醫(yī)院評審整改報告

1、篇一：醫(yī)院等級評審整改計劃 平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃 各科室：20RR年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級 中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了 存在的問題。評審結束后，醫(yī)院組織相關職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨 床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領導研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓： （責任科室：醫(yī)務科、科教科） 專家組反饋意見：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作需要進一步加強。 整改計劃：進一步貫徹落實衛(wèi)生部醫(yī)師定期考核管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) ?20RR?66 號）、衛(wèi)

2、生部辦公廳關 于進一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)？20RR?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓考核內(nèi)容，以促進中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中 醫(yī)藥服務能力。 醫(yī)務科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃， 具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、 中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含黃帝內(nèi)經(jīng) 、傷寒論、金匱要略 、溫病學等經(jīng)典 名著。二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴?、醫(yī)務科） 專家組反饋意見：高層次人才貯備不足 , 采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。 整改計劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點， 推進優(yōu)勢學科成長。 對重點?？迫瞬排囵B(yǎng)本著 優(yōu)先配備、 優(yōu)

3、先 培養(yǎng)、優(yōu)先使用 的原則，采取老中青相結合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應 用 走出去、請進來 的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設。三、病例辨證處方（責任科室：醫(yī)務科） 專家組反饋意見： 部分病例辨證處方用藥不一致。建議進一步加強門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準確性。 整改計劃：嚴格要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的 病歷書寫規(guī)范 、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 書寫病歷，質控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評， 與病歷質控情況一起刊登在醫(yī)院質量信息上。四、疑

4、難病例討論（責任科室：醫(yī)務科） 專家組反饋意見： 部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑難病例討論。 整改計劃：切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全， 提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難 病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床 思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診 療技術和專業(yè)水平、總結經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今 后，醫(yī)院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫(yī)院

5、整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救 治疑難病例能力，更好的服務于病人。五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見： 部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點 問題，并認真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃： 加強中醫(yī)基礎理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程。避 免西學中 人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務學習的辦法，提高臨床醫(yī)師 的中醫(yī)診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結，醫(yī)務科定期 進行督導檢查。六、臨床科研（責任科室：科教科） 專家組反饋意見： 臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投

6、入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi) 資助，打下基礎再申報高一級的科研課題。整改計劃： 進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高 我院學術水平和醫(yī)療質量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并 結合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術 論文、學術著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。七、繼續(xù)教育（責任科室：科教科） 專家組反饋意見：繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù) 教育項目。整改意見 : 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)

7、務人員的業(yè)務水平，增強衛(wèi)生技術服務 能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務學習、 自主網(wǎng)絡學習等，不斷滿足醫(yī)務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī) 學教育工作作為醫(yī)務人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關管理條例與計劃，投入資金購置 了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續(xù)教育學分 制。醫(yī)務人員每次學習結束后，要將學習材料上報醫(yī)務科，累積學分。力爭在 1 年內(nèi)將醫(yī)院 繼續(xù)醫(yī)學教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。各相關科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開 展評審工作總結，查漏補缺，建章

8、立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機制。各科室每月 1 日向醫(yī)務科報送整改工作開展情況，醫(yī)務科負責對全院整改工作督查。二0二年十二月十日 附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整 改報告廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：20RR年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認真細致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提 出的意見和建議， 我院及時召開了領導班子和科室負責人會議， 對評審專家提出的反饋意見， 進行了認真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進行了整改動員。會后

9、， 全院職工認真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月 時間的工作，已整改到位?，F(xiàn)將整改情況匯報如下：一、醫(yī)院服務和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：（1）加強急診科建設與指南的學習，提高綜合醫(yī)院急診科建設重要性認識；（2）已聘請 2 名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行 24 小時值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：（1）提高患者出院健康教育重要性的認識，認識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分；（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。（ 3）醫(yī)務科、護理部對出院患者健康教育制度的

10、落實情況進行不定期地督查，促進了臨床醫(yī)生、護士對患者健康教育工作的進 行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：（1）提高醫(yī)務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；（3）已按制度要求進行審批；（4）醫(yī)務科加強督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲具體措施未落實的問題 整改：（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則； （2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。（ 3）醫(yī)務科、 醫(yī)保辦加強督查考核力度， 考核結果反饋到當事人， 對檢查到的問題反饋到科 室

11、，并限期整改。5、醫(yī)保 三特 及三個目錄 范圍外的項目，患者知情同意存在問題 整改：（1）加強醫(yī)保、農(nóng)保相關政策學習的力度，提高醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（ 2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案， 對違反醫(yī)保、 新農(nóng)合政策規(guī)定進行責任追究；（ 3）醫(yī)保辦、 醫(yī)務科加強督查， 督促醫(yī)師做好醫(yī)?；颊叩闹楦嬷托麄鞴ぷ?，使患者能維護自身的權利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預約登記本不完整的問題整改： （1）提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識； （2）加強醫(yī)技人員對患者預約登記制度的學習培訓；（3）醫(yī)務科不定期地進行督查，促進臨床和醫(yī)技部門實施患者預約登記工作。7、hi

12、ss 系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結算問題 整改： hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結算。8、職工投訴渠道及相關記錄問題 整改：經(jīng)批準已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護理部主任兼任，職工有意見或建議 可通過工會反映到院班子或直接向院領導反映。9、就診環(huán)境布局欠合理 整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進行了調整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。10、相關警示標識和路經(jīng)標識的問題 整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓 梯口等掛有明顯的路經(jīng)標識。11、病房應急及便民設施裝置存在的問題 整改：已加強病房應急及便民設施裝臵配臵，方便患者

13、。12、醫(yī)院財務制度比較簡單，難以有效落實的問題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務制度，現(xiàn)已落實到位。13、院領導要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見 問題 整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領導和職能科室負責人參加、研究、 討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關工作。決定 2 月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認真聽取并采納職工 對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和20RR年繼續(xù)教育工作計劃， 采取派出去請進來的方式對醫(yī)務人員進行培訓教育。計劃 2 月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一

14、年， 3 月份請市人民醫(yī)院 藥劑科主任主講 抗菌藥物臨床應用 ， 5 月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療 進行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題 整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關科室，并要求相關科室按要求 規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關制度，教育培訓活動記錄存在問題 整改：建立健全了后勤人員相關工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應急預案 的培訓、演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題 整改：建立、健全了消防工作制

15、度，并明確辦公室、總務科、醫(yī)務科、護理部負責人，每月 一次對消防隱患、重要部門進行檢查，對檢查的結果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關部門 進行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題 整改：在健全制度、明確責任的基礎上，充實了后勤工作人員，加強了后勤制度和工作的落 實，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療設備建檔問題整改： 組織了財務科、 總務科、藥劑科、 醫(yī)務科等科室人員， 對萬元以上醫(yī)療設備進行清理， 并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設備檔案。21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題整改：在放射科、R光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。二、醫(yī)

16、療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題 整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關科室按危急值報告與流程進行規(guī)范操作。 醫(yī)務科要加強對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務人員主動報告 （不良） 事件的激勵機制存在問題篇三： 山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理 組存在問題整改方案山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理組 存在問題整改方案 院務會： 在院領導及市醫(yī)院管理專家的指導下，我們通過學標準，讀細則，查閱專家手冊，按照細則 和專家手冊不斷落實資料，經(jīng)過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過20RR年7月29至30 日省二級中醫(yī)醫(yī)院評審組專家檢查

17、驗收， 但同時發(fā)現(xiàn)我們在管理中存在不少的漏洞和問題， 根據(jù)專家反饋和接受檢查時的記錄整理出存在的主要問題 19 條，針對存在問題提出整改方案。 如有不妥，請批評指正。一、存在的主要問題：1、人事管理信息落后， 人事檔案和專業(yè)技術檔案管理不規(guī)范；檔案中要求有年度考核、 醫(yī)師定期考核、獎懲、進修學習等資料。建議成立人事科，強化檔案管理工作。2、醫(yī)師定期考核不規(guī)范， 培訓內(nèi)容中中醫(yī)內(nèi)容太少， 缺乏中醫(yī)基本技術方面的培訓資料和證 明材料，沒有培訓成績單；3、師承資料不足，沒有體現(xiàn)帶教老師在繼承人學習筆記上的批語等。4、繼續(xù)教育管理不善，資料不完整。進修管理不規(guī)范，表現(xiàn)在外出進修人員的申請表、進修 結束

18、后的心得體會、結業(yè)證書或進修合格證沒有在技術檔案中保存，進修登記不全。5、醫(yī)師規(guī)范化培訓資料不完善。6、床單元設施管理不規(guī)范，沒有床單元設施配備的清單，如床單等各多少應列出清單。7、衛(wèi)生間沒有提供殘疾人使用的扶手。8、傳染病管理的檢查分析不到位， 每月每季每年應對傳染病管理進行總結分析， 對存在問題 提出整改意見，并進行獎懲兌現(xiàn)。9、突發(fā)事件記錄不完整。10、中醫(yī)文化培訓記錄不完整，應有參加人員的簽到冊，培訓內(nèi)容，圖片。11、應急演練資料不全，應有演練的方案、培訓內(nèi)容、演練后的分析點評、處理和通報，12、中醫(yī)科研管理落后。對于當?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病的調研應有調研報告，同時體現(xiàn)醫(yī)院對于 開展科研活動的資金、設備和人力支持資料。13、門診大廳中醫(yī)氣氛不濃，進入醫(yī)院后沒法讓人感受到中醫(yī)藥文化的影響，無法讓人感到 是中醫(yī)醫(yī)院，各類標牌標識和宣傳中沒有出現(xiàn)中醫(yī)的內(nèi)容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬 西醫(yī)的內(nèi)容，沒有中醫(yī)元素。14、告知制度不完善。醫(yī)院雖有入院、出院和術前告知制度，但醫(yī)生對各種告知的內(nèi)容掌握 并不太清楚，缺乏有創(chuàng)檢查的告知和病情變化的告知制度。醫(yī)生不知道替代方案。15、缺乏投訴須知，應在門診大廳中公示，以便病員投訴時知道流程。16、放射科人員資質不符合規(guī)定要求，發(fā)現(xiàn)沒有資質人員上崗和