心律失常的藥物治療

1、心律失常心律失常藥物藥物治療治療 心律失常分類心律失常分類 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 快速性心律失常快速性心律失常 緩慢性緩慢性心律失常治療心律失常治療方法方法 藥物藥物: :阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等 （1 1）一般用于緊急情況）一般用于緊急情況 （2 2）長期應(yīng)用作用不持久、不可靠）長期應(yīng)用作用不持久、不可靠 人工心臟起搏人工心臟起搏 快速性快速性心律失常治療心律失常治療方法方法 藥物藥物 電復(fù)律與除顫電復(fù)律與除顫 導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（icdicd） 外科手術(shù)外科手術(shù) 快速性快速性心律失常心律失常藥物藥物治療治

2、療 抗心律失常藥物的歷史：抗心律失常藥物的歷史： 19141914年年奎寧奎寧治療瘧疾，同時糾正了心房顫動治療瘧疾，同時糾正了心房顫動 2020世紀世紀5050年代：年代：普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺抗室性心律失常抗室性心律失常 2020世紀世紀6060年代：年代：利多卡因利多卡因治療室性心律失常治療室性心律失常 2020世紀世紀8080年代：年代：類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物發(fā)展達峰發(fā)展達峰 2020世紀世紀9090年代末：年代末： 類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物成為熱點成為熱點 快速性快速性心律失常心律失常機制機制 心律失常機制包括異常自律性、觸發(fā)活動、折返心律失常機制包括異常自律性、觸

3、發(fā)活動、折返 激動。激動。 心律失常均有自身離子流特性，抑制此種離子流，心律失常均有自身離子流特性，抑制此種離子流， 作用于易損環(huán)節(jié)，可終止各種快速心律失常。作用于易損環(huán)節(jié)，可終止各種快速心律失常。 抗抗心律失常心律失常藥物機制藥物機制 藥物的基本電生理作用是影響心肌細胞膜的離子藥物的基本電生理作用是影響心肌細胞膜的離子 通道，通過改變離子流而改變細胞電生理特性，通道，通過改變離子流而改變細胞電生理特性， 針對心律失常發(fā)生的機制。針對心律失常發(fā)生的機制。 抗抗心律失常心律失常藥物機制藥物機制 1 1、降低自律性、降低自律性 藥物抑制快反應(yīng)細胞藥物抑制快反應(yīng)細胞4 4相相nana+ +內(nèi)流或抑制

4、慢反內(nèi)流或抑制慢反 應(yīng)細胞應(yīng)細胞4 4相相caca2+ 2+內(nèi)流就能降低自律性。藥物促進 內(nèi)流就能降低自律性。藥物促進k k+ + 外流而增大最大舒張電位，使其較遠離閾電位，外流而增大最大舒張電位，使其較遠離閾電位， 也將降低自律性。也將降低自律性。 抗抗心律失常心律失常藥物機制藥物機制 2 2、減少后除極與觸發(fā)活動、減少后除極與觸發(fā)活動 早后除極的發(fā)生與早后除極的發(fā)生與caca2+ 2+內(nèi)流增多有關(guān)，因此 內(nèi)流增多有關(guān)，因此 鈣拮抗藥對之有效。遲后除極所致的觸發(fā)活動與鈣拮抗藥對之有效。遲后除極所致的觸發(fā)活動與 細胞內(nèi)細胞內(nèi)caca2+ 2+過多和短暫 過多和短暫nana+ +內(nèi)流有關(guān)，因此鈣

5、拮抗內(nèi)流有關(guān)，因此鈣拮抗 藥和鈉通道阻滯藥對之有效。藥和鈉通道阻滯藥對之有效。 抗抗心律失常心律失常藥物機制藥物機制 3 3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性 增強膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：改善傳導(dǎo)而取消單向增強膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)：改善傳導(dǎo)而取消單向 阻滯，因此停止折返激動，某些促阻滯，因此停止折返激動，某些促k k+ +外流加大最外流加大最 大舒張電位的藥如苯妥英鈉有此作用。大舒張電位的藥如苯妥英鈉有此作用。 減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)而使單減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)：減慢傳導(dǎo)而使單 向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而停止折返激動，向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向阻滯，從而停止折返激動， 某些抑制

6、某些抑制nana+ +內(nèi)流的藥如奎尼丁有此作用。內(nèi)流的藥如奎尼丁有此作用。 抗抗心律失常心律失常藥物機制藥物機制 4 4、改變、改變erperp及及apdapd而減少折返而減少折返 （1 1）延長）延長apdapd、erp erp 但延長但延長erperp更為顯著更為顯著 （2 2）縮短）縮短apdapd、erp erp 但縮短但縮短apdapd更較顯著更較顯著 （3 3）促使鄰近細胞）促使鄰近細胞erperp的不均一（長短不一）趨的不均一（長短不一）趨 向均一也可防止折返的發(fā)生。向均一也可防止折返的發(fā)生。 抗抗心律失常心律失常藥物分類藥物分類 改良改良vaughan-williamsvaug

7、han-williams分類分類 類別類別作用通道和受體作用通道和受體常用代表藥物常用代表藥物 a a阻滯阻滯na+ +奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 b b阻滯阻滯na利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 c c阻滯阻滯na+ + +氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯阻滯 1阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯阻滯 1、2納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯阻滯kr多非利特、索他洛爾、多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭司美利特、阿莫蘭 特特 ) 阻滯阻滯kr、to

8、替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滯阻滯kr 激活激活nas 伊布利特伊布利特 阻滯阻滯kr、ks胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滯阻滯k，交感末交感末 梢梢 溴芐胺溴芐胺 阻滯阻滯ca l維拉帕米、地爾硫維拉帕米、地爾硫 其他其他開放開放k腺苷腺苷 阻阻m2阿托品阿托品 阻滯阻滯na/k泵泵地高辛地高辛 抗心律失常藥物作用機制抗心律失常藥物作用機制 類藥物：阻滯快鈉通道，降低類藥物：阻滯快鈉通道，降低0 0相上升速率相上升速率( ( max)max)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的 折返。折返。類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻類藥

9、物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻 滯強度的不同又可分為滯強度的不同又可分為a a、bb和和c c類。類。 類藥物：阻滯類藥物：阻滯腎上腺素能受體，降低交感神腎上腺素能受體，降低交感神 經(jīng)效應(yīng)，減輕由經(jīng)效應(yīng)，減輕由受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥 能降低能降低ca-lca-l、起搏電流起搏電流(f)f)，由此減慢竇律，由此減慢竇律， 抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。 抗心律失常藥物作用機制抗心律失常藥物作用機制 類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞 動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，動作電

10、位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期， 有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗 顫。顫。 類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞 ca-lca-l。ca-lca-l介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房 結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位 及及ca-lca-l參與的心律失常有治療作用。參與的心律失常有治療作用。 抗心律失常藥物應(yīng)用抗心律失常藥物應(yīng)用 控制心律失常急性發(fā)作控制心律失常急性發(fā)作 復(fù)律治療復(fù)律治療 防治復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā)防治復(fù)律后

11、心律失常復(fù)發(fā) 不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器不接受埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器( (icd)icd)、消融治療患消融治療患 者的替代治療者的替代治療 已置入已置入icdicd或已接受消融治療者的補充治療或已接受消融治療者的補充治療, , 緩解控制心律失常癥狀緩解控制心律失常癥狀 19891989年年castcast試驗試驗 （cardiac arrhythmia suppression trial)cardiac arrhythmia suppression trial) 一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的心律失一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的心律失 常抑制試驗常抑制試驗 23092309例心肌梗塞

12、后室性早搏例心肌梗塞后室性早搏, ,非持續(xù)性室性心動過非持續(xù)性室性心動過 速患者應(yīng)用速患者應(yīng)用c c類抗心律失常藥（恩卡尼、氟卡尼）類抗心律失常藥（恩卡尼、氟卡尼） 顯著減少室性早搏顯著減少室性早搏 治療組猝死率治療組猝死率4.54.5，總死亡率，總死亡率7.77.7；安慰劑組；安慰劑組 猝死率猝死率1.21.2，總死亡率，總死亡率3.03.0，有明顯統(tǒng)計學(xué)差，有明顯統(tǒng)計學(xué)差 異。異。 cast試驗的警示試驗的警示 1 1、抗心律失常藥物均有促心律失常作用、抗心律失常藥物均有促心律失常作用 2 2、對某種心律失常使用某類抗心律失常藥物治療得、對某種心律失常使用某類抗心律失常藥物治療得 不償失不

13、償失 3 3、關(guān)注抗心律失常的療效終點、關(guān)注抗心律失常的療效終點 抗心律失常藥物應(yīng)用抗心律失常藥物應(yīng)用 抗心律失常藥物治療前需要考慮的問題是：抗心律失常藥物治療前需要考慮的問題是： 1 1、此種心律失常需要抗心律失常藥物治療治療嗎？、此種心律失常需要抗心律失常藥物治療治療嗎？ 2 2、抗心律失常藥物的療效終點是什么？、抗心律失常藥物的療效終點是什么？ 3 3、選用的抗心律失常藥物有效性如何？、選用的抗心律失常藥物有效性如何？ 4 4、選用的抗心律失常藥物安全性如何？、選用的抗心律失常藥物安全性如何？ 竇性心動過速竇性心動過速 竇性心動過速可由多種生理竇性心動過速可由多種生理( (如運動、興奮如

14、運動、興奮) )因素因素 或病理原因引起或病理原因引起 尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本 措施措施 可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥 物物 室上性心動過速室上性心動過速 室上速室上速分類分類: : 房室折返性心動過速房室折返性心動過速 房室房室結(jié)結(jié)折返性心動過速折返性心動過速 室上性心動過速治療室上性心動過速治療 發(fā)作期治療：發(fā)作期治療： 1 1、血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時宜選用直流電同步轉(zhuǎn)、血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時宜選用直流電同步轉(zhuǎn) 復(fù)，迅速終止室上速。復(fù)，迅速終止室上速。 2 2、多數(shù)室上速發(fā)

15、生于無器質(zhì)性病變的心臟，血液、多數(shù)室上速發(fā)生于無器質(zhì)性病變的心臟，血液 動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，無需立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可試用動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，無需立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可試用 下列治療措施：下列治療措施： 室上性心動過速治療室上性心動過速治療 （1 1）刺激迷走神經(jīng)）刺激迷走神經(jīng) （2 2）選用抗心律失常藥物）選用抗心律失常藥物 腺苷：開始時快速靜注腺苷：開始時快速靜注3 3mgmg，如無效時可于如無效時可于1 12 2 分鐘內(nèi)靜注分鐘內(nèi)靜注6 6mgmg，如需要時可再于如需要時可再于1 12 2分鐘后再靜分鐘后再靜 注注1212mgmg。 異搏定：首次靜脈推注劑量為異搏定：首次靜脈推注劑量為5 51010mg

16、(0.1mg/kgmg(0.1mg/kg 體重體重) )。無效時過。無效時過1515minmin再重復(fù)再重復(fù)。 心律平：可用心律平：可用7070mgmg稀釋后緩慢靜脈推注。無效時，稀釋后緩慢靜脈推注。無效時， 于于20203030minmin后可重復(fù)注射。必要時還可注入第后可重復(fù)注射。必要時還可注入第3 3個個 7070mgmg。 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮3 3 5 5mg/kgmg/kg緩慢靜脈推注。緩慢靜脈推注。 室上性心動過速治療室上性心動過速治療 導(dǎo)管消融是根治室室上性心動過速最有效的治療導(dǎo)管消融是根治室室上性心動過速最有效的治療 手段，對房室折返及房室結(jié)折返性心動過速治愈手段，對房室折返

17、及房室結(jié)折返性心動過速治愈 率可達率可達98%98%。 房性心動過速房性心動過速 藥物治療：藥物治療： 短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響，可短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響，可 觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。 持續(xù)房性心動過速：終止房性心動過速的藥物可持續(xù)房性心動過速：終止房性心動過速的藥物可 用普羅帕酮、胺碘酮。當無法終止或有藥物禁忌用普羅帕酮、胺碘酮。當無法終止或有藥物禁忌 時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 20

18、132013中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 心房撲動心房撲動 典型性心房撲動導(dǎo)管消融是首選方法，成功率達典型性心房撲動導(dǎo)管消融是首選方法，成功率達 83%83%96%96%。 藥物治療心房撲動時心室率較難控制，所需要的藥物治療心房撲動時心室率較難控制，所需要的 藥物劑量較大。藥物劑量較大。 某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時， 可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然 加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。 心房撲動心房撲動 心房撲動的急性

19、期治療心房撲動的急性期治療 20052005中國室上性快速心律失常中國室上性快速心律失常 治療指南治療指南 心房撲動的慢性期治療心房撲動的慢性期治療 20052005中國室上性快速心律失常治療指南中國室上性快速心律失常治療指南 心心房顫房顫動動 房顫分類房顫分類 陣發(fā)性：陣發(fā)性：77: 7天，需要藥物或電復(fù)律終止天，需要藥物或電復(fù)律終止 長期持續(xù)性：長期持續(xù)性：11年的持續(xù)性房顫年的持續(xù)性房顫 永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫永久性：復(fù)律失敗或沒有嘗試采用心臟復(fù)律的房顫 房顫治療策略房顫治療策略 病因或誘因治療病因或誘因治療 恢復(fù)并維持竇性心律：節(jié)律控制恢復(fù)并維持竇性心律：節(jié)律控制

20、 控制房顫心室率：室率控制控制房顫心室率：室率控制 抗凝治療抗凝治療: :預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞 心房顫動心房顫動節(jié)律控制節(jié)律控制 轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律 藥物復(fù)律藥物復(fù)律 直流電復(fù)律直流電復(fù)律 導(dǎo)管消融治療房顫導(dǎo)管消融治療房顫 外科手術(shù)治療房顫外科手術(shù)治療房顫 心房顫動的心房顫動的急性復(fù)律治療治療 急性復(fù)律的指征：急性復(fù)律的指征： 1 1、伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動；、伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動； 2 2、血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)、血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā) 或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間4848小時），如沒有轉(zhuǎn)小時），如沒有轉(zhuǎn) 復(fù)的禁

21、忌證，也可復(fù)律。復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。 復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)原則抗凝治療復(fù)律前都應(yīng)根據(jù)原則抗凝治療 20132013中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 心房顫動的心房顫動的急性復(fù)律治療治療 20132013中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 心房顫動心房顫動節(jié)律控制治療治療 2012esc房顫指南房顫指南 第第類抗心律失常藥物：伊布利特類抗心律失常藥物：伊布利特 阻滯阻滯ikrikr并增加第并增加第2 2位相的緩慢鈉內(nèi)流，延長心房位相的緩慢鈉內(nèi)流，延長心房 和心室的和心室的apdapd和和erperp。同時具有同時具有受體阻滯劑的作受體阻滯劑的作 用。用。

22、 19961996年被美國年被美國fdafda批準用于急性轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房撲的批準用于急性轉(zhuǎn)復(fù)房顫或房撲的 靜脈用藥物。靜脈用藥物。 靜脈用藥靜脈用藥1 12 2個劑量（個劑量（1.01.0mg/mg/次）后，房撲或房次）后，房撲或房 顫常在顫常在3030minmin內(nèi)復(fù)律。內(nèi)復(fù)律。 最嚴重的不良反應(yīng)是多形性室速（最嚴重的不良反應(yīng)是多形性室速（pvtpvt）發(fā)生率發(fā)生率 1% 1% 8%(8%(其中其中tdp 2% tdp 2% 4.3%)4.3%)。 第第類抗心律失常藥物：類抗心律失常藥物：多非利特 可選擇性地抑制可選擇性地抑制ikrikr，不抑制鈉離子內(nèi)流，無第不抑制鈉離子內(nèi)流，無第 類抗心律

23、失常藥物作用，對心臟電生理的影響是類抗心律失常藥物作用，對心臟電生理的影響是 可延長可延長apdapd和和erperp。 口服多非利特，使心房顫動、心房撲動病人轉(zhuǎn)為口服多非利特，使心房顫動、心房撲動病人轉(zhuǎn)為 竇性節(jié)律有較高的療效。竇性節(jié)律有較高的療效。 多非利特的主要不良反應(yīng)為多非利特的主要不良反應(yīng)為tdptdp。靜脈應(yīng)用時發(fā)生靜脈應(yīng)用時發(fā)生 率約為率約為3%3%，口服發(fā)生率小于，口服發(fā)生率小于1%1%，大部分不良反應(yīng)，大部分不良反應(yīng) 發(fā)生在用藥后的發(fā)生在用藥后的3 3天內(nèi)天內(nèi)。 維納卡蘭維納卡蘭 房顫發(fā)作期選擇性地阻滯心房鉀離子和鈉離子通房顫發(fā)作期選擇性地阻滯心房鉀離子和鈉離子通 道而迅速轉(zhuǎn)

24、復(fù)房顫，同時避免對心室肌的電生理道而迅速轉(zhuǎn)復(fù)房顫，同時避免對心室肌的電生理 特性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致致命性室性心律失常。特性產(chǎn)生影響而導(dǎo)致致命性室性心律失常。 歐洲藥品管理局于歐洲藥品管理局于20112011年批準其用于持續(xù)時間年批準其用于持續(xù)時間 7 7天的非外科術(shù)后房顫和持續(xù)時間天的非外科術(shù)后房顫和持續(xù)時間3 3天的外科術(shù)天的外科術(shù) 后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。后房顫的轉(zhuǎn)復(fù)。 維納卡蘭給藥后維納卡蘭給藥后9090分鐘內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為分鐘內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為51.751.7。 心房顫動室率控制治療心房顫動室率控制治療 控制心室率控制心室率 控制的標準控制的標準: : 靜息時心室率靜息時心室率6060 80 80 次

25、次/ /minmin 運動時心室率運動時心室率9090 115 115 次次/ /minmin 心房顫動室率控制治療心房顫動室率控制治療 寬松室率控制寬松室率控制 race iirace ii試驗結(jié)果顯示：與嚴格的心率控制措施相試驗結(jié)果顯示：與嚴格的心率控制措施相 比較，如果對房顫患者的心率控制標準適度放松，比較，如果對房顫患者的心率控制標準適度放松， 其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會產(chǎn)生其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會產(chǎn)生 很大的影響，反而會降低患者的住院率。很大的影響，反而會降低患者的住院率。 寬松室率控制寬松室率控制( (靜息狀態(tài)下心率小于靜息狀態(tài)下心率小于110110次次/

26、 /分分) )是是 對心室功能穩(wěn)定（左室射血分數(shù)對心室功能穩(wěn)定（左室射血分數(shù)40%40%）且沒有癥）且沒有癥 狀，或心律失常相關(guān)癥狀可耐受的患者而言的，狀，或心律失常相關(guān)癥狀可耐受的患者而言的， 并且是用并且是用6 6minmin步行試驗進行考察的。步行試驗進行考察的。 20132013美國心臟病學(xué)會美國心臟病學(xué)會/ /美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南 心房顫動室率控制治療心房顫動室率控制治療 控制心室率的方法控制心室率的方法: : 藥物藥物: :-受體阻滯劑受體阻滯劑 非二氫吡定鈣離子拮抗劑非二氫吡定鈣離子拮抗劑 洋地黃類等洋地黃類等 房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入

27、房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器植入 心房顫動室率控制治療心房顫動室率控制治療 對于持續(xù)性或永久性房顫的心率控制，大多數(shù)情對于持續(xù)性或永久性房顫的心率控制，大多數(shù)情 況下，推薦使用況下，推薦使用受體阻滯劑受體阻滯劑或或非二氫吡啶類鈣非二氫吡啶類鈣 通道拮抗劑（通道拮抗劑（類推薦，證據(jù)水平：類推薦，證據(jù)水平：b b） 20132013美國心臟病學(xué)會美國心臟病學(xué)會/ /美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南美國心臟協(xié)會心房顫動患者管理指南 房顫率與律控制的循證醫(yī)學(xué)房顫率與律控制的循證醫(yī)學(xué) 多中心隨機臨床試驗：多中心隨機臨床試驗：piafpiaf、 race race 、staf staf 、 hot cafe ho

28、t cafe 、affirm affirm 研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少 死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。 affirm 研究研究 旨在對比對心房顫動治療的兩個策略旨在對比對心房顫動治療的兩個策略節(jié)律控節(jié)律控 制和室率控制，對預(yù)后終點的影響。制和室率控制，對預(yù)后終點的影響。 研究納入研究納入40604060例患者，平均年齡例患者，平均年齡 69.7 69.7 9.0 9.0 歲，歲， 隨機分為室率和節(jié)律控制兩組，同時進行抗凝治隨機分為室率和節(jié)律控制兩組，同時進行抗凝治 療，平均隨訪療，平均隨

29、訪3.53.5年。年。 結(jié)果證實兩組在死亡率、血栓栓塞等方面并沒有結(jié)果證實兩組在死亡率、血栓栓塞等方面并沒有 明顯差異。明顯差異。 室率控制可替代節(jié)律控制？室率控制可替代節(jié)律控制？ 上述的臨床試驗入選標準受條件制約：年齡、心上述的臨床試驗入選標準受條件制約：年齡、心 功能、房顫的類型等功能、房顫的類型等 上述的臨床試驗隨訪時間均小于上述的臨床試驗隨訪時間均小于5 5年年 房顫率與律控制的長期研究房顫率與律控制的長期研究 20122012年年ralucaraluca房顫節(jié)律和室率控制的長期隨訪觀房顫節(jié)律和室率控制的長期隨訪觀 察研究察研究 從第從第5 5年開始，節(jié)律控制患者死亡率較室率控制有年開

30、始，節(jié)律控制患者死亡率較室率控制有 所下降；第所下降；第8 8年節(jié)律組死亡率下降達年節(jié)律組死亡率下降達28%28%。 提示節(jié)律控制可能在長期治療中存在優(yōu)勢。提示節(jié)律控制可能在長期治療中存在優(yōu)勢。 心房顫動的心房顫動的抗凝抗凝治療治療 2012esc房顫指南房顫指南 新型口服抗凝藥（noac） relyrely試驗試驗: : 達比加群達比加群110110mgmg療效與華法林相當，大療效與華法林相當，大 出血風險更低。出血風險更低。 rocket afrocket af試驗試驗: : 利伐沙班預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞利伐沙班預(yù)防卒中和體循環(huán)栓塞 不劣于華法林。不劣于華法林。 aristotlearis

31、totle試驗試驗: :預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞方面，阿預(yù)防卒中或體循環(huán)栓塞方面，阿 哌沙班優(yōu)于華法林，且出血更少，死亡率更低。哌沙班優(yōu)于華法林，且出血更少，死亡率更低。 室性心律失常室性心律失常 室性心律失常分類室性心律失常分類: : 室性早搏室性早搏 室性心動過速室性心動過速 心室撲動心室撲動 心室顫動心室顫動 室性早搏的室性早搏的藥物藥物治療治療 抗心律失常藥物治療：抗心律失常藥物治療： 1 1、是否需要抗心律失常藥物治療取決：（、是否需要抗心律失常藥物治療取決：（1 1）有無）有無 相關(guān)癥狀；（相關(guān)癥狀；（2 2）有無器質(zhì)性心臟?。┯袩o器質(zhì)性心臟病 2 2、抗心律失常藥物的適應(yīng)證：室性早搏

32、導(dǎo)致相關(guān)、抗心律失常藥物的適應(yīng)證：室性早搏導(dǎo)致相關(guān) 癥狀，影響患者生活和工作；室性早搏導(dǎo)致或增癥狀，影響患者生活和工作；室性早搏導(dǎo)致或增 加心臟猝死風險。加心臟猝死風險。 室性早搏的室性早搏的藥物藥物治療治療 3 3、無癥狀及無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持、無癥狀及無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持 續(xù)性室性心動過速無需藥物治療。續(xù)性室性心動過速無需藥物治療。 4 4、藥物選擇、藥物選擇 （1 1）有明顯癥狀而無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，）有明顯癥狀而無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏， 可選首可選首受體阻滯劑，無效時可選受體阻滯劑，無效時可選bb、 cc類抗類抗 心律失常藥物。心律失常藥物。

33、 （2 2）器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，應(yīng)針對基礎(chǔ)心）器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏，應(yīng)針對基礎(chǔ)心 臟病治療及預(yù)防心臟性猝死。臟病治療及預(yù)防心臟性猝死。受體阻滯劑、胺受體阻滯劑、胺 碘酮是可供選擇的藥物。碘酮是可供選擇的藥物。 室性心動過速（室性心動過速（vt）的治療的治療 室性心動過速發(fā)作時治療：室性心動過速發(fā)作時治療： 1 1、血液動力學(xué)不穩(wěn)定的血液動力學(xué)不穩(wěn)定的vtvt立即電復(fù)律，復(fù)律后積極尋立即電復(fù)律，復(fù)律后積極尋 找病因，預(yù)防再次發(fā)作。找病因，預(yù)防再次發(fā)作。 2 2、血流動力學(xué)、血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單穩(wěn)定的持續(xù)性單形形型型vt:vt: （1 1）無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速：無器質(zhì)

34、性心臟病的單形室性心動過速： 起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維起源于右室流出道的特發(fā)性室性心動過速可選用維 拉帕米、普羅帕酮、拉帕米、普羅帕酮、阻滯劑或利多卡因；對左室阻滯劑或利多卡因；對左室 特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普特發(fā)性室性心動過速，首選維拉帕米，也可使用普 羅帕酮。羅帕酮。 （2 2）有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過）有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過 速：抗心律失常藥物首選胺碘酮，利多卡因只在胺速：抗心律失常藥物首選胺碘酮，利多卡因只在胺 碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選 藥。藥。 2013201

35、3中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 20132013中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 室性心動過速（室性心動過速（vt）的治療的治療 3 3、血流動力學(xué)、血流動力學(xué)穩(wěn)定的穩(wěn)定的多形型多形型vt vt 20132013中國心律失常緊急處理專家共識中國心律失常緊急處理專家共識 室性心動過速（室性心動過速（vt）的治療的治療 4 4、尖端扭轉(zhuǎn)型尖端扭轉(zhuǎn)型vtvt 在發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（在發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（tdptdp）患）患 者，停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常；者，停用相關(guān)的藥物，糾正電解質(zhì)異常； 如如tdptdp的誘因是心臟傳導(dǎo)阻滯和有癥狀的竇的誘因是心臟傳導(dǎo)阻滯和有癥狀的竇 性心動過緩，推薦急性期臨時起搏和長期的永久性心動過緩，推薦急性期臨時起搏和長期的永久 起搏治療。起搏治療。 靜脈注射硫酸鎂對靜脈注射硫酸鎂對lqtslqts者有效，可以減少者有效，可以減少 tdptdp發(fā)作次數(shù)，但對正常發(fā)作次數(shù)，但對正常qtqt者，則作用很小。者，則作用很小。 沒有先天性沒有先天性lqtslqts，反復(fù)發(fā)作，反復(fù)發(fā)作tdptdp者，急性期者，急性期 可臨時應(yīng)用異丙腎上腺素。可臨時應(yīng)用異丙腎上腺素。 心室顫動的治療心室顫動的治療 心室顫動時心室顫動時, , 立即電除顫與心肺復(fù)蘇立即電除顫與心肺復(fù)蘇 近年來，心肌梗死