動脈中層增厚，腎上腺皮質(zhì)壞死等。 （）有明確的接觸或口服史。 （）可發(fā)生接觸性皮炎、色素沉著、眼 結(jié)膜、角膜灼傷。 （）呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼 吸困難、少數(shù)見肺水腫。該藥致肺纖維化 能力強，一些患者在急性中毒癥狀控制后， 病情進一步發(fā)展，嚴重者可因成人呼吸窘 迫綜合征死亡。 （）消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹 痛

7、、腹瀉?？诜梢娍谇?、舌、食管的潰 爛，甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道出血，肝損 害常在第-天，嚴重者可致急性肝萎 縮。 （）心腎系統(tǒng)：少數(shù)可發(fā)生心肌損害。 腎損害常發(fā)生于第-天，甚至急性腎 衰竭。 （）神經(jīng)系統(tǒng)：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、抽 搐、幻覺等。亦有部分患者神志較清楚。 線片、可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、 胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴大或顯示 心包積液。血分析見白細胞升高，肝腎功 能下降，見心肌缺氧損傷或壞死等 表現(xiàn)。血氣分析見低氧血癥、呼吸性堿中 毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可見不同程 度百草枯成分。 臨床上依據(jù)下列證據(jù)做出迅速判斷： 百草枯接觸史（尤其是口服史）患者本人或其 他知情者的描述。 百草枯服

8、用的證據(jù)（自殺的遺書、空的百草枯包裝、 殘留物；其中，克無蹤有特殊氣味和顏色） 臨床征象，嘔吐、粘膜紅腫、疼痛、糜爛或潰瘍形 成（一般于口服后數(shù)小時出現(xiàn)）。特別是克無蹤可 出現(xiàn)劇烈嘔吐。 下列情況下，所接觸的百草枯不一定引起嚴重危害： 食用了噴灑過百草枯稀釋溶液的植物。 服用了噴灑了百草枯的土壤。 誤服一口噴霧器噴出的百草枯。 立即采取下列措施： 漂白土 配成15%的溶液，口服; 或用 活性炭 配成20%混懸液口服或通過胃管灌入; 若無白陶土（又稱漂白土）或皂土，亦可服用普通粘 土經(jīng)紗布過濾后的泥漿水 使用甘露醇、硫酸鎂等瀉藥。 活性炭活性炭6060克克/ /思密達思密達3030克克( (國外

9、為國外為6060克克) ) 配成混懸液口服或通過胃管灌入 q6hq6h共共3 3天天( (口服口服10ml)10ml)及及7 7天天( (口服口服 10ml) 10ml) 盡快將其送醫(yī)院處理。 到就近醫(yī)院； 到中心醫(yī)院、農(nóng)藥供應商處或通過電話向中毒控制中心索 取漂白土。 切忌被一時假象所迷惑切忌被一時假象所迷惑， 掉以輕心，掉以輕心， 延誤治療時機！延誤治療時機！ 本品尚無特效解毒藥，原則上仍以阻止吸收，加速 排泄，對已受損器官進行對癥治療，盡可能恢復功能為 主。 （）清洗，皮膚污染者用肥皂水徹底清洗，眼部污染 者立即用清水沖洗不少于。清洗口腔可用多 貝爾氏液或洗必泰漱口液。 （）口服者應立即

10、催吐，洗胃，導瀉。保護胃黏膜， 可用活性炭，硫酸鎂稀釋后胃管灌 入。導瀉可用番瀉葉用水沖泡 口服，其同時有止血作用。 （）利尿，可用速尿、利尿酸鈉或甘露醇。 （）早期用糖皮質(zhì)激素、。 （）血液灌流，最好服藥后內(nèi)開始進行， 每天次，持續(xù)周左右。 （）有報道顯示，小劑量左旋多巴競爭性可抑 制百草枯通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起到 對腦神經(jīng)保護作用；而大劑量左旋多巴則使以形 成的纖維狀（突觸核蛋白）解聚， 出現(xiàn)明顯的毒性作用。 （）適當中藥對證治療也有明顯效果。 （）百草枯有腐蝕性，洗胃時要小心。 （）不宜高流量吸氧，濃度高會加速超 氧化物陰離子（）、羥自由基（ ）、過氧化氫（）形成。 （）血液灌

11、流對白草枯的清除率，是血 液透析的倍。而血液灌流的副作用 是血小板一過性減少，應密切觀察血象， 注意有無出血。 及早洗胃，口服漂白土 對無嘔吐的患者可采取下列措施： 活性炭成人100克;兒童每公斤體重2克。 或用漂白土配成15%的溶液。成人1升;兒童每 公斤體重15毫升。須同時使用甘露醇、硫酸鎂等瀉 藥。 用2%5%碳酸氫鈉液洗胃，洗胃液中可酌加肥皂水， 以促進毒物失活。洗胃后繼續(xù)口服15%的漂白土， 直至大便呈現(xiàn)漂白土色。 聯(lián)二亞硫酸鈉 20g 碳酸氫鈉粉 500g 清水或ns 10000ml洗胃至洗胃至無色無色 活性炭粉 60克 蒙脫石粉 30克 加水 200ml 硫酸鎂 10克 20%甘

12、露醇 150ml 吸附劑吸附劑 導瀉劑導瀉劑 洗胃后立即從胃管中注入洗胃后立即從胃管中注入 以后反復多次口服吸附劑以后反復多次口服吸附劑 與導瀉劑以至在最短時間與導瀉劑以至在最短時間 （大約（大約3 3小時）見大便為黑小時）見大便為黑 色（活性炭），然后改為色（活性炭），然后改為 吸附劑與導瀉劑交替口服，吸附劑與導瀉劑交替口服， 不能口服者安置胃管注入，不能口服者安置胃管注入， 每每6 6小時一次，持續(xù)小時一次，持續(xù)1 1周周。 n有效導瀉 n要防止導而不瀉 n 甘露醇、硫酸鎂、中藥 n以上措施要及早采取，處理及時與 否與預后明顯相關 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 n盡早、反復行血液凈化治療

13、n血液灌流+透析優(yōu)于單一凈化方法。 由于其特殊的藥代動力學進入組 織快，回到血中慢，故血液凈化越 早越好。 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 n糖皮質(zhì)激素應用 n腎上腺皮質(zhì)激素能穩(wěn)定細胞膜，對 抗脂質(zhì)過氧化、抗炎和非特異性免 疫抑制作用，能有效清除肺間質(zhì)水 腫和預防肺纖維化，早期大劑量腎 上腺皮質(zhì)激素可能對重度pq中毒有 效。 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 n清除自由基： n在抗自由基藥物中，維生素c、維生素e、還原 型谷胱甘肽的抗氧化作用已基本得到公認 n姜黃素可明顯降低pq中毒鼠肺泡灌洗液內(nèi)的蛋 白含量，阻止中性粒細胞進入肺部，消除自由 基，保護肺組織免于pq的損害。 n鎮(zhèn)靜藥異丙酚也可明顯提

14、高pq中毒小鼠的生存 率，且在pq中毒后期機械通氣時給藥也有效。 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 茶多酚具有直接消除活性氧自由基的作用，其結(jié)構(gòu)茶多酚具有直接消除活性氧自由基的作用，其結(jié)構(gòu) 中富含酚羥基，可提供活潑氫使自由基滅活，并可中富含酚羥基，可提供活潑氫使自由基滅活，并可 螯合金屬鐵離子，減輕鐵離子介導的脂質(zhì)過氧化。螯合金屬鐵離子，減輕鐵離子介導的脂質(zhì)過氧化。 有人研究去鐵胺能抑制百草枯在肺內(nèi)形成自由基，有人研究去鐵胺能抑制百草枯在肺內(nèi)形成自由基， 有效地減少過氧化陰離子生成，對肺組織有保護作有效地減少過氧化陰離子生成，對肺組織有保護作 用。用。 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 山莨菪堿可減輕

15、山莨菪堿可減輕pqpq引起的脂質(zhì)過氧化反應和溶酶體引起的脂質(zhì)過氧化反應和溶酶體 釋放，對釋放，對pqpq損傷有一定治療作用。損傷有一定治療作用。 血必凈：抑制全身炎癥反應，清除自由基，調(diào)節(jié)免血必凈：抑制全身炎癥反應，清除自由基，調(diào)節(jié)免 疫反應，保護臟器功能，防止肺纖維化疫反應，保護臟器功能，防止肺纖維化 其它：銀杏葉提取物、丹參、褪黑素等其它：銀杏葉提取物、丹參、褪黑素等 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 口服或靜脈補液，保持足夠的腎臟灌流量， 以便使百草枯的清除處于最佳狀態(tài)； 補充電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 抗感染抗感染 對癥處理對癥處理 止痛劑使用止痛劑使用 因口腔、食道和胃的腐蝕性

16、損傷可因口腔、食道和胃的腐蝕性損傷可 引起劇烈的疼痛，可以使用強的止痛藥物。引起劇烈的疼痛，可以使用強的止痛藥物。 對口腔潰瘍和感染的處理。對口腔潰瘍和感染的處理。 對有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食。對有口咽部、食道損傷征象的患者要禁食。 合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用 氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在 paopao2 25.3kpa21%21%氧氣吸入。必要時可氧氣吸入。必要時可 用用peeppeep機械通氣。機械通氣。 可選用廣譜、高效抗菌素，預防和治療繼發(fā)細菌感染

17、。可選用廣譜、高效抗菌素，預防和治療繼發(fā)細菌感染。 針對臟器損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能。針對臟器損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能。 加強支持營養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷嚴重胃腸道功能加強支持營養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷嚴重胃腸道功能 衰竭時應禁食，可給予深靜脈高營養(yǎng)。衰竭時應禁食，可給予深靜脈高營養(yǎng)。 其他其他 免疫抑制劑 pq中毒引起的肺纖維化可能與免疫介導的細胞損 傷有關。有關這方面的報道以激素及環(huán)磷酰胺為 多。環(huán)磷酰胺有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用，可以影響細 胞內(nèi)所有成分，影響自身免疫，減輕炎癥反應， 此外，環(huán)磷酰胺可致白細胞減少，從而減輕了白 細胞誘導的肺部炎癥。 甲基強的松龍甲基

18、強的松龍： 在常規(guī)方法基礎上采用大劑量甲基強的松龍及環(huán)磷酰胺沖在常規(guī)方法基礎上采用大劑量甲基強的松龍及環(huán)磷酰胺沖 擊治療，方法為甲基強的松龍擊治療，方法為甲基強的松龍1g/d1g/d加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml，環(huán)磷酰，環(huán)磷酰 胺胺0.5g/d0.5g/d加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml連用連用3 3天，第天，第4 4天改甲基強的松龍?zhí)旄募谆鶑姷乃升?80mgq12h80mgq12h環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺0.2gqd0.2gqd靜注至中毒靜注至中毒1414天；天； 地塞米松地塞米松: :（經(jīng)典經(jīng)典） 采用地塞米松采用地塞米松10mgq12h10mgq12h及環(huán)磷酰

19、胺及環(huán)磷酰胺0.2gqd0.2gqd分別加入分別加入5%5%葡萄葡萄 糖糖250ml250ml靜注至中毒靜注至中毒1414天；天； 兩組病人第兩組病人第1515天起口服強的松天起口服強的松30mg/d30mg/d至至2828天。對有肺部纖天。對有肺部纖 維化者口服強的松維化者口服強的松30 mg/d30 mg/d至至2 2月。月。 甲基強的松龍組優(yōu)于地塞米松組甲基強的松龍組優(yōu)于地塞米松組 n其他其他 npq的拮抗藥物： n維生素b1：0.1肌注q4h，0.5口服q6h，使 用20天左右； n心得安可與結(jié)合在肺組織的pq競爭，使 pq釋放出來，減輕肺損害； n乙醇：推測乙醇中毒致肝內(nèi)超氧化物歧化

20、酶 （sod）增多，該酶消除了氧自由基（ofr）， 減輕了組織損害 醫(yī)院內(nèi)治療措施醫(yī)院內(nèi)治療措施 其他其他 pq抗體 pqpq抗體用于治療抗體用于治療pqpq中毒尚處于探索中毒尚處于探索 階段，目前多用于測定血液及組織階段，目前多用于測定血液及組織 液中的液中的pqpq濃度。濃度。 一般不吸氧一般不吸氧 除非出現(xiàn)嚴重的缺氧缺氧外，除非出現(xiàn)嚴重的缺氧缺氧外， 要避免使用氧氣。要避免使用氧氣。 口腔及飲食護理 經(jīng)口服吸收中毒后，患者整個消化道都可能造成燒傷， 首先口腔、咽腔、食道黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象，其次是消 化道出血。急性期禁食，做好口腔護理，動作輕柔，防 止出血，同時觀察口腔黏膜糜爛情況，有無感

21、染及出血。 進食后應鼓勵患者進餐，若因口咽疼痛不能進食時，可 用生理鹽水200ml加利多卡因100mg，讓患者含漱，以減 輕痛苦。開始進食以牛奶、豆?jié){，米湯等流質(zhì)為主，少 食多餐，逐漸加大雞蛋、瘦肉等高營養(yǎng)食品，如果進食 困難，可經(jīng)胃管鼻飼?；謴推诮o予高鈣飲食，多進食骨 頭湯、蝦皮等，以預防骨質(zhì)疏松。 清潔皮膚 及時給予全身擦浴，更換衣物，清除 有可能殘留在衣物及皮膚上的毒物，減少毒物吸 收及損傷。 急性期暫禁飲食，留置胃管，行胃腸減壓， 置胃管時動作應輕柔，記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量，觀察有無消化道出血。用口靈 液行口腔護理3次/d，防止口腔感染。觀察 患者大便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，做好

22、 記錄。監(jiān)測電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。 囑患者臥床休息，右下肢盡量減少屈曲運 動，觀察穿刺局部有無紅腫、滲出及出血 征象，保持穿刺導管的固定妥當，治療結(jié) 束后給予肝素稀釋液5-10 ml封管。定時給 予穿刺點消毒換藥。觀察右下肢感覺運動 情況，防止靜脈血栓形成。 通過血液灌流可以祛除血液中的毒物成分， 從而減輕或解除毒物對器官的損害，在血 液灌流過程中，應該根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血泵的 流速，保證患者血液較好地肝素化，防止 管路凝血和空氣栓塞，必要時給予保暖。 灌流結(jié)束后3h內(nèi)仍要注意觀察患者有無血 尿、局部出血點等出血征象。 肺臟是百草枯中毒的主要靶器官，有主動 攝取和蓄積特性，患者較早出現(xiàn)急性呼吸 衰

23、竭，可發(fā)展成為肺纖維化，臨床表現(xiàn)有 胸悶、氣促、呼吸困難進行性加重癥狀。 在監(jiān)測肺功能時，除觀察患者的呼吸頻率、 節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色外，血 氧飽和度監(jiān)測和血氣分析是監(jiān)測肺功能的 更重要指標。囑患者絕對臥床休息，采用 半臥位，鼓勵患者深呼吸，拍背協(xié)助患者 咯痰，做好一切生活護理。 保持室內(nèi)安靜，空氣新鮮，予低流量氧吸入 或不吸氧，因高流量氧吸入可加重百草枯的 肺毒性，只有在pao240mmhg并出現(xiàn)嚴重缺氧 癥狀時才給予高流量氧吸入。發(fā)生呼吸衰竭、 ards時早期應用機械通氣，宜采用鼻罩無創(chuàng) 通氣以減輕患者口腔疼痛，便于口腔護理， 嚴重患者進行氣管切開，實施有創(chuàng)機械通氣。 根據(jù)醫(yī)囑給予抗氧化劑治療，霧化吸入，有 效地清理呼吸道，防止肺水腫，盡量減少肺 損傷。 百草枯中毒患者多采用血液灌流來清除血漿內(nèi) 毒物，在進行血液灌流治療時，嚴密觀察患者 的生命特征變化，每15-30min記錄一次，發(fā)現(xiàn) 問題及時報告醫(yī)生。對其穿刺部位要加壓包扎， 嚴密觀察穿刺部位有無滲血，觀察患者有無嘔 血、咯血及出血傾向。發(fā)生腎功能損害的患者 主要表現(xiàn)為少尿型腎功能衰竭，亦可突然出現(xiàn) 無尿發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量是反映腎功能 情況最直接的指標，護理工作中應準確記錄24 h尿量，觀察尿液顏色變化，每日留取尿液標 本送檢并采血監(jiān)測腎功能變化。 應根據(jù)患者不同時段的心理狀態(tài)及