急性左心衰演示文稿

1、急性左心衰竭急性左心衰竭 益都中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 趙 佳 急性左心衰竭急性左心衰竭 一急性心力衰竭的定義 二急性左心衰竭的病因 三急性左心衰竭的診斷與評(píng)估 四急性左心衰竭的治療 n急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重， 造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓 力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加， 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、 肺水腫并可伴組織灌注不足和心源 性休克的臨床綜合癥。 一一 急性心力衰竭的定義急性心力衰竭的定義 n急性發(fā)病或癥狀體征的改變急需治療的心 力衰竭 n可以是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰惡化 n急性左心功能失代償通常以肺淤血為特點(diǎn)， 伴或不伴心輸出量減少和組織灌注不足的 臨床癥狀 我國(guó)急性左心衰

2、竭的常見病因我國(guó)急性左心衰竭的常見病因 1 慢性心衰急性加重 2 acs(特別是ami及其急性并發(fā)癥) 3 急性重癥心肌炎/圍生期心肌病 4 心臟瓣膜病(狹窄/返流/心內(nèi)膜炎) 5 高血壓急癥 6 嚴(yán)重心律失常（多為快速性） 7 容量超負(fù)荷（輸液、急性無尿性腎衰） 8 高動(dòng)力循環(huán)（甲亢/貧血） 9 中毒 急性左心衰竭臨床分類急性左心衰竭臨床分類 n1 慢性心衰急性失代償 n2 acs n3 高血壓急癥 n4 急性心瓣膜功能障礙 n5 急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 n6 嚴(yán)重心律失常 三三 急性左心衰竭的診斷與評(píng)估急性左心衰竭的診斷與評(píng)估 （一）臨床表現(xiàn) 1.急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（30-

3、40）、強(qiáng)迫 坐位、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰 2.交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁 3.重者腦缺氧神志模糊 4.血壓先升后降直至休克 5.查體：肺部滿布濕羅音與哮鳴音， s1弱而快， p2亢進(jìn)，心尖部奔馬律。 （二）輔助檢查（二）輔助檢查 診斷心衰的特異性的客觀指標(biāo)腦鈉肽bnp n機(jī)制：室壁張力增加和容量負(fù)荷過重時(shí)心室釋放. n意義：呼吸困難急診病人作為排除或確立心力衰竭診斷的指 標(biāo). nnt-probnp400pg/ml和bnp100pg/ml可排除左心衰 nnt-probnp1000pg/ml和bnp400pg/ml可確診左心衰 n在“閃電肺水腫”病人，入院時(shí)bnp可能于正常水平. n

4、bnp對(duì)于排除心衰有著很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。如果心衰的診斷 已經(jīng)明確，升高的血漿bnp和nt-probnp可以預(yù)測(cè)預(yù)后. 其它有益的檢查與監(jiān)測(cè) n實(shí)驗(yàn)室檢查: n心臟超聲 n胸片 n無創(chuàng)監(jiān)測(cè)：t, p, r, bp, sao2, 尿量, ecg nacs冠狀動(dòng)脈造影 n（中心靜脈通路與肺動(dòng)脈導(dǎo)管） 實(shí)驗(yàn)室檢查 n血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須 n血小板計(jì)數(shù)：必須 n尿素/肌酐和鈉鉀：必須 n血糖：必須 nck-mb/肌鈣蛋白i/肌鈣蛋白t：必須 ninr：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須 nd-二聚體：必要時(shí) n動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重心衰或糖尿病患者 n轉(zhuǎn)氨酶/白蛋白:可考慮 n尿液分析:可考慮 n血漿bn

5、p或n末端bnp:診斷不清時(shí) 基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改 變、胸部變、胸部x x線檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ蹙€檢查改變血?dú)夥治霎惓＃ㄑ?飽和度飽和度90%90%）超聲心動(dòng)圖）超聲心動(dòng)圖 bnp/nt-probnp 進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療 初始治療初始治療 明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心 衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程 度、確定病因度、確定病因 圖圖1 1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 初步診斷初步診斷 （擬診）（擬診） 考慮肺部疾病考慮肺部疾病 或其他疾病或其他疾病 正常正常 異常異常 無無 有有 （三）急性心力衰竭分級(jí)（三

6、）急性心力衰竭分級(jí) 1 ami患者killp分級(jí) i級(jí)：無心衰。 ii級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞 及奔馬律，x線胸片有肺淤血 iii級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野 下1/2） iv級(jí)：心源性休克、低血壓（收縮壓90 mm hg）、紫紺、 出汗、少尿 分級(jí)pcwp （mm hg） ci （mls-1m-2） 組織灌注狀態(tài) 級(jí)1836.7無肺淤血，無灌注不良 級(jí)1836.7有肺淤血，無灌注不良 級(jí)1836.7無肺淤血，有灌注不良 級(jí)1836.7有肺淤血，有灌注不良 注：pcwp：肺毛細(xì)血管楔壓。ci：心臟排血指數(shù)，其法定單位 mls-1m-2與舊制單位

7、lmin-1m-2的換算因數(shù)為16.67 2 forrester法分級(jí)法分級(jí) 3 臨床表現(xiàn)分級(jí)臨床表現(xiàn)分級(jí) 分級(jí)依據(jù)：外周循環(huán)（灌注）狀況、肺部聽診 class i: 溫暖、干（warm and dry）無啰音 class ii: 溫暖、濕（warm and wet）有啰音 class iii: 冷、干（cold and dry）無/有啰音 class iv: 冷、濕（cold and wet）有啰音 支氣管哮喘 心源性哮喘 發(fā)病年齡 青少年 病史 有家族史或過敏史， 哮喘史，無心臟病史 發(fā)作期間 任何時(shí)間， 多于深秋或冬春季節(jié) 咳痰 咳白粘痰后緩解 肺部體征 雙肺彌漫干啰音 心臟體征 正常

8、x線表現(xiàn) 雙肺清晰或肺氣腫表 現(xiàn) 藥物療效 支氣管解痙藥 多于40歲以后 無過敏史， 有基礎(chǔ)心臟病史 常于夜間發(fā)作呼吸困難 白色/粉紅色泡沫樣痰 雙肺底較多濕啰音 左心大、奔馬律、雜音 肺淤血，左心大 嗎啡、速尿、氨茶堿、 四四 急性左心衰竭的治療急性左心衰竭的治療 1.體位：坐位、雙腿下垂 2.吸氧：高流量，50%酒精抗泡沫、 面罩 無創(chuàng)通氣、氣管插管 3.嗎啡：2-5mg靜脈緩注 4.快速利尿：呋塞米20-40mg于2分鐘內(nèi)靜推 5.血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 6.正性肌力藥 7.去病因和誘因 8. 氨茶鹼 9.其他輔助治療 10.輪流結(jié)扎四肢與放血 急性心衰的初始治療流程（急

9、性心衰的初始治療流程（2008esc） 急診改善癥狀治療急診改善癥狀治療 患者伴隨痛苦或疼痛患者伴隨痛苦或疼痛 肺淤血肺淤血 動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度95% 正常心率和心律正常心率和心律 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 利尿或擴(kuò)血管治療利尿或擴(kuò)血管治療 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 起搏起搏/抗心律失常抗心律失常/電復(fù)律電復(fù)律 是是 是是 是是 否否 1 1 吸氧（無創(chuàng)通氣）吸氧（無創(chuàng)通氣） n方式：雙鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī) n氧流量：高濃度、大流量（6-8l/min） n目標(biāo)：動(dòng)脈血氧飽和度95%（copd90%） n酒精消泡：50-70%酒精加入濕化瓶 n禁忌：不能合作/需要?dú)夤懿骞?重度阻塞性氣道疾病 正壓通氣機(jī)制正壓

10、通氣機(jī)制 n迅速增加了胸腔內(nèi)壓力，減少了靜脈回流 n胸腔內(nèi)壓增加，降低了收縮期左室跨瓣壓，使左室的后負(fù) 荷降低 n呼氣末正壓（peep)，可擴(kuò)張萎陷的肺泡 n肺泡內(nèi)正壓還使肺泡毛細(xì)血管周圍壓升高，水分由肺泡區(qū) 向間質(zhì)區(qū)移動(dòng)，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔，阻止 了肺水腫的形成和進(jìn)一步加重。 n增加了氣道直徑，降低了氣道阻力，減少了呼吸肌做功， 緩解了呼吸肌的疲勞，降低了氧耗量。 n治療后肺毛細(xì)血管可以明顯下降，但肺水腫仍然存在，因 肺間質(zhì)和肺泡水腫液的清除速度較慢，需要一定的時(shí)間 2 2 嗎啡嗎啡（aa類，類，c c級(jí)）級(jí)） n作用機(jī)制：擴(kuò)張小血管、鎮(zhèn)靜 n使用方法：2.55.0 mg靜脈緩注

11、(皮下/肌 注) 間隔15分鐘可重復(fù)，共兩到三 次。 n禁忌：低血壓、休克、意識(shí)障礙、copd 老年患者慎用或減量 n不良反應(yīng) ：呼吸抑制 3 3 呋塞米（呋塞米（類，類，b b級(jí)）級(jí)） n作用機(jī)制：強(qiáng)效排鈉排鉀、擴(kuò)張靜脈 n使用方法：初始劑量：靜脈注射20-40mg 可重復(fù)或靜滴（540 mg/h ） 80mg/6h,200mg/24h 可與其他類利尿劑合用 n副作用：電解質(zhì)紊亂/低血容量和脫水/神經(jīng)內(nèi)分泌激活 體液潴留 利尿劑劑量（mg）注意事項(xiàng) 中度 呋塞米 布美他尼 托塞米 2040， 0.51， 1020 根據(jù)情況靜脈或口服； 根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量； 監(jiān)測(cè)k、na、scr及血壓。 重

12、度 呋塞米 呋塞米靜滴 布美他尼 托塞米 40100， 540mg/h 14， 20100， 靜脈用 較大劑量靜推好 口服或靜脈 口服 袢利尿劑抵抗 加噻嗪類 美托拉宗 螺內(nèi)酯 50100， 2.510， 25 50 合用較單用高劑量袢利尿劑好 ccr30ml/min時(shí)更有效 腎功正常及血鉀正?；虻蜁r(shí)的最佳選 擇 合并堿中毒及 利尿劑抵抗 醋唑磺胺 加多巴胺擴(kuò)張血管 多巴酚丁胺強(qiáng)心 0.5靜脈用 合并腎功能衰竭時(shí)考慮超濾或透析 4 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 作用機(jī)制 n硝酸酯類(類b級(jí)) ：急性冠狀動(dòng)脈綜合征 n硝普鈉(類c級(jí)) ：嚴(yán)重心衰、高血壓、心源性 休克患者 n重組人腦鈉肽（rhbnp）(

13、a類b級(jí)) ：擴(kuò)管，利 尿，抑制raas和交感活性。 n烏拉地爾（a類c級(jí)）： 擴(kuò)管，不增加心率 藥 物劑 量 硝酸甘油開始510g/min，增到200g/min 硝酸異山梨酯開始1mg/h，增加到5-10mg/h 硝普鈉開始10g/min，增加到50-250g/min 腦鈉肽（新活 素） 靜推1.5g/kg+靜點(diǎn)0.0075 0.015g/kg/min 烏拉地爾 靜滴100400 g/min ，靜脈注射12.5 25.0 mg 藥物50mg+鹽水50ml：6ml/h=100g/min 藥物25mg+鹽水250ml:20gtt/min=100g/min 5 5 正性肌力藥物正性肌力藥物 作用機(jī)

14、制 n適用于低心排血量綜合征 n血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑 不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效 藥物靜脈推注靜脈速度 洋地黃 （西地蘭） 0.20.4 mg，24 h 后半量， 伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng) 增加劑量 多巴酚丁 胺 100250 g/min靜脈 滴注 2-20g/kg/min 多巴胺250500 g/min靜脈 滴注 5g/kg/min: 血管收縮 米力農(nóng)25-50g/kg (10-20分 鐘以上) 0.25-0.50g/kg/min 左西孟旦12-24g/kg 10分鐘以 上 0.1g/kg/min 可在0.05-0.2g/kg/min 范圍內(nèi)調(diào)整 6 6 氨茶堿氨茶堿

15、 n適應(yīng)癥： 哮鳴音明顯者 與支氣管哮喘無法鑒別者 n使用方法： 氨茶堿 0.125-0.25g+葡萄糖慢推 0.25 0.50 gkg-1h-1靜脈滴注 二羥丙茶堿 0.250.50 g靜推， 2550 g/h靜滴 7 其他輔助裝置 iabp (類) 適應(yīng)證：（1）急性冠脈綜合征伴心源性休克 （2）急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥 （3）心肌缺血伴頑固性肺水腫 禁忌證：（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病 （2）主動(dòng)脈瘤 （3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 （4）活動(dòng)性出血或其他抗凝禁忌證 （5）嚴(yán)重血小板缺乏 血液凈化治療（a類，b級(jí)） n適應(yīng)證： （1）高容量負(fù)荷利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（110 mmol/l）伴臨床癥狀 （3）血肌酐500mol/l或符合急性血液透析指征的 其他情況 n心室機(jī)械輔助裝置（a類，b級(jí)） 體外模式人工肺氧合器（ecmo） 心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔助 泵、全人工心臟） 急性心衰處理要點(diǎn)急性心衰處理要點(diǎn) 確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治 療，繼以進(jìn)一步治療。 初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎 啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙c、氨茶堿 （或二羥丙茶堿）等。 初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步 治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管 活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張