泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤

1、 前前 言言 泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，我國泌尿及男生殖系統(tǒng)各部均可發(fā)生腫瘤，我國 最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。最常見的是膀胱癌，其次為腎腫瘤。 歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少歐美國家最常見的前列腺癌，在我國比較少 見，但有明顯增長。見，但有明顯增長。 我國過去最常見的泌尿生殖系腫瘤一陰莖癌我國過去最常見的泌尿生殖系腫瘤一陰莖癌 已日趨減少已日趨減少。 流行病學(xué)流行病學(xué) 我我 國國：膀胱癌腎癌前列腺癌 歐美國家歐美國家：前列腺癌膀胱癌腎癌 新新 加加 坡：坡：前列腺癌膀胱癌腎癌 臺灣：臺灣：膀胱癌前列腺癌腎癌 原因：原因：生活水平 人口年齡 診斷水平 泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤泌

2、尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤以尿路上皮性腫瘤以尿路上皮性腫瘤 最為重要。最為重要。 尿路上皮（尿路上皮（urothelium）：）： 泌尿通道（腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱泌尿通道（腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱 及前列腺部尿道）的胚胎學(xué)來源相同、組織及前列腺部尿道）的胚胎學(xué)來源相同、組織 形態(tài)及其功能亦基本相同，構(gòu)成了一個完整形態(tài)及其功能亦基本相同，構(gòu)成了一個完整 的系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的移行上皮總稱為尿路上的系統(tǒng)，這一系統(tǒng)的移行上皮總稱為尿路上 皮皮。 尿路上皮腫瘤的病理及其生物性能尿路上皮腫瘤的病理及其生物性能 大致相同。大致相同。 存在多器官腫瘤的發(fā)病問題。其機存在多器官腫瘤的發(fā)病問題。其機 制可能與淋巴擴散、

3、粘膜擴散、多制可能與淋巴擴散、粘膜擴散、多 中心病灶、脫落種植等有關(guān)。中心病灶、脫落種植等有關(guān)。 一、發(fā)病情況一、發(fā)病情況 在泌尿在泌尿及男生殖系統(tǒng)及男生殖系統(tǒng)中最為常見。中最為常見。 泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱和尿道 腔都覆蓋尿路上皮，在解剖學(xué)上是既連續(xù)又 分開的器官。尿路上皮接觸的都是尿液，尿 液內(nèi)的致癌質(zhì)可以引起泌尿道任何部位發(fā)生 腫瘤，但尿液在每個器官停留的時間不同， 尿生物化學(xué)性質(zhì)可隨之而改變，因此各器官 發(fā)生腫瘤的機會各不相同。 膀胱腫瘤膀胱腫瘤 尿中化學(xué)致癌質(zhì)的濃度濃度以及尿路上 皮細胞與之接觸的時間接觸的時間決定了膀胱腫瘤 的發(fā)病率高于其他部位，這是由于尿液 在膀胱停留時間長

4、，水解酶可能激活致 癌質(zhì)。 構(gòu)成膀胱壁的各種組織成分都可發(fā)生，上皮構(gòu)成膀胱壁的各種組織成分都可發(fā)生，上皮 性腫瘤占性腫瘤占95%95%以上，其中移行上皮癌占以上，其中移行上皮癌占90%90%以以 上。上。 發(fā)病率：發(fā)病率：男女，男女，呈上升趨勢。呈上升趨勢。 可發(fā)生于任何年齡，隨年齡增長而增加?？砂l(fā)生于任何年齡，隨年齡增長而增加。 二、病因?qū)W二、病因?qū)W 尚不完全清楚。 1.化學(xué)致癌物質(zhì)化學(xué)致癌物質(zhì)一與職業(yè)及環(huán)境密切相關(guān)與職業(yè)及環(huán)境密切相關(guān)。 現(xiàn)已肯定-萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基己聯(lián)苯 等是膀胱癌致癌質(zhì)。 藥物藥物: : 止痛藥非那西汀(苯胺結(jié)構(gòu))、環(huán)磷酰 胺、異煙肼。 日常生活中接觸染料，橡膠塑料

5、制品、油漆、 洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。 2.2.體內(nèi)某些物質(zhì)代謝異常體內(nèi)某些物質(zhì)代謝異常: : 色氨酸和菸酸異常代謝產(chǎn)物可為膀胱 癌病因。但其他慢性疾病也有這種異常， 而部分膀胱癌并無這種代謝紊亂。 3.3.膀胱粘膜局部慢性刺激膀胱粘膜局部慢性刺激: : 慢性膀胱炎(如血吸蟲病性膀胱炎)、 結(jié)石、異物(長期留置尿管210%誘發(fā)癌)、 癌前病變(腺性膀胱炎、粘膜白斑)、尿潴 留。 4.4.其它其它: : 吸煙: 高4倍，影響色氨酸代謝，是輔助致 癌質(zhì)。 甜味劑: 糖精輔助致癌。 盆腔放療、病毒、遺傳、咖啡等。 近年重視癌基因、抗癌基因、患者遺傳基 因和免疫狀態(tài)在發(fā)病中所起作用的研究。 三

6、、組織病理學(xué)三、組織病理學(xué) 與腫瘤的組織類型、細胞分化程度、生長方式 和浸潤深度有關(guān)，其中以細胞分化和浸潤深度最為以細胞分化和浸潤深度最為 重要。重要。 1. 組織類型：組織類型：上皮性腫瘤占95%以上，其中大多數(shù) 為移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2%3%。 非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤 如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。 2. 分化程度分化程度: : 按腫瘤細胞大小、形態(tài)、染色、核改 變、分裂相等可分為三級：級分化良好，屬低度 惡性；級分化不良屬高度惡性；級分化居、 級之間，屬中度惡性。 腫瘤分化程度（級） 腫瘤分化程度（級） 腫瘤分化程度（級） 3.3.生長方式生長方式: :

7、 分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局 限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細胞癌多為乳 頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤，不同生長方式可單獨 或同時存在。 4.4.生長部位生長部位: : 側(cè)壁、后壁最多，三角區(qū)和頂部次之。 5. 5. 腫瘤的擴散：腫瘤的擴散： 腫瘤細胞分化不良者容易發(fā)生浸潤和轉(zhuǎn)移。 直接浸潤為主，主要向深部浸潤，直至膀胱外組 織。 淋巴轉(zhuǎn)移常見，浸潤淺肌層者約50%50%淋巴管內(nèi)有 癌細胞，浸潤深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細胞。膀 胱癌浸潤至膀胱周圍組織時，多數(shù)已有遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移。 血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮 膚等處。 6. 6. 分期分期: : 浸潤深度浸潤深度是

8、臨床分期(t)和病理分期(p)的依據(jù)。 tis原位癌 ta 乳頭狀無浸潤 t1 限于固有層內(nèi) t2 浸潤淺肌層 t3 浸潤深肌層或已穿透膀胱壁 t4 浸潤前列腺或鄰近組織。 膀胱腫瘤生長方式和分期 細胞分化程度和浸潤深度多為一致細胞分化程度和浸潤深度多為一致，但亦 有例外，如原位癌的分化程度可為、或 級。部分分化較好的膀胱乳頭狀瘤和正常移行 上皮形態(tài)無區(qū)別。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 發(fā)于5070歲，男女比為41。以表淺的乳頭 狀腫瘤最為常見，分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生 在高齡病例。 1.1.血尿血尿: : 絕大多數(shù)以無痛肉眼血尿就醫(yī)。一般表現(xiàn)為無 痛性全程血尿，終末加重，血尿間歇出現(xiàn)，可自

9、行 停止或減輕。出血量或多或少。 出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致。 分化良好的乳頭腫瘤亦可嚴重血尿；反之，分化較 低的浸潤性癌血尿可不嚴重。非上皮性腫瘤血尿較 輕。 2.2.膀胱刺激癥狀膀胱刺激癥狀: : 膀胱腫瘤病例偶有以尿頻、尿痛等癥狀就診。 膀胱刺激癥狀常因腫瘤壞死，潰瘍和合并感染所致。 提示多灶性原位癌或浸潤性癌。發(fā)生壞死、合并感 染或起源于三角區(qū)及頸部時較早出現(xiàn)。 3.3.異常排尿異常排尿: : 腫瘤大或血塊堵塞膀胱出口時可發(fā)生排尿困難、 排尿困難、中斷及尿潴留；可見腐肉、粘液。 4.4.轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移癥狀: : 可為首發(fā)癥狀，肝、肺、骨常見。下腹部盆腔腫 塊、盆腔廣泛浸潤時

10、腰骶部疼痛及下肢浮腫。 5.5.其它其它: : 嚴重貧血、腎積水、膀胱結(jié)石癥狀。鱗癌和腺癌 高度惡性，病程短，鱗癌可因結(jié)石長期刺激引起。小 兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難為主要癥狀 。 五、診斷五、診斷 病史病史: : 40歲以上出現(xiàn)無痛性血尿均應(yīng)想到尿路上皮 腫瘤的可能。 輔助檢查：輔助檢查： 1.1.尿脫落細胞檢查尿脫落細胞檢查: : 膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細 胞，方法簡便，可作為血尿病人的初步篩選。但 腫瘤細胞分化良好時，難與正常移行上皮細胞以 及因結(jié)石、炎癥所引起的變異細胞相鑒別。 新鮮尿、三次。新鮮尿、三次。陽性率與腫瘤分化程度密切 相關(guān)。 2.2.膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查: :

11、 最重要，可觀察整個尿道及膀胱并活檢。 直接看到腫瘤所在部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、 蒂部情況和基底部浸潤程度等。 原位癌(tis)除局部粘膜發(fā)紅外，無其他異常。 表淺的乳頭狀癌(ta, t1)呈淺紅色，似水草 在水中飄蕩。 有浸潤的乳頭狀癌(t2、t3 )呈暗紅色，較實 性，乳頭融合，部分呈團塊狀，蒂周圍粘膜 水腫，腫物在水中活動性很小。 浸潤性癌(t3、t4)呈褐色團塊狀，表面壞死 形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉 著。 檢查時還要注意腫瘤與輸尿管口和膀 胱頸的關(guān)系，并應(yīng)同時作腫瘤活組織檢查。 近年重視膀胱粘膜病變，隨機活檢， 如在肉眼正常的粘膜發(fā)現(xiàn)原位癌、非典型 增生，提示預(yù)后不良。 膀

12、胱鏡檢查 膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查 3.x3.x線檢查線檢查: : 排泄性尿路造影(ivp)可了解整個尿 路情況：腎盂、輸尿管有無腫瘤，以及腫 瘤對腎功能的影響；腎積水或顯影不良常 提示腫瘤浸潤輸尿管口。膀胱造影時可見 充盈缺損，浸潤膀胱壁僵硬、不整齊。 膀胱腫瘤的x線檢查 4.4.超聲檢查超聲檢查: : 日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀 胱腫瘤；如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較 準確在了解腫瘤浸潤的范圍和分期。 b超檢查 5.5.膀胱雙膀胱雙合診合診: : 較大腫瘤可摸到，可檢查膀胱腫瘤浸 潤的范圍和深度 ，檢查時病人腹肌必須放 松，動作輕柔，以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移， 理想的是在麻醉下檢查。

13、此方法僅用于晚期膀胱腫瘤，臨床價 值不大。 6.ct6.ct、mrimri：了解浸潤深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。 7. 同同 位位 素素 掃掃 描描 8. 8. 其它檢查：其它檢查： 腫瘤標記物腫瘤標記物: : 腫瘤抗原(ca-50)、原癌基因(c-h- ras)、抑癌基因(p53)、端粒酶等。 流式細胞術(shù)流式細胞術(shù)( (flow cytometryflow cytometry，fcm):fcm): 快速定量分 析尿腫瘤細胞的dna含量或倍體類型(二倍體及非 整倍體)、估計分級、分期及預(yù)后。 膀胱腫瘤細胞的膀胱腫瘤細胞的abo(h)abo(h)抗原：抗原：了解腫瘤細胞更多 的生物學(xué)特性。 六、鑒別診斷

14、六、鑒別診斷 主要與血尿的鑒別主要與血尿的鑒別 腫瘤腫瘤膀胱炎癥性膀胱炎癥性 疾病疾病 尿石癥尿石癥 鄰近器官鄰近器官 腫瘤浸潤腫瘤浸潤 其其 它它 腎癌腎癌 腎盂腫瘤腎盂腫瘤 輸尿管腫瘤輸尿管腫瘤 尿道腫瘤尿道腫瘤 前列腺癌前列腺癌 非特異性膀胱非特異性膀胱 炎炎 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫 腺性膀胱炎腺性膀胱炎 放射性膀胱炎放射性膀胱炎 血吸蟲病血吸蟲病 腎盂腎盂 輸尿管輸尿管 膀胱膀胱 子宮子宮 陰道陰道 卵巢卵巢 直腸直腸 乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸 bphbph 腎炎腎炎 出血性疾病出血性疾病 保泰松、磺保泰松、磺 胺藥物等胺藥物等 七、治療七、治療 以手術(shù)治療為主。以手術(shù)治療為主。 腔道手術(shù)：腔道

15、手術(shù)：經(jīng)尿道：經(jīng)尿道：經(jīng)尿道電切經(jīng)尿道電切( (t)。 經(jīng)腹腔：經(jīng)腹腔：腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)、腹腔鏡膀胱部分切除術(shù)、 腹腔鏡膀胱全切除術(shù)。腹腔鏡膀胱全切除術(shù)。 開放手術(shù)：開放手術(shù)：膀胱切開腫瘤切除、膀胱切開腫瘤切除、 膀胱部分切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、 膀胱全切除術(shù)等。膀胱全切除術(shù)等。 治療原則：治療原則： 根據(jù)腫瘤的病理并結(jié)合病人的全身情況 選擇最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。 表淺腫瘤（tis、ta、t1及局限的t2)原則上 可采用保留膀胱的手術(shù)。 較大的、多發(fā)的、反復(fù)復(fù)發(fā)以及t2，t3期腫 瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。 放射和化學(xué)治療處于輔助地位。 原位癌原位癌tistis： 單獨存在或在膀胱癌旁，其中一部

16、分可發(fā)展為浸潤性癌，一部分長期無發(fā)展。 對細胞分化良好的原位癌，可暫不處理或 在藥物灌注后嚴密隨診。 對分化不良、癌旁原位癌或已有浸 潤者應(yīng)盡早行膀胱全切除術(shù)。 t ta a、t t1 1期：期： 占膀胱腫瘤大多數(shù)，可經(jīng)尿道電烙或切 除。腫瘤大或不能作經(jīng)尿道手術(shù)時，可切開 膀胱行電烙切除。 治療后復(fù)發(fā)且有惡性程度增高時，應(yīng)行 膀胱全切除術(shù)。 術(shù)后輔助治療：膀胱灌注化療膀胱灌注化療直接向 膀胱內(nèi)注入卡介苗(bcg)、噻替哌、絲裂霉 素、表阿霉素、羥基喜樹堿等。減少腫瘤復(fù) 發(fā)(灌注后部分腫瘤消退或明顯縮小)?，F(xiàn)認 為bcg灌注效果最好。 經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù) 膀胱部分切除術(shù)示意圖 浸潤性膀胱腫瘤（浸潤

17、性膀胱腫瘤（t2、t3、t4）的處理的處理 t2、t3期：期： 1.turbt或膀胱部分切除術(shù)：或膀胱部分切除術(shù)：浸潤肌 層的腫瘤， 個別分化良好、局限的t2期腫瘤。切除的范圍， 應(yīng)包括距離腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。 2.2. 膀胱全切除術(shù)：膀胱全切除術(shù)：腫瘤多發(fā)或侵犯三角區(qū)，宜行 膀胱全切除術(shù)，包括切除整個膀胱、前列腺及 精囊、盆腔淋巴清掃。代膀胱回結(jié)腸、乙狀 結(jié)腸。 根治性膀胱切除術(shù)示意圖 . .化療和放射治療：化療和放射治療： t2、t3期肌層有浸潤的膀胱腫瘤術(shù) 前配合放射治療，可能提高5年生存率。 化學(xué)治療可選用順氯氨鉑（ddp）、 氨甲喋呤、5-氟脲嘧啶、長春花堿、阿 霉素等，有一

18、定療效。多用于晚期病例、 轉(zhuǎn)移病灶。但藥物毒性反應(yīng)較多。 4.4.免疫治療免疫治療: : il-2、ifn、tnf，日益受到 重視。 5.5.基因治療基因治療 t t4 4期：期： 姑息放療、化療、動脈插管化療、髂 內(nèi)動脈結(jié)扎、免疫治療、中藥治療； 膀胱造瘺、腎穿刺造瘺等。 結(jié)結(jié) 論論 浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù)浸潤性腫瘤的治療方法雖多，但決定預(yù) 后的仍是腫瘤的浸潤度和細胞分化程度，而后的仍是腫瘤的浸潤度和細胞分化程度，而 不在于治療方法本身。不在于治療方法本身。 七、保留膀胱手術(shù)的七、保留膀胱手術(shù)的隨診隨診 膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)的仍有 可能治愈。凡保留膀胱的各種手術(shù)治療，2

19、 2年年 以內(nèi)超過半數(shù)以內(nèi)超過半數(shù)腫瘤要復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)常不在原來 部位，實屬新生腫瘤，而且約10%10%15%15%有惡 性程度增趨勢。因此，任何保留膀胱的手術(shù) 后病人都應(yīng)有嚴密的隨診，每3月作膀胱鏡檢 查一次，一年無復(fù)發(fā)者酌情處長復(fù)查時間。 這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一部分。這種復(fù)查應(yīng)看作為治療的一部分。 八、膀胱腫瘤的預(yù)防八、膀胱腫瘤的預(yù)防 膀胱腫瘤目前尚缺乏有效的預(yù)防方法，但 對密切接觸致癌物質(zhì)加強勞動保護，可能防止 或減少發(fā)生腫瘤。保留膀胱的手術(shù)后患者膀胱 灌注bcg等抗癌藥，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。 九、膀胱腫瘤的預(yù)后九、膀胱腫瘤的預(yù)后 決定于腫瘤病理及病人本身的免疫能力。決定于腫瘤病理及病

20、人本身的免疫能力。 ta、t1期：期： 細胞分化級者，5年生存率80%， 級者40%，但保留膀胱者半數(shù)有 復(fù)發(fā)。 膀胱部分切除術(shù)后：膀胱部分切除術(shù)后： t2期5年生存率45%，t3期23%。 膀胱全切除術(shù)后：膀胱全切除術(shù)后： t2及t3期5年生存率16%48%。 t4期：期： 平均生存10個月，姑息治療可減輕病 狀，延長生存時間。放射治療后有5年生存 率6%10%的報告。 膀胱癌高齡病例居多，因此有相當(dāng)數(shù) 量非癌癥死亡；凡癌癥死亡者，多數(shù)死于 癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭癌轉(zhuǎn)移和腎功能衰竭。 腎腎 腫腫 瘤瘤 腎腫瘤分原發(fā)和繼發(fā)兩大類。繼發(fā)者 多為尸檢發(fā)現(xiàn)，臨床意義不大；腎的各種組織 成分均可原發(fā)腫瘤，

21、多為惡性(95%)，任何腎 腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性 。 在原發(fā)惡性腫瘤中，一般腎癌占6385%、 腎盂癌724%、腎母細胞瘤26%、肉瘤2 3%。 腎實質(zhì)腫瘤的病理類型很多： 腫瘤來源腫瘤來源良性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤 上皮腫瘤上皮腫瘤腎腺瘤腎腺瘤腎癌腎癌 間質(zhì)或間葉間質(zhì)或間葉 腫瘤腫瘤 纖維瘤、脂肪瘤、平纖維瘤、脂肪瘤、平 滑肌瘤、血管外皮細滑肌瘤、血管外皮細 胞瘤胞瘤 (球旁細胞瘤球旁細胞瘤) 纖維肉瘤、脂肪瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、 平滑肌肉瘤、平滑肌肉瘤、 淋巴肉瘤、橫紋肌淋巴肉瘤、橫紋肌 肉瘤、血管肉瘤、肉瘤、血管肉瘤、 成骨肉瘤成骨肉瘤 混合性腫瘤混合性腫瘤血管平滑肌脂肪

22、瘤血管平滑肌脂肪瘤 (錯構(gòu)癌錯構(gòu)癌) 腎胚細胞瘤、腎母腎胚細胞瘤、腎母 細胞瘤、胚胎腺肉細胞瘤、胚胎腺肉 瘤、胚胎癌、神經(jīng)瘤、胚胎癌、神經(jīng) 母細胞瘤母細胞瘤 其它其它 造造血組織增生、轉(zhuǎn)移癌、嗜酸性粒細胞瘤血組織增生、轉(zhuǎn)移癌、嗜酸性粒細胞瘤 較常見的腎腫瘤有： 腎癌：源自腎實質(zhì) 腎母細胞瘤：源自腎實質(zhì) 腎盂腎盞移行細胞腫瘤 ： 源自移行上皮 流行病學(xué) 發(fā)病率發(fā)病率：腎癌腎母細胞瘤 腎盂癌 腎癌：成人腎腫瘤中最常見。 腎母細胞瘤：在小兒惡性腫瘤中， 腎母細胞瘤占20%以上，是小兒最常見 的腹部腫瘤。 腎盂癌：腎盂癌較少，我國腎盂癌 占24% 腎腎 癌癌 又腎細胞癌或腎腺癌。又腎細胞癌或腎腺癌。

23、一、發(fā)病情況一、發(fā)病情況 約占全身惡性腫瘤的約占全身惡性腫瘤的1 12 2%，好發(fā)于中，好發(fā)于中 老年，男女比為老年，男女比為2:12:1。偶發(fā)癌占。偶發(fā)癌占1/21/21/51/5。 二、病因二、病因 不詳。吸煙不詳。吸煙( (相對危險性為相對危險性為1.11.12.3)2.3)、 鎘、咖啡、家族傾向。鎘、咖啡、家族傾向。 三、病理三、病理 起源于腎小管上皮細胞。常為單側(cè)單病 灶，12%雙腎同時或先后出現(xiàn)腎癌。 肉眼觀：肉眼觀：外有假包膜、圓形；切面 黃色，有時呈多囊性，可有出血、壞死 和鈣化。 肉眼觀 外有假包膜、圓形；切面黃色，有時呈多囊 性，可有出血、壞死和鈣化。 肉眼觀 鏡下觀：鏡下

24、觀： 腎癌細胞具多能性，組織相多樣多能性，組織相多樣， 可為實性、小梁狀、蜂窩狀、乳頭狀、腺管狀; 細胞相有透明、顆粒、梭形等。 .透明細胞腫瘤細胞漿含大量膽固醇，在 切片染色過程中膽固醇被溶解，因此細胞漿在鏡 下呈透明狀。 .顆粒細胞：細胞漿呈毛玻璃狀。 .梭形細胞：呈紡錘形。 大約半數(shù)腎癌同時有兩種細胞。梭形細胞較 多的腫瘤惡性度大。 鏡下觀 透明細胞 顆粒細胞 梭形細胞 轉(zhuǎn)移 直接浸潤：腎癌可穿透假包膜直接 侵潤周圍臟器； 經(jīng)血液轉(zhuǎn)移：腫瘤穿出假包膜，容 易向靜脈內(nèi)擴散形成癌栓；轉(zhuǎn)移常見部 位依次為肺、骨、肝、腦。血運轉(zhuǎn)移是 腎癌遠處轉(zhuǎn)移的主要途徑。 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂 淋巴

25、結(jié)。 腎 癌 的 轉(zhuǎn) 移 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 5060歲高發(fā)，男女比為21。 主訴和臨床表現(xiàn)多樣，早期可無 任何癥狀，不少患者以腎外表現(xiàn)就診， 典型三聯(lián)征(血尿、腰痛、腫塊)約占 711%。 病病 狀狀百分比百分比(%) 血血尿尿 疼痛疼痛 腫塊腫塊 體重減輕體重減輕 高血壓高血壓 發(fā)熱發(fā)熱 偶然發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn) 精索靜脈曲張精索靜脈曲張 貧血貧血 3548 3240 9 39 15 37 17 22 10 19 30 1 20 30 腎癌的常見病狀腎癌的常見病狀 血尿血尿: 最常見，可伴有腎絞痛；但非早 期，腫瘤已穿破腎盞腎盂。全程肉眼血 尿或鏡下血尿，無痛間歇發(fā)作。 腰痛：腰痛：由腎包膜

26、張力增加、輸尿管梗 阻、腎蒂血管受到牽拉、侵犯周圍組織 引起，表現(xiàn)為持續(xù)鈍痛或隱痛。浸潤或 壓迫腹膜后結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)或腰 椎可引起嚴重疼痛。 腫塊：腫塊：上腹或腰部可捫及，結(jié)節(jié)狀、質(zhì) 硬、無壓痛。 全身癥狀：全身癥狀： 發(fā)熱發(fā)熱 與腎癌組織致熱原、腫瘤出血 壞死、毒性物質(zhì)吸收有關(guān)，多為低熱， 持續(xù)或間歇出現(xiàn)，偶有類白血病反應(yīng)。 23%為腎癌唯一表現(xiàn)。 高血壓高血壓 原因有腫瘤侵及腎動脈或壓 迫腎動脈引起腎缺血、腫瘤內(nèi)動靜脈短 路、產(chǎn)生腎素、紅細胞增多等。 血沉快血沉快 非特異性，與貧血有關(guān)。 貧血貧血 與血尿、血管內(nèi)溶血、腫瘤毒素 腎組織破壞、癌細胞吸鐵有關(guān)。 staufferstauf

27、fer綜合征綜合征 1520%腎癌有可逆 性肝功能異常，表現(xiàn)為肝脾腫大、肝功 能指標三高三低(akp、gt及2球蛋 白升高，quick值、凝血酶原及白蛋白 降低)。與毒素、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，并非手 術(shù)禁忌。 內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常 分泌多種內(nèi)分泌素是腎癌 的特征，表現(xiàn)為紅細胞增多癥、高血鈣 癥、皮質(zhì)醇癥、性激素異常等。 免疫系統(tǒng)改變免疫系統(tǒng)改變 對腫瘤細胞的免癥反應(yīng) 可導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉病變，血管炎等。 精索靜脈曲張精索靜脈曲張 平臥不消失，由腫瘤壓 迫或靜脈瘤栓所致。 五、診斷五、診斷 腎癌患者就醫(yī)腎癌患者就醫(yī)時約時約1/41/4已有腫瘤擴散！已有腫瘤擴散！ 1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎癌病狀多變，容易

28、誤診。 早期無任何癥狀，目前主要通過常規(guī)體檢發(fā) 現(xiàn)。 典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時 已是晚期，任何一個癥狀出現(xiàn)即應(yīng)引起重視。 間歇無痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能性。 2. 超聲檢查 簡簡單易行，可作為 常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在 臨床上尚未出現(xiàn)病狀， 尿路造影未出現(xiàn)改變的 早期腫瘤?？设b別錯構(gòu) 瘤及囊腫，指引穿刺。 準準確性接近ct ！ 3. x3. x線檢查線檢查 平片：可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有點 狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。 ivp：可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則 變形、狹窄、拉長或充缺損。腫瘤大、破壞嚴 重時病腎在排泄性尿路造影時不顯影，可以行 逆性腎盂造影。 選擇性腎動脈造影：

29、可見病理血管池、腫 瘤染色、側(cè)枝血管及血管中斷；下腔靜脈造影 可證實有無癌栓及受壓、浸潤。 x線檢查 腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長 或充盈缺損。 4.ct4.ct、mrimri 有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，有助于有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)腫瘤，有助于 鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪鑒別其他腎實質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪 瘤和腎囊腫等。瘤和腎囊腫等。可準確估計腫塊大小和范圍，可準確估計腫塊大小和范圍， 了解鄰近器官或淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，為分期及了解鄰近器官或淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，為分期及 鑒別診斷提供依據(jù)。鑒別診斷提供依據(jù)。 4. ct、mri 檢查 平掃增強 影像學(xué)檢查 5.5.放射

30、性核素檢查放射性核素檢查 主要了解有無骨、肝轉(zhuǎn)移。主要了解有無骨、肝轉(zhuǎn)移。 六、治療六、治療 根治腎切除根治腎切除 腎動脈栓塞法治療腎動脈栓塞法治療 放射及化學(xué)治療放射及化學(xué)治療 免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效 根治性腎切除根治性腎切除 公認，包括腎周筋膜及 脂肪、腎門淋巴結(jié)、腎上腺、大部分輸 尿管。 應(yīng)充分顯露，同時切除腎周圍筋膜 和脂肪，連同腎門淋巴結(jié)，先結(jié)扎腎蒂 血管可能減少出血和擴散，靜脈內(nèi)癌栓 應(yīng)同時取出。 方法有：方法有：開放手術(shù)根治腎切除 腹腔鏡根治腎切除 孤立腎、對側(cè)腎功不全或雙腎癌可保留孤立腎、對側(cè)腎功不全或雙腎癌可保留 腎組織，作腫瘤剜除、部分腎切除。

31、腎組織，作腫瘤剜除、部分腎切除。 選擇性腎動脈栓塞術(shù)選擇性腎動脈栓塞術(shù) 術(shù)前行腎動脈栓塞法治療縮小瘤體、 減少術(shù)中出血。晚期腎癌患者行腎動脈插 管化療加栓塞法治療對提高生存率有一定 幫助。 放射及化學(xué)放射及化學(xué) 腎癌的放射及化學(xué)治療療效不理想， 作用不肯定。 免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效。免疫治療對轉(zhuǎn)移癌有一定療效。 七 預(yù)后 腎癌未手術(shù)腎癌未手術(shù)者：者：3年生存率不足5%，5年生存 率在2%以下。 手術(shù)治療手術(shù)治療后：后：5年生存率30%50%，10年生存 率20%左右。 根治與保留腎組織手術(shù)治療的5年生存率基本 相似，但后者局部復(fù)發(fā)率稍高。 腎癌單個或兩個轉(zhuǎn)移癌切除后有長期生存者。 又稱腎胚

32、胎瘤或wilms瘤，占兒童惡 性腫瘤的20%以上。 病理病理 由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)上皮和間質(zhì) 組成組成的惡性惡性混合瘤。生長極快，與正常組 織無明顯界限。雙側(cè)占5%。轉(zhuǎn)移途徑同腎 癌。很少侵入腎盞腎盂。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)于5歲前，早期無癥狀，往往偶 然發(fā)現(xiàn)腹部包塊，腹部包塊，增長迅速?；純禾撊跆撊?、 常有發(fā)熱和高血壓，血尿少見(510%， 腫瘤很少累及腎盞、腎盂)。 診斷診斷 病史、b超、 x線平片及造影、ct等 鑒別診斷鑒別診斷 腎上腺神經(jīng)母細胞瘤、巨大腎積水。 治療治療 早期經(jīng)腹腎切除，術(shù)前后配合放療及 化療。23年無復(fù)發(fā)為治愈。 預(yù)后預(yù)后 2年生存率達6094%。 發(fā)病

33、情況發(fā)病情況 占腎腫瘤12%，好發(fā)于 4070歲，男女比為2:1。 病因病因 與膀胱腫瘤類似。 病理病理 發(fā)生于移行上皮，多呈乳頭狀 (瘤/癌)，良惡性之間無明顯界限。易破 潰出血致血尿，常伴同側(cè)輸尿管及膀胱 乳頭狀瘤。常有早期淋巴轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 以血尿為主，顯著而頻繁血尿為主，顯著而頻繁，為無痛 全程肉眼血尿，血塊排經(jīng)輸尿管時可有 腎絞痛?？捎醒?梗阻)、腫塊(腫瘤或 積水)、膀胱刺激癥狀、全身癥狀、轉(zhuǎn)移 癥狀。 診斷診斷 病史病史 尿脫落細胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞，陽性尿脫落細胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞，陽性 率率43%43%，假陰性，假陰性30%30%。 尿路造影可見腎盂充盈缺損與變形。尿

34、路造影可見腎盂充盈缺損與變形。 其它：腎動脈造影、其它：腎動脈造影、b b超、超、ctct、輸尿、輸尿 管腎鏡、管腎鏡、fcmfcm等。等。 鑒別診斷鑒別診斷 透x線陰性結(jié)石(尿酸結(jié)石)、 血塊 治療治療 1. 根治性手術(shù)根治性手術(shù) 切除范圍包括腎臟、腎脂 肪囊、同側(cè)腎上腺、全輸尿管和管口周全輸尿管和管口周 圍膀胱壁。圍膀胱壁。其5年生存率84%，非根治 51%。 2. 保留腎手術(shù)保留腎手術(shù) 適于分化良好無浸潤者。 內(nèi)鏡/開放切除或電凝。 3. 姑息手術(shù)姑息手術(shù) 單純腎切或腎動脈栓塞，緩 解癥狀。 絕大多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過長者，與 包皮垢包皮垢長期刺激、hpvhpv有關(guān)。好發(fā)于40歲以上 中

35、老年人。 病理病理 好發(fā)于龜頭、冠狀溝、包皮內(nèi)板處。 大體形態(tài)有乳頭(菜花)型癌、浸潤(潰瘍)型 癌。很少侵及尿道。多屬鱗狀上皮癌，主要 經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，腹股溝、骼淋巴結(jié)為最早轉(zhuǎn)移 區(qū)域。血行轉(zhuǎn)移較少見，一般不超過15%。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初起為陰莖頭部硬結(jié)、紅班或小腫物， 逐漸形成潰瘍，有血性分泌物流出或呈菜花 狀，表面壞死、感染，有惡臭。 因轉(zhuǎn)移或感染常有淋巴結(jié)腫大，前哨結(jié)前哨結(jié)： 大隱靜脈匯入股靜脈處內(nèi)上淋巴結(jié)。 排尿多無困難(陰莖筋膜及白膜堅韌)。 診斷診斷 病史、活檢、ct、ect。 鑒別診斷鑒別診斷 包皮龜頭炎、慢性潰瘍、濕疹、淋巴 肉芽腫、尖銳濕疣、結(jié)核、粘膜白斑、乳 頭狀瘤、梅毒

36、下疳等。 治療治療 1. 1. 控制感染控制感染 2. 2. 手術(shù)治療手術(shù)治療 激光激光一原位癌 包皮環(huán)切包皮環(huán)切一腫瘤局限于包皮 陰莖部分切除陰莖部分切除一一腫瘤未累及陰莖干者， 切緣至少距瘤體2cm以上。 陰莖全切除陰莖全切除+ +尿道會陰造口尿道會陰造口 腹股溝淋巴清掃腹股溝淋巴清掃 可一期或二期進行。 3. 放療放療 用于局部淋巴結(jié)不能切除時。 4. 化療化療 可用博萊霉素，用于區(qū)域性淋巴結(jié)廣 泛轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤不能切 除的姑息治療。 預(yù)后預(yù)后 不治療多數(shù)于2年內(nèi)死亡，常見死因為膿 毒癥。 術(shù)后5年生存率53%90%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移者20%55%。 病因病因 可能與隱睪、化學(xué)物

37、質(zhì)作用、外傷、 內(nèi)分泌障礙、遺傳等因素有關(guān)，隱睪惡變率 比正常睪丸高1540倍。 病理病理 睪丸腫瘤幾乎為惡性，分生殖細胞腫 瘤和非生殖細胞腫瘤兩大類，生殖細胞腫瘤 占95%。 生殖細胞腫瘤：生殖細胞腫瘤： 精原細胞瘤：精原細胞瘤：40%，發(fā)病高峰在3050歲。 非精原細胞瘤：非精原細胞瘤： 畸胎瘤(有無惡變)一一40%，多見于40歲以下。 胚胎癌一15%，好發(fā)于2030歲。 絨毛膜上皮癌一1%，常發(fā)于1029歲。 多數(shù)睪丸腫瘤可早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 絨癌早期即易血行轉(zhuǎn)移。 精原細胞瘤 全能生殖細胞全能生殖細胞 胚胎瘤(全能細胞) 胚胎外分化 胚胎內(nèi)分化 滋養(yǎng)層 卵黃囊 外胚層 中胚層 內(nèi)胚層 絨癌 卵黃囊腫瘤 畸胎瘤 或內(nèi)胚竇腫瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)于青壯年，典型表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)陰囊 內(nèi)腫塊