最新卵巢囊腫病歷模板資料

1、門(mén)診號(hào)：入無(wú)院記錄醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)：無(wú)院號(hào)：2012294住科別：婦科病房：7房床號(hào)：2床第1次入院婦科科住院病歷（第1次）過(guò)敏史：無(wú)姓名：王x性別：女年齡：29歲籍貫：河南省xx市職業(yè)：職工婚配：離異民族：漢族入院日期：2012-11-15 09: 50現(xiàn)在住址：洛陽(yáng)市安樂(lè)鎮(zhèn)x村郵編：471000病史采取日期：2012-11-1510 :10聯(lián)系人姓名：盧XX與病人關(guān)系：母女病史敘述者：患者本人聯(lián)系地址：同上電話(huà)：13xxxx93270可靠程度：可靠主訴：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30-37天，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)量中等，顏 色正常，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù) 2天，

2、經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下 腹墜脹感。末次月經(jīng)2012年11月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛 經(jīng)持續(xù)3天，較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，大小約4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療 3療程,囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來(lái)我院復(fù)查彩超提示“右側(cè)附件區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術(shù)治療，門(mén)診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾?lái)無(wú)腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門(mén)墜 脹感，無(wú)消瘦、貧血、腰痛、下肢水腫等癥狀， 近期無(wú)發(fā)熱、 咳嗽、咳痰等癥狀， 神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重

3、無(wú)明顯變化。既往史 ：否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)肝 炎、結(jié)核等傳染病病史， 6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)手術(shù) 1 次，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜 好。否認(rèn)冶游史?；橛贰⒃陆?jīng)史：24 歲結(jié)婚，離異兩年， 孕 1 產(chǎn) 0 人流 1。12 歲 4-7/30-372012-11-9 ，量中，色暗紅，近一年痛經(jīng)，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。家族史：父母體檢。一弟體健。否認(rèn)有相關(guān)家族遺傳病史。體格檢查T(mén):36.9 CP：72 次/分R:19 次/分Bp : 1

4、04/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃 染，無(wú)出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮 腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無(wú) 異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀 腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú) 隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心臟濁音界無(wú)擴(kuò)大。心率 72 次/分，律齊， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝、 脾肋下未觸及。右下腹未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走

5、向無(wú)叩擊痛。 婦科情況見(jiàn)專(zhuān)科檢查。 脊柱生理彎曲存在， 右側(cè)前壁尺側(cè)可 見(jiàn)一 10cm 左右手術(shù)瘢痕，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。生理反射存在，病理反射 未引出。專(zhuān) 科 檢 查 外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式； 陰道：暢，容二指，可見(jiàn)少量血性液；宮頸：常大，光滑； 宮體：前位，右偏，常大，無(wú)壓痛； 附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，有壓 痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。輔 助 檢 查2012-11-15 血 常規(guī)： WBC : 5.3 X109/L Hb:108g/L,RBC:4.47 X1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩

6、超提示：于右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)大小約 65mm X43mm 混合性包塊， 形態(tài)欠規(guī)則。右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，結(jié)合臨床。初步診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待定： 1 ）卵巢囊腫 ？2）畸胎瘤？主治醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2012-11-15 10 ：10首次病程記錄患者，王琳，女,29歲，以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴于2012-11-09:50 步行入院。 患者 平素月經(jīng)規(guī)律，周期 30-37 天，經(jīng)期 4-7 天，月經(jīng)量中等，顏 色正常，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù) 2 天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下 腹墜脹感。末次月經(jīng) 2012年 11 月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù) 7天干凈，痛 經(jīng)持續(xù) 3天，較前加

7、劇。患者 6年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示 “右側(cè)附件 囊腫，大小約4.0cm X5.0cm ”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療 3療程, 囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來(lái)我院復(fù)查彩超提示 “右 側(cè)附件區(qū)包塊65mmm X43mm ”，因要求手術(shù)治療，門(mén)診以“右附件包塊”為 診斷收住入院?；疾?lái)無(wú)腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門(mén)墜脹感，無(wú)消瘦、貧血、認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史， 6 年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開(kāi)內(nèi)固定 術(shù)手術(shù) 1 次，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)腰痛、下肢水腫等癥狀， 近期無(wú)發(fā)

8、熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正 常，體重?zé)o明顯變化。否防接種隨社會(huì)進(jìn)行。入院查體：T: 36.9 C P： 72次/分R: 19次/分Bp: 104/70mmHg. 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體 位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼瞼無(wú)浮腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等 大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃 體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音 清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心臟濁音 界無(wú)

9、擴(kuò)大。心率 72 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú) 壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音 陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前 壁尺側(cè)可見(jiàn)一 10cm 左右手術(shù)瘢痕，四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。生理反射存在， 病理反射未引出。 婦科檢查： 外陰： 發(fā)育正常， 已婚未產(chǎn)式； 陰道： 暢，容二指， 可見(jiàn)少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無(wú)壓痛；附件： 右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動(dòng)度好，有壓痛，左 側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)大小約65mm

10、X43mm 混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。入院診斷： 右側(cè)附件包塊性質(zhì)待查： 1 ）卵巢囊腫 ？2 ）畸胎瘤? 診斷依據(jù)： 1、患者，女 性， 29 歲，發(fā)現(xiàn)附件包塊 6 年，呈漸進(jìn)性增大。 2、查體：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見(jiàn)少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體： 前位，右偏，常大，無(wú)壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊 界清，質(zhì)中，活動(dòng)度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。 3. 彩超提示：于右 側(cè)附件區(qū)見(jiàn)大小約65mm X43mm 混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件 區(qū)混合性包塊。鑒別診斷： 1.輸卵管卵巢囊腫：為炎性積液，

11、常有盆腔炎性疾病 病史。兩側(cè)附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動(dòng)受限。2.子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變， 容易與卵巢囊腫混淆。 肌瘤常為多發(fā)性， 與子宮相連， 檢查時(shí)隨宮體及宮頸移動(dòng)。 B 型超聲檢查可協(xié)助鑒別。 3.卵巢惡性腫瘤： 病程短， 迅速增大，雙側(cè)多，固定，實(shí)性，或半實(shí)半囊，表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多 為血性，可能查到癌細(xì)胞， 逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)， 超聲液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、 光點(diǎn)， 腫塊界限不清， 術(shù)后病檢進(jìn)一步確診。 診療計(jì)劃 :1 、完善相關(guān)檢查 2 、擇期手術(shù)。主 治醫(yī)師：2012-11-16 9： 00 李純潔副主任醫(yī)師查房記錄 李純潔副主任醫(yī)師查房， 患者神志清，

12、 精神好， 未訴不適。 查體： T： 36.5 C,腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚 未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，分泌物少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前 位，右偏，常大，無(wú)壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊界 清，質(zhì)軟，活動(dòng)度好， 有壓痛， 左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。 李純潔副主任醫(yī)師指示： 根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷： 1.右附件包塊： 1）卵巢囊 腫？2 畸胎瘤？附件包塊大小符合手術(shù)指征。各項(xiàng)輔助檢查示：血常規(guī)： WBC： 5.3 X1O9/L Hb:108g/L,RBC:4.47 X1O12/L, N%:64.6%,

13、 L%:31.8%.。尿常規(guī)回示：隱血 3+ ；糞常規(guī)均正常；肝、腎功能，空腹血糖，凝血四項(xiàng)均正常，乙肝五項(xiàng) 無(wú)異常， HIV 、HCV 、RPR 均為陰性，胸透、心電圖均正常。患者尿常規(guī)回示： 隱血 3+ ，考慮陰道少量出血污染所致。無(wú)明顯手術(shù)禁忌，擬定于明日10：00行經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件包塊切除術(shù)， 已將術(shù)中、 術(shù)后可引起的各種并發(fā)癥及預(yù)后告 知患者及家屬， 患者及其家屬表示理解并簽字。 積極術(shù)前準(zhǔn)備。 李純潔副主任醫(yī) 師指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師： 主 治醫(yī)師：2012-11-16 9：30術(shù)前小結(jié)姓名：王琳 性別：女年齡： 29 歲病歷摘要：以“ B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴入院。入院查體：

14、T: 36.9 CP： 72 次/分 R： 19 次/分 Bp： 104/70mmHg ，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹平軟， 無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常， 已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見(jiàn)少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體： 前位，右偏，常大，無(wú)壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約 6cm 包塊，邊 界清，質(zhì)軟，活動(dòng)度好， 有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。 輔助檢查： 彩超提示： 于右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)大小約 65mm X43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè) 附件區(qū)混合性包塊。術(shù)前診斷： 1、右附件包塊 1）卵巢囊腫？ 2）畸胎瘤？ 手術(shù)指征：符合手術(shù)指征，要

15、求手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。 擬行手術(shù)方式和名稱(chēng)：經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件囊腫切除術(shù) 擬行麻醉方式和名稱(chēng)：氣管插管全麻術(shù)中注意事項(xiàng)： 1、避免鄰近臟器損傷。 2、止血徹底。主 治醫(yī)師：2012-11-11 14：00術(shù)后首次病程記錄患者于今日 11:00 在氣管插管全麻下行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù) +宮 頸環(huán)形電切術(shù)。術(shù)中探查：后位子宮，子宮飽滿(mǎn)，形態(tài)正常，表面光滑，子宮后 壁與后腹膜間大量粘連帶， 右側(cè)輸卵管增粗積水， 傘端被包裹不可見(jiàn)， 右側(cè)卵巢 被粘連包裹不可見(jiàn)，右側(cè)附件與腸管、側(cè)腹壁粘連。左側(cè)輸卵管增粗、積水、走 形迂曲，與左側(cè)卵巢粘連，左側(cè)附件與后腹膜緊密粘連；盆腔少量淡紅色積液。 宮頸

16、III 糜爛。行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù) +宮頸環(huán)行電切術(shù)，術(shù)后診斷：1、雙側(cè)輸卵管積水 2、宮頸糜爛 III 。術(shù)后給以頭孢呋辛鈉、替硝唑抗感染及止 血補(bǔ)液對(duì)癥治療。主 治醫(yī)師： 2012-11-12 11 ： 00 李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第 1 天，李 xx 副主任帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神可，訴下腹部及切 口疼痛,伴有腹脹，肛門(mén)未排氣。查體： T36.8 C，P64 次/分， R14 次/分， Bp98/62mmHg 。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍紅，腹 軟，下腹部切口輕度壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張。李純潔副主任指示：患者術(shù)后 出現(xiàn)腹脹，與未排氣有關(guān)。囑床上

17、翻身活動(dòng)，拔出尿管后適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)刀 口預(yù)合，預(yù)防腸粘連。給予四磨湯 20ml ，tid ，口服，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，利于 排氣。今繼續(xù)給予防感染、止血、對(duì)癥支持等藥物應(yīng)用。給予拔除尿管及換藥對(duì)癥處理。停用心電監(jiān)護(hù)及吸氧。李純潔副主任指示已執(zhí)行。副主任醫(yī)師： 主 治醫(yī)師： 2012-11-13 9： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2天，李xx副主任醫(yī)師帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神好，未訴不適， 小便正常。肛門(mén)已排氣。查體：T36.2C, P68次/分，R18次/分,Bp100/60mmHg。. 心臟聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，下腹切口輕度壓痛，腹部切口無(wú)紅腫，無(wú)硬結(jié)。李純潔 副主任醫(yī)師查房后指示

18、：患者恢復(fù)較快，切口壓痛逐漸減輕，今日復(fù)查血常規(guī)， 為防止盆腔和切口感染， 今繼續(xù)抗感染補(bǔ)液對(duì)癥治療， 李純潔副主任醫(yī)師指示已 執(zhí)行。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：2012-10-28 9： 00術(shù)后第 3 天，患者神志清，精神好，無(wú)腹痛，無(wú)切口疼痛。查體：生命體 征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心臟聽(tīng)診未聞及異常，切口敷料干燥無(wú)滲濕，腹部刀口 無(wú)紅腫，無(wú)硬結(jié)，無(wú)壓痛。腹平軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛及腹肌緊張。復(fù)查血常規(guī) 無(wú)明顯異常， AFP,CEA 回示在正常范圍，提示卵巢囊腫為良性病變。為預(yù)防盆 腔感染，今繼續(xù)給予防感染治療?；颊咭芽烧ｏ嬍?，液體減量。主 治醫(yī)師：2012-10-3010： 00李 xx 副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第 5 天，患者精神狀態(tài)良好，無(wú)腹痛及切口疼痛，未訴任何不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹部切口愈合良好，無(wú)紅腫，無(wú)硬結(jié)，無(wú)壓痛。腹部平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張。李 xx 副 主任醫(yī)師查房后指示： 今日復(fù)查血常規(guī)， 更換切口敷料， 血常規(guī)回復(fù)示無(wú)明顯異 常，可以出院。副主任醫(yī)師：主治醫(yī)師：出院記錄姓名：杜XX 性別：女 年齡：25 歲住院號(hào)：2012264入院日期： 2012-10-23 出院日期： 2012-10-30共住院： 7 天精品文檔入院情況：以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊一月余”為主訴入院。入院查體：T:36.