臨床電生理檢查方法

1、臨床電生理檢查方法臨床電生理檢查方法 北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科 張媛張媛 一：歷史一：歷史 l臨床心電圖的主要用途是辨別認(rèn)識(shí)各種心律失 常，然而由于其限制只能對(duì)某些現(xiàn)象作合理的 推論。研究心電活動(dòng)的工作者不滿足于這種現(xiàn) 狀。 l考慮到40年代發(fā)展起來的心導(dǎo)管術(shù)，人們逐漸 明確腔內(nèi)導(dǎo)管可經(jīng)外周血管安全插入心臟且放 置很長一段時(shí)間。 歷史歷史 l于1958年alanis報(bào)道在離體灌注動(dòng)物心臟上記錄到 希氏束電圖， l1959年stuckey和hoffman于開胸手術(shù)中記錄到人的 希氏束電圖。 l1968年scherlag系統(tǒng)報(bào)道了反復(fù)記錄到希氏束電圖 的技術(shù)。 l1971年we

2、llens等在前人工作基礎(chǔ)上將心內(nèi)電圖記 錄與心內(nèi)程序電刺激相結(jié)合奠定了電生理檢查技術(shù) 的基礎(chǔ) l發(fā)生了連最初的電生理專家都始料未及的巨大飛躍 飛躍和發(fā)展飛躍和發(fā)展 1 1） 解釋了許多的心電圖現(xiàn)象解釋了許多的心電圖現(xiàn)象 2 2） 測出心臟各部位的不應(yīng)期測出心臟各部位的不應(yīng)期 3 3） 應(yīng)用心臟程序電刺激誘發(fā)終止各種心律失常應(yīng)用心臟程序電刺激誘發(fā)終止各種心律失常 4 4） 找出旁路部位找出旁路部位 5） 認(rèn)識(shí)心內(nèi)膜下起源的大部分室性心律失常的認(rèn)識(shí)心內(nèi)膜下起源的大部分室性心律失常的 病因是冠狀動(dòng)脈疾病，進(jìn)而創(chuàng)用心內(nèi)膜下病灶病因是冠狀動(dòng)脈疾病，進(jìn)而創(chuàng)用心內(nèi)膜下病灶 切除來治療這種心律失常。切除來治

3、療這種心律失常。 飛躍和發(fā)展飛躍和發(fā)展 6 6） 比較刺激人體心臟和動(dòng)物心臟的反應(yīng)，進(jìn)一比較刺激人體心臟和動(dòng)物心臟的反應(yīng)，進(jìn)一 步弄清心律失常的機(jī)制步弄清心律失常的機(jī)制 7 7） 通過動(dòng)物來研究自律性增強(qiáng)，延遲和早期后通過動(dòng)物來研究自律性增強(qiáng)，延遲和早期后 除極所導(dǎo)致的觸發(fā)激動(dòng)和折返現(xiàn)象除極所導(dǎo)致的觸發(fā)激動(dòng)和折返現(xiàn)象 8 8） 創(chuàng)用系列電藥理實(shí)驗(yàn)，以篩選有效的抗心律創(chuàng)用系列電藥理實(shí)驗(yàn)，以篩選有效的抗心律 失常藥物失常藥物 9） 射頻消融各種心律失常射頻消融各種心律失常 二：原理 心內(nèi)電生理檢查（eps）是通過外周穿刺將 電極放置于心臟, 記錄心臟自發(fā)或刺激下心臟 傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌不同部位的電活動(dòng)

4、，以明確心 律失常的發(fā)病機(jī)理并進(jìn)行治療。 三：臨床適應(yīng)癥三：臨床適應(yīng)癥 1 1）竇房結(jié)疾?。└]房結(jié)疾病 2 2）房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是）房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是iiii房室傳導(dǎo)阻滯部位房室傳導(dǎo)阻滯部位 不能確定的。不能確定的。 3 3）室上性心動(dòng)過速）室上性心動(dòng)過速 4 4）預(yù)激綜合征）預(yù)激綜合征 5 5）寬）寬qrsqrs心動(dòng)過速的鑒別診斷心動(dòng)過速的鑒別診斷 臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥 6 6） 室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速（持續(xù)反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速（持續(xù)3030秒秒 以上）的病人都有作以上）的病人都有作epseps的指征。這種心律失的指征。這種心律失 常的常的90%90%可在電生理實(shí)

5、驗(yàn)室用程序刺激誘發(fā)出可在電生理實(shí)驗(yàn)室用程序刺激誘發(fā)出 來。在來。在epseps中可進(jìn)行（中可進(jìn)行（1 1）藥物試驗(yàn)，觀察心動(dòng)）藥物試驗(yàn)，觀察心動(dòng) 過速對(duì)藥物的反應(yīng)，（過速對(duì)藥物的反應(yīng)，（2 2）射頻消融）射頻消融 （3 3）考）考 慮慮aicd aicd （4 4）外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 7 7） 院外發(fā)生心跳驟?；蚍磸?fù)發(fā)作暈厥經(jīng)非創(chuàng)性院外發(fā)生心跳驟?；蚍磸?fù)發(fā)作暈厥經(jīng)非創(chuàng)性 檢察仍不能確定原因檢察仍不能確定原因 臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥 8 8）起搏器類型的選擇）起搏器類型的選擇 9）心肌病治療的選擇：心肌病治療的選擇： 如評(píng)定肥厚梗阻性心肌如評(píng)定肥厚梗阻性心肌 病是否適應(yīng)起搏治療病是否適應(yīng)起搏

6、治療 四：禁忌癥四：禁忌癥 1 1）明確的感染未控制明確的感染未控制 2 2）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 3 3）嚴(yán)重的心，肝，腎功能障礙。嚴(yán)重的心，肝，腎功能障礙。 4 4）電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 5 5）合并出血性疾病合并出血性疾病 五：病人準(zhǔn)備：五：病人準(zhǔn)備： 1 1） 病人同意病人同意 2 2） 術(shù)前停用抗心律失常藥物術(shù)前停用抗心律失常藥物5 5個(gè)半衰期個(gè)半衰期 3 3） 檢查前檢查前6 6小時(shí)禁食小時(shí)禁食 4 4）手術(shù)部位備皮）手術(shù)部位備皮 5 5）開放靜脈通道）開放靜脈通道 六：人員組成：六：人員組成： l 臨床電生理醫(yī)師臨床電生理醫(yī)師 l 助理醫(yī)師助理醫(yī)師 l 電生理技師電生理技

7、師 l 護(hù)士護(hù)士 七：七：epseps的基本設(shè)備的基本設(shè)備 1 1）心導(dǎo)管設(shè)備）心導(dǎo)管設(shè)備 2 2）多導(dǎo)電生理儀）多導(dǎo)電生理儀 3 3）程序刺激儀）程序刺激儀 4 4）復(fù)蘇設(shè)備：除顫儀、呼吸機(jī)、搶救藥品。）復(fù)蘇設(shè)備：除顫儀、呼吸機(jī)、搶救藥品。 5 5）心內(nèi)電極：三極、四極、冠狀竇電極、大頭）心內(nèi)電極：三極、四極、冠狀竇電極、大頭 電極。電極。 6 6）手術(shù)包）手術(shù)包 epseps的基本設(shè)備的基本設(shè)備 八：八：epseps操作步驟操作步驟 1 1）1%利多卡因局部麻醉 2）穿刺部位：左右股靜脈，左鎖骨下靜脈，右 頸內(nèi)靜脈 3）穿刺方法：seldinger 穿刺技術(shù)，原則14- 18f大小的導(dǎo)管（

8、即三根6f導(dǎo)管）可安全通過 一根股靜脈插入。 4）到達(dá)部位：冠狀靜脈竇、高位右心房、右心 室、希氏束，左心室 5）如進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)需肝素抗凝 穿刺穿刺 到達(dá)部位到達(dá)部位 his記錄方法記錄方法 九：并發(fā)癥九：并發(fā)癥 l1 1） 出血、血栓、栓塞出血、血栓、栓塞 l2 2）動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺 l3 3）心包填塞心包填塞 l4 4）誘發(fā)需電復(fù)律的房顫誘發(fā)需電復(fù)律的房顫 l5 5）誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的vtvt和和vfvf 十：心電圖記錄十：心電圖記錄 1 1）體表心電圖：體表心電圖對(duì)于確定心律失常）體表心電圖：體表心電圖對(duì)于確定心律失常 的形態(tài)特征，檢測預(yù)激的證據(jù)，檢測心室活動(dòng)的

9、形態(tài)特征，檢測預(yù)激的證據(jù)，檢測心室活動(dòng) 的最早部位非常重要，常規(guī)選擇的最早部位非常重要，常規(guī)選擇i i、avfavf、v1v1導(dǎo)導(dǎo) 聯(lián)聯(lián) 2 2）心腔內(nèi)心電圖：右房電圖、希氏束電圖、冠）心腔內(nèi)心電圖：右房電圖、希氏束電圖、冠 狀靜脈竇電圖、右室電圖狀靜脈竇電圖、右室電圖 心內(nèi)電圖心內(nèi)電圖 i f v1 hra hbe cs5-6 cs1-2 cs7-8 cs3-4 cs9-10 rva 十一：程序刺激技術(shù)十一：程序刺激技術(shù) l1 1）刺激方法：雙極的電極，陰極刺激；方波）刺激方法：雙極的電極，陰極刺激；方波 刺激：脈寬為刺激：脈寬為1.5-21.5-2msms；強(qiáng)度為閾值的強(qiáng)度為閾值的2 2倍

10、，如倍，如 閾值大于閾值大于1-21-2mama需重新放置電極。需重新放置電極。 2 2）頻率遞增刺激：）頻率遞增刺激： l刺激器可發(fā)放任何周長或頻率的刺激，遞增刺激即遞刺激器可發(fā)放任何周長或頻率的刺激，遞增刺激即遞 增起搏。增起搏。 l用于竇房結(jié)功能測定，房室傳導(dǎo)功能測定，誘發(fā)和終用于竇房結(jié)功能測定，房室傳導(dǎo)功能測定，誘發(fā)和終 止室上性室性心動(dòng)過速。止室上性室性心動(dòng)過速。 s1s1s1s1 70bpm 70bpm 110bpm 110bpm 130bpm 130bpm 3 3）期前刺激：）期前刺激： l刺激器在竇性心律、起搏心律或心動(dòng)過速狀態(tài)下以準(zhǔn)刺激器在竇性心律、起搏心律或心動(dòng)過速狀態(tài)下以

11、準(zhǔn) 確的時(shí)間發(fā)放期前刺激。確的時(shí)間發(fā)放期前刺激。 l用于測定不應(yīng)期，誘發(fā)和終止室上性、室性心動(dòng)過速，用于測定不應(yīng)期，誘發(fā)和終止室上性、室性心動(dòng)過速， 檢查室上性、室性心動(dòng)過速的機(jī)理。檢查室上性、室性心動(dòng)過速的機(jī)理。 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10mss1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1s2 -10ms 500ms/500ms 500ms/500ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 500ms/490ms 500ms/490ms s1 s1 s1 s1 s1 s1 s2 s1 s1 s1 s1 s1 s1

12、s2 5ooms/480ms 5ooms/480ms 十二：臨床應(yīng)用十二：臨床應(yīng)用 （一）竇房結(jié)功能評(píng)價(jià)（一）竇房結(jié)功能評(píng)價(jià) 竇房結(jié)的主要功能竇房結(jié)的主要功能 l起搏，傳導(dǎo)起搏，傳導(dǎo) l起搏功能起搏功能 激發(fā)實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；藥物激發(fā)實(shí)驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷；藥物 負(fù)荷負(fù)荷 超速抑制：超速抑制：snrt 自發(fā)自律性：自發(fā)自律性：holter，心臟固心臟固 有心率有心率 pale t- cell a 竇房結(jié)的主要功能竇房結(jié)的主要功能 l傳導(dǎo)功能：傳導(dǎo)功能： 直接法：竇房結(jié)電圖直接法：竇房結(jié)電圖 間接法：間接法：sact測定測定 1 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 原理：快速起搏心房使竇房結(jié)完全被抑 制，然后突

13、然停止起搏，竇房結(jié)經(jīng)過 一段“溫醒”后恢復(fù)竇性心率，從停 止起搏到恢復(fù)竇性心率的時(shí)間稱竇房 結(jié)恢復(fù)時(shí)間。 定義：從最后一個(gè)心房起搏信號(hào)到第一 個(gè)竇性心律的最長間歇時(shí)間。 測定方法： l起搏臨近竇房結(jié)的高位右房，從略高于竇性心起搏臨近竇房結(jié)的高位右房，從略高于竇性心 率到率到200次次/分，持續(xù)分，持續(xù)60秒。秒。 lsnrtsnrt：正常值小于正常值小于15001500msms lcsnrtcsnrt（校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間）：竇房結(jié)恢校正的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間）：竇房結(jié)恢 復(fù)時(shí)間間期減去竇性心律的時(shí)間間期。正常小復(fù)時(shí)間間期減去竇性心律的時(shí)間間期。正常小 于于550550msms。 90bpm-snr

14、t lsnrt2010ms csnrt550ms 110snrt lsnrt1800ms，csnrt700ms 結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià) l起搏停止后的頭起搏停止后的頭1010次心跳中出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏次心跳中出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏 和任何停搏都有臨床意義，應(yīng)加以記錄。和任何停搏都有臨床意義，應(yīng)加以記錄。 lsnrtsnrt1500ms1500ms，csnrtcsnrt550ms550ms，竇房結(jié)起搏功竇房結(jié)起搏功 能異常能異常 l繼發(fā)長間歇：提示傳導(dǎo)功能異常繼發(fā)長間歇：提示傳導(dǎo)功能異常 l交界區(qū)心律：交界區(qū)心律：sjrtsjrt1450ms1450ms有意義有意義 影響因素影響因素 l刺激頻率：一般刺激頻率

15、：一般120-130bpm達(dá)最大達(dá)最大snrt， 但個(gè)體差異大需多頻率起搏但個(gè)體差異大需多頻率起搏70-170bpm。正正 常人各頻率差異小于常人各頻率差異小于500ms。 l刺激時(shí)間刺激時(shí)間 1-5分達(dá)穩(wěn)定分達(dá)穩(wěn)定 l部位：右房內(nèi)無明顯差異部位：右房內(nèi)無明顯差異 l刺激強(qiáng)度：無影響刺激強(qiáng)度：無影響 l年齡：年齡：snrt稍延長稍延長 l可重復(fù)性好，心動(dòng)過速后可重復(fù)性好，心動(dòng)過速后csnrt與心房刺激與心房刺激 同同 注意：不是所有注意：不是所有sss均有均有snrt改變改變 l傳入阻滯的存在傳入阻滯的存在 l竇房結(jié)功能的易變性和間歇性竇房結(jié)功能的易變性和間歇性 l測定技術(shù)的局限性測定技術(shù)的局

16、限性 2竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間 l定義：竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)傳導(dǎo)到心 房的時(shí)間 lnarular法：以略高于竇性心率的連 續(xù)8次起搏后的回歸周期減去基礎(chǔ)周 長代表竇性心律的傳出傳入時(shí)間總 和。正常值： 300ms sact 3 3 心臟固有頻率測定（心臟固有頻率測定（ihrihr）：）： l原理：消除植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響，反映竇房 結(jié)本身的自律功能。 l方法：以阿托品 0.04mg/kg 心得安 0.2 mg/kg 混合3分鐘靜脈內(nèi)注射。1 ，3， 5，10，30分鐘 記錄心電圖。 最高心率為固有心率。 l心臟固有頻率預(yù)測值 ihr=118.1-（0.57x年齡） l實(shí)際測值如果小于80次

17、/分或小于預(yù)測的ihr為有 臨床意義。 （4）竇房結(jié)電圖 l：將電極置于右心房與上腔靜脈的交界處即竇 房結(jié)所在位置直接記錄竇房結(jié)的電圖。計(jì)算竇 房結(jié)電位開始至心房電位開始的時(shí)間即為竇房 傳導(dǎo)時(shí)間。 l正常約67.8+/-36ms。 （二）（二）房室傳導(dǎo)功能的評(píng)價(jià)房室傳導(dǎo)功能的評(píng)價(jià) 1 1希氏束電圖希氏束電圖 lah 60-120msah 60-120ms，hv35-50mshv35-50ms。 l a a波：心房的除極波波：心房的除極波 l h h波：快速雙向波或三向波波：快速雙向波或三向波15-2515-25msms l v v波：心室的除極波波：心室的除極波 l a-h a-h 間期：右側(cè)

18、房間隔下部通過房室結(jié)傳間期：右側(cè)房間隔下部通過房室結(jié)傳 導(dǎo)到希氏束的時(shí)間。受自主神經(jīng)的影響可有導(dǎo)到希氏束的時(shí)間。受自主神經(jīng)的影響可有20-5220-52msms的的 變化。變化。 l h-v h-v 間期：希氏束近端到心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間期：希氏束近端到心室肌的傳導(dǎo)時(shí) 間。間。 不受自主神經(jīng)的影響，重復(fù)性好。不受自主神經(jīng)的影響，重復(fù)性好。 hbe模式圖模式圖 i-avb 阻滯于阻滯于ah i-avb 阻滯于阻滯于 h內(nèi)內(nèi) his內(nèi)傳導(dǎo)阻滯內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 lhis除極時(shí)間不超除極時(shí)間不超25-30ms l當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間當(dāng)傳導(dǎo)時(shí)間30ms, 切跡切跡, 破裂波破裂波, 分裂分裂 i-avb 阻滯于阻滯于hv

19、2:1 ii-avb 2:1avb心內(nèi)心內(nèi)-his內(nèi)阻滯內(nèi)阻滯 ii-i avb iii avb 2 不應(yīng)期的測定 l心房不應(yīng)期：不能奪獲心房的最長的s1s2間期。 l房室結(jié)有效不應(yīng)期：不能除極h波的最長a1a2 間期。 文氏阻滯點(diǎn)文氏阻滯點(diǎn) l分級(jí)遞增刺激心房，ah或pr間期逐漸延 長，然后出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，稱遞減傳導(dǎo)。正 常文氏阻滯點(diǎn)為130次/分。 av傳導(dǎo)文氏點(diǎn)傳導(dǎo)文氏點(diǎn)90bpm (三)：評(píng)價(jià)室上性心動(dòng)過速 目的： l誘發(fā)室上性心動(dòng)過速確定心動(dòng)過速類型；室上 性心動(dòng)過速的定位。 方案：方案： l 右室心尖部 s1s2程序刺激 l 右室心尖部 s1s1遞增刺激 l 右心房s1s2程序刺激 l 右心房s1s1遞增刺激 l 如心動(dòng)過速未發(fā)作靜脈應(yīng)用1-2的異丙