另類心電圖講義-5---交界性心律失常

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理 .word 版本可編輯 .歡迎下載支持 （五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界區(qū)的異位激動 （心律）及其在傳導(dǎo)過程中所 引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、陣發(fā)性交界性心 動過速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（ junctional rhythm）,亦稱“交界性期前收縮 ”或“結(jié)性期前收 縮”，在竇性激動來之前，由交界區(qū)提早發(fā)生一次激動，稱為交界性早搏。 交界性早搏的心電圖表現(xiàn)為： （1）提早出現(xiàn)的 QRS-T 波群， QRS 波群形 態(tài)和時間與竇性者基本相同，或兼有時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形。（2）如有逆 行P波，可以出現(xiàn)在Q

2、RS之前，P-R0.12 秒，或出現(xiàn)在QRS波群之后， R-Pv0.20 秒，或與QRS波群重疊，無法分辨。（3 ）交界性早搏不常逆?zhèn)餍?房，逆?zhèn)鞯礁]房結(jié)更少，所以交界性早搏一般代償完全。 交界性早博可以是間位性的，也可以形成聯(lián)律或短陣交界性心動過速。 圖2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性 P波出現(xiàn)示意圖： 當交界早激動源離心房較近或逆?zhèn)魉俣容^快， 逆 P 就出現(xiàn)在 QRS 之前。 為何 P-R 小于 0.12 秒？ 下面用一個通俗的例子說明！ 一個人從頭到尾跑 100 米，而另二個人從 100 米中段某處分別向兩頭終端 跑，后二個人所用時間肯定明顯短于從頭到尾跑完全程的人?？赡苤挥靡话霑r

3、間。而后二個人最先與最后到達終點的時間差別就更短。 后二個人最先與最后到達終點的時間差就相當是 P-R 間期了！ 鑒于正常房室傳導(dǎo)時間小于 0.20 秒，這個時間差一般應(yīng)該小于 0.12 秒。 如離心房很近的部位，如冠狀竇附近，它的 P-R 就會大于 0.12 秒。 反過來當交界早激動源離心室較近或前傳速度較快， 逆 P 就出現(xiàn)在 QRS 之 后。這樣離 100 米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前傳速 度快），這樣逆 P 就會出現(xiàn)在 QRS 之后。 如交界早激動源離心房與心室距離一樣或傳導(dǎo)速度一樣， 就相當兩個人均從 100 米中點向兩頭跑，兩人的速度相差無幾，就可能兩者同時到

4、達，這樣一來， 逆P就與QRS重疊了，看不差別出來。當然稍有差別，逆 P還會落在QRS中 難分辨。 注意這里講的 P 波看不出來，這不是 P 波消失，而是有 P 波看不到！逆 P 落在 QRS 中難分辨。 下面用具體例子說明這幾種情況！ 圖 2-116 逆行 P 在 QRS 之前的交界性早搏 本圖主導(dǎo)心律是竇性，心律平均 76次/分。逆行的P 波出現(xiàn)在QRS波前 面，P -R= 0.10s，QRS 為室上性，代償完全（670+940=1610）。 圖 2-117 逆行 P 在 QRS 之后的交界性早搏 本圖提前出現(xiàn)的 QRS-T 波群, QRS 稍畸形（伴差傳），時限與竇性下傳的 QRS無明顯

5、差別，可見 QRS后有逆行性P波，R- P 0.14s ，按R-R算 代償間歇不完全（ 440+11002*830）。 圖 2-118 QRS 后均無逆行性 P 波的交界性早搏 注意別把這里倒置 U 波（胸導(dǎo)聯(lián)）當成逆行 P 波 本圖提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后均無逆性P波，QRS為落在前一個竇性P 波上，QRS為室上性，代償間歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都會在其前或后出現(xiàn)逆行性 P 波。 交界性早搏 QRS 前后無逆行 P 波時，一逆?zhèn)鞴δ懿缓茫?二就是逆?zhèn)鞯叫姆?時，心房處于絕對不應(yīng)期，三交界性早搏發(fā)生時竇性激動已經(jīng)使心房除極，就 像這份圖，已經(jīng)出現(xiàn)半邊竇性

6、 P 波了。這種情況就屬于發(fā)生時間較遲的交界性 早搏，相當于出現(xiàn)在舒張晚期的交界性早搏。這種交界性早搏在交界性早搏之 前有正常竇性 P 波。當然其 P-R 一定會比正常竇性 P-R 短。 圖 2-119 QRS 前后無 P 波的交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo) 交界性早搏合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，與室性早搏較難鑒別。 如有出現(xiàn)在 QRD 之后的逆行 P 波的話，在寬 QRS 難鑒別時，有學(xué)者主張 R-P 小于 0.20 秒的是交界早。大于 0.20 秒的是室早。但明確的室性波動的逆 P 也有 0.15 秒的，所以用 R-P 間期鑒別也不可靠。 這份圖為什么講胸導(dǎo)聯(lián)的是交界早，而不是室早呢？ 圖上有 3 個早搏

7、，早搏前后均無逆行 P 波，早搏配對各不一致，分別為 0. 51s 、0.43s 、0.44s ，其次，早搏前心動周期長短也不一致，分別為 075s 、0. 90s 、0.90s 。交界性早搏伴差傳必須符合阿斯曼規(guī)律，如發(fā)生差傳必然受其前 的心動周期長短影響。第一個交界早的前心動周期 0.75s ，配對時間有較長， 達到 0.51s ，沒有發(fā)生差傳，而第 2 、3 個交界早的前心動周期為 0.9s ，其配 對時間又比較短，交界早的前心動周期長，其產(chǎn)生的不應(yīng)期就長，其配對時間 又比前一個短，所以就會落在其相對長的相對不應(yīng)期上而產(chǎn)生差傳。 這里第一個早搏的 QRS 形態(tài)與時限與竇性基本一致， 符合

8、交界性早搏特征。 我想大家不會有疑問！ 后兩個配對時間短一些，特別最后一個，提前程度較大，落在 U 波頂峰稍 前位置，所以形態(tài)變異較大，呈典型的右束支阻滯圖形。 像這種情況， 根據(jù)一元化解釋， 全部診斷為交界早比較合理， 后兩個伴較明 顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。這里 3 個早搏的配對不一致，考慮交界性并行心律可能。 圖 2-220 室性搏動逆 P 的 R-P 間距 0.15 秒圖例：以前講逆行 P 時講過的！ 這份圖前兩個QRS毫無疑問是竇性下傳的，第3個QRS-T波距離前一個竇 性QRS勺距離還短過正常竇性下傳的 R-R間距，所以不屬于早搏。其次，QRS形 態(tài)寬大畸形，就可以肯定不屬于室上性的搏動。

9、其頻率達到 82 次/ 分，有不屬 于室性逸搏心律。 這就是所謂的加速性室性逸搏心律， 是心室的異位節(jié)律點興奮性相對高的緣 故。當竇性P波不能按時發(fā)放激動支配心室，又達到心室異位節(jié)律點的頻率是， 心室異位節(jié)律點就發(fā)放激動支配心室。這個所有室性搏動都逆?zhèn)鞯叫姆啃纬傻?型的室房傳導(dǎo)。其R-P間期僅0.15秒。這應(yīng)該不是室性搏動最短的 R-P間期， 還會有比它更短的。所以用 R-P 間期長短作為鑒別點好像不大好。 圖 2-221 交界性早搏三聯(lián)律 本圖每兩個正常下傳的QRS后出現(xiàn)一個提前的P-QRS-T波群，構(gòu)成三聯(lián) 律。 P- -R 小于 0.12s ， QRS 時限形態(tài)與竇性下傳的基本相同。 圖

10、 2-222 交界性逸搏心律 1 交界性逸搏心律： 系指連續(xù)出現(xiàn) 3 次以上的交界性逸搏。 屬于生理性保護機 制的代表心律、 心電圖表現(xiàn)交界性頻率在 40-60 次/分，即逸搏周期為 1.5s-1.0s。， 多見于洋地黃等藥物中毒，及顯著竇性心動過緩和或伴不齊。 本圖肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)是非連續(xù)記錄（如何看出？）的心電圖。心律51 次/ 分，QRS時限0.10秒。每個QRS后面都有逆行P波，R-P間期0.127&符合 交界性逸搏心律的心電圖特征。由于無病史與節(jié)律導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)逸搏心律的原因 無法知道。（040882-段-男 48 歲-交界性逸搏心律） 圖 2-223 交界性逸搏心律 P-QRS-T 劃分

11、的疊加圖 這是用心電工作站做心電圖時劃分 P-QRS-T 波群時的 12導(dǎo)聯(lián)心電圖的疊加 圖。從這份圖看基線有點干擾 T1、T2 兩條線劃得不夠準確。給這份圖的目的是 讓大家懂得在工作站做心電圖時如何算 R-P 間期更準確。 就是把 P1、P2 兩條線 分別準確地放置在逆行P的起點與終點，P2劃分點錯了，應(yīng)該后一些（見重新 劃的紅色粗線），電腦就自動算出 R-P 間期。各種折返性心律失常都可以這樣劃 分 R-P 間期。 圖 2-224 交界性逸搏心律 2 這是一名腦外傷患者的心電圖。竇性心律不齊，平均心率55 次/分。第 1、 5、6 7四個P波與QRS有傳導(dǎo)關(guān)系，其中第5個QRS是地前出現(xiàn)的

12、，屬于竇 性奪獲。第2、3、4與8、9、10個QRS均與P波無關(guān)，均為窄的 QRS，QRS 時限0.09秒。第2、3、4與& 9、10個QRS間及2、8個QRS與前一個竇性 下傳的 QRS 之間的 R-R 間距均為 1.0秒。頻率 60次/分，所以符合交界性逸搏 心律伴雙重心律（竇性與交界性）的心電圖特征。（ 1-02390-無名氏-男-約30歲） 這是顱腦外傷導(dǎo)致神經(jīng)性竇房結(jié)功能稍低下伴不齊的心電圖。個別可以頻 率更慢，更不整齊，甚至出現(xiàn)竇性停搏。所以?？梢姷浇唤缧砸莶穆?。 雙重心律 （ double rhythm ）是指由兩個起搏點在同一時間內(nèi)分別發(fā)出激動 控制心臟不同不位時所形成的心律

13、。雙重心律的形成主要受“雙重心律規(guī)律” 和“頻率優(yōu)勢控制規(guī)律”支配。前者是指當?shù)皖l率起搏點具有保護性機制時， 可以和沒有保護性機制的高頻率心律并存，后者是指無保護性機制的快頻率的 起搏點占據(jù)優(yōu)勢地位，成為控制心室的有效起搏點。 圖 2-225 加速性交界性逸搏心律或非陣發(fā)性交界性心動過速 本圖也屬于窄 QRS 心律， P-P 稍不整， 第 4 個 P 波提前出現(xiàn)， 形態(tài)與其它 不同，稍高尖，考慮房性早搏。該房早下傳后，再有連續(xù) 3 個 P 波出現(xiàn)在 QRS 之前，其它P波均落在QRS終末處，像終末r波。4個落在QRS前的P波， 前 3 個 P-R 間期相等，為 0.14 秒，符合下傳心室的特征

14、。第 4 個 P-R 僅0.1 2 秒。 QRS 時限 0.08 秒， R-R 間期除 4 個與 P 波相關(guān)的外均整齊，時限 0.7 秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)心電圖特征。也是雙重性心 律。 第 7 個 P-QRS-T 波群有傳導(dǎo)關(guān)系嗎？符合融合波條件嗎？ 沒有傳導(dǎo)關(guān)系，也不是室性融合波。 圖 2-226 非陣發(fā)性交界性心動過速伴干擾性房室脫節(jié) 本圖P-P整,R-R整,P波與QRS無關(guān)，即心房有竇性節(jié)律控制，心室有交界 性節(jié)律控制（雙重心律） ，形成所謂的干擾性房室分離。 箭頭所指的是P波，與QRS關(guān)系是不固定的！ R-R基本是規(guī)則的！心房率 （竇性節(jié)律）比心室率（交界性節(jié)律

15、）稍慢，平均心室率144次/分。 這個圖難分辨是否有奪獲，不大好分辨。但記錄再長一些肯定有。 如有奪獲就是不完全性干擾脫節(jié)， 該 QRS 應(yīng)該稍提前 ,P-R 應(yīng)大于 0.12秒，。 圖 2-227 非陣發(fā)性交界性心動過速明確逆行 P 波圖； 本圖的P波在aVR導(dǎo)聯(lián)正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。為典型的逆行P波, 且逆 P 在 QRS 前， P-R 恒定， P-R0.08 秒（0.12秒）。心室率 120次/分， QRS 也是室上性的窄的 QRS 波。符合非陣發(fā)性交界性心動過速。 象這樣的逆行P波出現(xiàn)在QRS之前、頻率更快的陣發(fā)性交界速極少見。 對這樣的圖，部分新人不理解，為何竇性 P 波不出現(xiàn)？是不是竇停了，要 考慮病竇？ 你們聽了課，以后不要這樣問別人了！ 不是竇停！竇 P 之所以不能下傳到心房，主要是