病歷書寫基本規(guī)范

1、.1 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 .2 一、一、 基本要求基本要求 .3 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求1 l病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文 字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和， 包括門（急）診病歷和住院病歷。 l 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助 檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān) 資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動 記錄的行為。 .4 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求2 l病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范。 l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù) 寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓

2、珠筆。 計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 .5 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求3 l病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無 正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以 使用外文。 l病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字 跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 .6 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求4 l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在應(yīng)當(dāng)用雙線劃在 錯字上，錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改 時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩蓋或去除原來的字跡。如：慢 性 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的 病歷的責(zé)任。 l

3、一頁改動超過3處或者一處字?jǐn)?shù)超過5個以上則 重新書寫。 .7 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求5 l病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù) 人員簽名。 l實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修 改并簽名。 l進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工 作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 l病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間， 采用采用24小時制記錄。小時制記錄。 .8 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求6 l對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng) 當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)

4、當(dāng)由其法定 代理人簽字； 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時 簽 字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán) 的負(fù)責(zé)人簽字。 .9 病歷書寫基本要求病歷書寫基本要求7 l因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親 屬簽署知情同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意 書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同 意書。 l無民事行為能力的患者如未成年、精神病人、 昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。 .10 二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求二、住院病歷書寫內(nèi)容及要求 .11 住

5、院病歷內(nèi)容 l住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、 病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治麻醉同意書、輸血治 療知情同意書、療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、 病危（重）通知書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、 體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 .12 入院記錄的要求及內(nèi)容 l入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問 診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些 資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記 錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記 錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 l入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入 院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng) 于

6、患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死 亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 .13 入院記錄（一般情況） l患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、 婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時入院時間、記錄時 間間、病史陳述者。 .14 入院記錄（主訴） l主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持 續(xù)時間。 記錄應(yīng)簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字。 l原則上不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴；若 有幾個癥狀，須按發(fā)生的先后順序排列。 l如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需 扣分。 .15 入院記錄（現(xiàn)病史1） l現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療 等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順

7、序書寫。 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變 化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、 睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診 斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、 前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 .16 入院記錄（現(xiàn)病史2） 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先按發(fā)生的先 后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主

8、要癥狀之間的相互關(guān)系。要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到記錄患者發(fā)病后到 入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng) 過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名 稱需加引號（稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。 .17 入院記錄（現(xiàn)病史3） 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精 神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 l與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他 疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 .18 入院記錄（既往史） l既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)

9、容 包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、 預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥 物過敏史等。 l對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應(yīng)當(dāng)注明 藥名和使用情況。 l系統(tǒng)回顧： .19 入院記錄（個人史） l個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣 及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件 及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史， 有無冶游史。有無冶游史。 l兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史 和生長發(fā)育史。 .20 入院記錄（婚育史、月經(jīng)史） l婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚

10、年齡、配偶 健康狀況、有無子女等。 女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。 l生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù) l月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天） .21 入院記錄（家族史） l父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似 疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 l家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、血液病、哮 喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。 l如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。 .22

11、 入院記錄（體格檢查） l體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包 括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、 粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部， 胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、 脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢， 神經(jīng)系統(tǒng)等。 目前采用表格式填寫 l?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 .23 入院記錄（輔助檢查） l輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主 要檢查及其結(jié)果。 l應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在 其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱 及檢查號。檢查號。 .24 入院記錄（初步診斷1） l初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況， 綜合

12、分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時， 應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大對待查病例應(yīng)列出可能性較大 的診斷。的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側(cè)。修 正診斷是指經(jīng)治醫(yī)師對患者入院后一段時間的 診治、觀察、鑒別，在進一步獲得有關(guān)病因、 病理、輔助檢查等其他資料后，再經(jīng)綜合分析 所作出的診斷。修正、補充診斷寫在初步診斷 的右側(cè)，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。 l書寫入院記錄的醫(yī)師須簽名及注明書寫病歷的 日期。 .25 入院記錄（初步診斷2） l疾病診斷填寫要求： l本科疾病放在前，其它科疾病放在后； l主要疾病放在前，次要疾病放在后； l原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后； l急性疾

13、病放在前，慢性疾病放在后； l損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后； l傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后； l后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后； l危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。 .26 再次或多次入院記錄 l再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次 或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及 內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時間。 l現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診 療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 l同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個人史、家族 史可省略。史可省略

14、。 .27 24小時內(nèi)入出院記錄 l患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時 內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄）。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院 時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑， 醫(yī)師簽名等。 l 入院入院8小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。小時內(nèi)無需書寫首次病程錄。 l對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要對已經(jīng)書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要 求書寫。求書寫。 .28 24小時內(nèi)入院死亡記錄 l患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時 內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄） 。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入

15、院 時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷， 醫(yī)師簽名等。 l但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄 仍需書寫。仍需書寫。 .29 病程記錄 l病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和 診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 l內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢 查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診 意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施 及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬 告知的重要事項等。 .30 首次病程記錄1 l首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者

16、入 院8小時內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢 查進行全面分析、查進行全面分析、歸納和整理歸納和整理后寫出本病例特后寫出本病例特 征征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥 狀和體征等。狀和體征等。 .31 首次病程記錄2 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，根據(jù)病例特點， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出 鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進鑒別診

17、斷并進行分析；并對下一步診治措施進 行分析。行分析。 3.診療計劃：提出提出具體的檢查及治療措施安排。具體的檢查及治療措施安排。 l單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊 娠及同病娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。 l必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 l按照段落格式書寫。按照段落格式書寫。 .32 日常病程記錄1 l日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng) 常性、連續(xù)性記錄。也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試 用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。非執(zhí) 業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 l書寫日常病程記錄時

18、，首先標(biāo)明記錄時間，另起 一行記錄具體內(nèi)容。 l對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病 重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn) 定的患者，至少至少3天天記錄一次病程記錄。 .33 日常病程記錄2 l日常病程記錄內(nèi)容 l病情的變化：主要癥狀和體征的變化，新的癥 狀和體征，患者的反映，對治療效果和反應(yīng)的 觀察，飲食、睡眠、情緒等一般情況。 l對重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分 析。 l有關(guān)病史的補充資料。 l診療操作等情況記錄。 l重要醫(yī)囑更改，特別是抗生素使用、停止、更 改等病程記錄，記錄應(yīng)注明理由、用法和劑量。 l家屬及有關(guān)人員的反映

19、和要求等。 .34 上級醫(yī)師查房記錄1 l上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者 病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的 分析及下一步診療意見等的記錄。 l主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時 內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診 斷的分析及診療計劃等。 l主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療 情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 .35 上級醫(yī)師查房記錄2 l科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意 見等。 每

20、周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查 房。房。 l術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備 門診完成且由主刀接診、入院門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要內(nèi)手術(shù)可不要 求）求） l術(shù)后術(shù)后48小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。小時內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。 .36 診療知情同意記錄1 l診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人非手術(shù)病人自入院 當(dāng)天后的72小時內(nèi)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進行 次病情、診療措施的告知同意談話， 并以書面 的形式記錄在病程錄中。 l記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要病情、重要 的體格檢查結(jié)果、

21、輔助檢查結(jié)果、診斷、已采 取的醫(yī)療措施、進一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險、 并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項、 患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期等。 .37 診療知情同意記錄2 l在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患在實際工作中，發(fā)生下列等情況，如醫(yī)生對患 者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突 然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時，然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時， 可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。可根據(jù)醫(yī)療需要進行知情同意談話、記錄。 l科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后科室對轉(zhuǎn)入的患者（或患方），在轉(zhuǎn)入后72小小 時內(nèi)，應(yīng)再作一

22、次診療知情同意談話記錄。時內(nèi)，應(yīng)再作一次診療知情同意談話記錄。 .38 疑難病例討論記錄 l疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任 醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討 論的記錄。 l內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意 見見等。 l應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。 .39 交(接)班記錄 l交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié) 的記錄。 l交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； l接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24

23、小時內(nèi)完成。 l交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班 診療計劃、醫(yī)師簽名等。 l在橫格居中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。 .40 轉(zhuǎn)科記錄1 l轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科 室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入 科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 l包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 l轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書 寫完成（緊急情況除外）。 l轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時 內(nèi)完成。 .41 轉(zhuǎn)科記錄2 l轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期， 轉(zhuǎn)出、

24、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主 訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診 療計劃、醫(yī)師簽名等。 .42 階段小結(jié) l階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師 每月所作病情及診療情況總結(jié)。 l階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療 計劃、醫(yī)師簽名等。 l交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 l在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。 .43 搶救記錄 l搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時 作的記錄。 l因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在

25、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 l內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參 加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 l記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 .44 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 l有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中 進行的各種診斷、治療性操作進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹如胸腔穿刺、腹 腔穿刺等腔穿刺等)的記錄。的記錄。 l應(yīng)當(dāng)在操作完成后應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。即刻書寫。 l內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié) 果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無果及患者一般情

26、況，記錄過程是否順利、有無 不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明， 操作醫(yī)師簽名。操作醫(yī)師簽名。 .45 會診記錄1 l會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要 其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別 由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 l會診記錄應(yīng)另頁書寫。 l內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 l申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情 況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽 名等。 .46 會診記錄2 l常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請 發(fā)出后發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)小時內(nèi)

27、完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng) 在會診申請發(fā)出后在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié) 束后即刻完成會診記錄。束后即刻完成會診記錄。 l會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的 科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師 簽名等。 l申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí) 行情況。行情況。 .47 會診記錄3 l急、?；颊叩臅\應(yīng)在會診單左上角注明“急” 字樣，并注明送出的時間（應(yīng)具體到分鐘）。 或電話請急會診但必須補寫會診申請單。 l注意事項： l醫(yī)囑中有會診記錄。 l病程記錄中有會診結(jié)果意見的記錄。 l外院會診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章

28、。 l本院醫(yī)師到外院會診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則 一切后果自負(fù)。 .48 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) l術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患 者病情所作的總結(jié)。者病情所作的總結(jié)。 l內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬 施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 l在病程橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。 .49 術(shù)前討論記錄 l術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度 較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手

29、 術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作 的討論。 l討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù) 方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論 者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主具體討論意見及主 持人小結(jié)意見、持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。 .50 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 l麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉 醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。 l麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，內(nèi)容包括姓名

30、、性別、年齡、科別、病案號， 患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助 檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻 醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī) 囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 l麻醉術(shù)前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。 .51 麻醉記錄 l麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻 醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 l麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 l內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉 前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日 期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)

31、及各項操作開始及結(jié) 束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻 醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、 麻醉醫(yī)師簽名等。 .52 手術(shù)記錄 l手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 l特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽 名。 l手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， l內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、 病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù) 日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù) 者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出 現(xiàn)的情況及處理等。 .53 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 l手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記

32、錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師 和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前 和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、 手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清 點等內(nèi)容進行核對的記錄，點等內(nèi)容進行核對的記錄， l輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。 l應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、 確認(rèn)并簽字。確認(rèn)并簽字。 .54 手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄 l手術(shù)清點記錄是指巡回護

33、士對手術(shù)患者術(shù)中所手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所 用血液、器械、敷料等的記錄。用血液、器械、敷料等的記錄。 l應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 l手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。 l內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷 料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士 簽名等。簽名等。 .55 術(shù)后首次病程記錄 l術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者 術(shù)后即時完成的病程記錄。 l內(nèi)

34、容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手 術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后 應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 l術(shù)后首次病程記錄與術(shù)后談話可以合并。 l術(shù)后首次病程記錄另起一頁。 .56 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 l麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī) 師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。 l麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 l內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號， 患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)

35、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù) 后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況 應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 .57 出院記錄 l出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診 療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完 成。 l內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、 出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 .58 死亡記錄 l死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療 和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時 內(nèi)完成。 l內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入 院診斷、診療經(jīng)過（

36、重點記錄病情演變、搶救 經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 l記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 .59 死亡病例討論記錄 l死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分 析的記錄。 l內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意具體討論意見及主持人小結(jié)意 見、見、記錄者的簽名等。 l接著死亡記錄書寫，不另立頁。 .60 病重（病危）患者護理記錄病重（病危）患者護理記錄 l病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對病重（病危）患者住院期間護

37、理過程和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程 的客觀記錄。的客觀記錄。 l病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？撇≈兀ú∥＃┗颊咦o理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科 的護理特點書寫。的護理特點書寫。 l內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病 案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出 入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、 護理措施和效果、護士簽名等。護理措施和效果、護士簽名等。 l記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 .61 手術(shù)同意書 l手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前

38、，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知 擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù) 的醫(yī)學(xué)文書。 l內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng) 治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 l由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等 原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時間超過5天，須行知情談天，須行知情談 話。入院不擬手術(shù)的，須有話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。內(nèi)知情談話。 l四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的 手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報院部審批。手術(shù)應(yīng)另填寫手

39、術(shù)審批單，報院部審批。 .62 麻醉同意書 l麻醉知情同意書是指麻醉前麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告麻醉醫(yī)師向患者告 知擬施麻醉的相關(guān)情況知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意并由患者簽署是否同意 麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科 別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式， 患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情 況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、 可能發(fā)

40、生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見 并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 .63 輸血治療知情同意書 l 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向 患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否 同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 l輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、 年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸 血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可血成份、輸

41、血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可 能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期。師簽名并填寫日期。 .64 特殊檢查、特殊治療同意書1 l特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢 查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢 查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否 同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 l內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽 名等。 l多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有 記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的

42、除外）。 .65 特殊檢查、特殊治療同意書2 l特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的 診斷、治療活動： (1)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和 治療。 (2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對患者 產(chǎn)生不良后果的危險的檢查和治療。 (3)臨床試驗性檢查和治療。 (4)可能對患者造成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治 療。 .66 病危（重）通知書 l病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，病危（重）通知書是指因患者病情危、重時， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情， 并由患方簽名的醫(yī)療文書。并由患方簽名的醫(yī)療文書。 l內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前 診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并 填寫日期。填寫日期。 l一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中 保存。保存。 .67 告知書、授權(quán)書 l醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己醫(yī)務(wù)人員必須履行向患者告知病情的義務(wù)，讓患者自己 選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措