主動脈夾層護(hù)理查房

1、h護(hù)理查房 主動脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū) 王文春 護(hù)理查房 案例分析 王 某 某， 男， 5 0 歲， 因 突 發(fā) 胸 痛 約 4 小 時 急 診 入 院 飲 酒 后 休 息 時 于 出 現(xiàn) 心 前 區(qū) 撕 裂 樣 疼 痛， 被 家 人 送 我 院 急 診 就 診。 考 慮 患 者 病 情 危 重， 由 急 診 收 入 我 科 行 進(jìn) 一 步 監(jiān) 護(hù) 治 療 入 科 查 體： T 3 7. 0 、 P 9 0 次 / 分、 R R 2 2 次 / 分、 S p O 2 1 0 0 % （ 鼻 導(dǎo) 管 吸 氧 5 L / m i n） ， 監(jiān) 測 四 肢 血 壓 左 上 肢： 8

2、 8 / 6 7 m m H g， 右 上 肢： 1 4 0 / 7 3 m m H g， 左 下 肢： 1 3 1 / 7 0 m m H g， 右 下 肢： 1 4 2 / 7 4 m m H g； 神 志 清 醒， 稍 煩 躁， 兩 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓， 約 3 m m， 光 反 射 靈 敏， 四 肢 活 動 自 如； ； 心 律 齊， 心 音 尚 可， 心 前 區(qū) 可 聞 及 收 縮 期 雜 音； 腹 平 軟， 無 壓 痛 及 反 跳 痛， 肝 脾 肋 下 未 及， 腸 鳴 音 亢 進(jìn)； 兩 側(cè) 肢 體 動 脈 搏 動 不 一 致， 左 側(cè) 橈 動 脈 搏 動 較 對 側(cè) 弱

3、既 往 史： 患 者 既 往 高 血 壓 病 史 1 0 余 年， 口 服 降 壓 藥 物 治 療 （ 具 體 用 藥 不 詳） ， 平 素 收 縮 壓 控 制 在 1 3 0 - 1 4 0 m m H g 左 右； 否 認(rèn) 其 他 病 史 入科后給予，復(fù)查主動脈增強(qiáng)CT，CT示：主動脈夾層（Stanford B型) 后予對癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“主動 脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后給予監(jiān)護(hù)、觀察傷口、降壓、對癥支 持等治療，后病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。 解剖 主動脈是體循環(huán)的動脈主干，根據(jù)其行程可分為三部：主動脈升 部（升主動脈）、主動脈弓和主動脈降部（降主動脈） 內(nèi)容簡介

4、1.主動脈夾層定義，主要診斷方法，分類。 2.主動脈夾層的主要護(hù)理問題和護(hù)理措施。 3.主動脈夾層的出院指導(dǎo)。 概 述 主動脈夾層 (Aortic Dissecction AD) 系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動脈壁內(nèi) ,導(dǎo) 致血管壁分層 發(fā)病率 的平均年發(fā)病率為 0.51/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 3 1, 40歲以下 的比較少見 ,此時應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟 病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女 發(fā)病機(jī)制 本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變 , 任何破壞中層 彈性或肌肉成分完整性的疾病

5、進(jìn)程或其他條件都能使主 動脈易患夾層分離。 病因 高血壓、主動脈粥樣硬化 占70-90% 病理分型 分類方法 對受累主動脈的部位及范圍進(jìn)行定義 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分類法 根據(jù)病程分類 DeBakey分 型 DeBakey 型 夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或遠(yuǎn)端 DeBakey 型 夾層僅累及升主動脈 DeBakey 型 夾層起自降主動脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動脈弓 DeBakey不同分型示意圖 型 型 型 Stanford分 型 Stanford和型 型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為型，約占2/3。相 當(dāng)于DeBakey分型的I型和II型

6、。 型 未累及升主動脈的夾層為型，約占1/3。 解剖分類 解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。 近端夾層 包括DeBakey 和型或Stanford型 遠(yuǎn)端夾層 包括DeBakey 型或Stanford型 病程分類 急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過2月為慢性期 亞急性期 主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以 上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬?心血管疾病中致命的急診之一 臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 癥狀與體征 疼痛：常見的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化

7、系統(tǒng) 出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀 腎衰竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等 猝死 休克 慢性夾層 疼痛 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或 “刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進(jìn)行性 加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型 腹部劇痛 常見于型 其它罕見的臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞 上呼吸道阻塞 吞咽困難 咳血或嘔血等 影像學(xué)診斷 常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診 斷價值 目前可用于此的診斷方法包括 主動脈造影術(shù) 計算機(jī)體層攝影 (CT) 磁共振 (MR

8、I) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。 主動脈造影 突出優(yōu)點(diǎn) 是確診首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報道其 敏感性和特異性為 88%和95% 缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時 ,已少用于急 診 CT、MRI CT:其診斷AD敏感性為83%94%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)為是診斷主動脈夾層分離 的金標(biāo)準(zhǔn) 治療 藥物治療 手術(shù)：近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對Debakey I和型 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療：Debakey 型或Stanford型 治療目標(biāo)： 絕對臥床休息 收縮壓控制在100120mmHg 心率6

9、070次/min。 有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼 痛減輕或消失。 治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展 治療原則 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動 藥物治療原則 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療） 目 的： 以 介 入 術(shù) 將 覆 膜 支 架 植 入 病 變 動 脈 血 管 腔 內(nèi)， 將 原 發(fā) 破 裂 口 隔 絕， 從 而 達(dá) 到 將 高 速、 高 壓 動 脈 血 流 與 擴(kuò) 張 薄 弱 的 動 脈 壁 分 隔 及 假 腔 至 達(dá) 到 血 栓 化 的 目 的 特 點(diǎn)： 手 術(shù) 簡 潔、 快 速、 微 創(chuàng)、 有 效 患 者 痛 苦 小 并 發(fā) 癥 少、 輕 康 復(fù) 快 介入手術(shù)隔 介入手

10、術(shù)堵 裂口被支架封 閉，假腔閉塞， 最終疤痕化 護(hù)理診斷 1、 疼 痛： 與 動 脈 缺 血、 夾 層 形 成 有 關(guān) 2、 有 血 管 破 裂 出 血 的 危 險 與 原 發(fā) 病 及 血 壓 控 制 不 佳 有 關(guān) 3、 有 血 栓 形 成 與 栓 塞 的 危 險 與 血 管 內(nèi) 膜 受 損， 血 液 湍 流 有 關(guān) 4、 組 織 灌 注 量 改 變 與 血 液 渦 流、 血 管 真 腔 狹 窄 有 關(guān) 5、 活 動 無 耐 力 與 急 性 疼 痛、 血 壓 過 高 有 關(guān) 6、 有 便 秘 的 危 險 與 絕 對 臥 床 休 息 有 關(guān) 7、 恐 懼、 焦 慮 與 劇 烈 疼 痛 及 無

11、明 顯 誘 因 突 然 發(fā) 病 且 癥 狀 較 重 等 有 關(guān) 8、 知 識 缺 乏： 缺 乏 疾 病 知 識 及 康 復(fù) 知 識。 術(shù)前護(hù)理 （1）、控制血壓 防止主動脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。 （2）、解除疼痛。 （3）、持續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況給予營養(yǎng)支持及對癥治 療，做好相應(yīng)護(hù)理。 （4）、組織灌注不良護(hù)理 每4 h觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱， 判斷有無組織灌注不良。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無 腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài) 術(shù)前護(hù)理 （5）、飲食護(hù)理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀， 疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食 （6）、基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供整潔清新

12、的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔 和，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在1820 （7）、排泄的護(hù)理：由于限制患者運(yùn)動，大小便需在床上進(jìn)行， 指導(dǎo)患者避免排便時用力屏氣，以防血壓驟升導(dǎo)致夾層瘤破裂。 （8）、完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣教 術(shù)后護(hù)理 （1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、 血壓變化并記錄，嚴(yán)格記錄出入液量及尿量變化。 （2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微 量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓6070mmHg之 間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。 （3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血 壓、橈動脈及足背動脈搏動、肢體感覺、皮肢顏色及溫度

13、。 （4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位， 穿刺側(cè)肢體平伸制動24 h，24 h后床上輕微活動，72 h后可酌情 下床活動。 （5）、防止出血：由于術(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情 況，有無血腫和瘀斑 （6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。 （7）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血 時間延長等。 出院指導(dǎo) (1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié) 合； (2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗 纖維的食物，以保持大便通暢； (3)指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒 暢，避免情緒激動； (4)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥