衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2011年版

1、原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 （2011 年版 ） 一、概述 原發(fā)性肝癌 （Primary liver cancer ， PLC, 以下簡稱肝癌 ） 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明 顯，進(jìn)展迅速，確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 治療困難， 預(yù)后很差， 如果僅采取支持對癥治療， 自然生存時間很短，嚴(yán)重地威脅人民群眾的身體健康和生命 安全。 原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（ HCC ）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 （ICC） 和肝細(xì)胞癌 -肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型， 在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療 方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；由于其中 HCC

2、占到 90% 以上，故本文所指的“肝癌”主要是指 HCC。 二、診斷技術(shù)和應(yīng)用 （一） 高危人群的監(jiān)測篩查。 我國肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃 曲霉毒素污染、 長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染 等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或 隱原性肝硬化。由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期 生存至關(guān)重要 ,因此 ,十分強(qiáng)調(diào)肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測。 常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白 pha-fetoprotein , AFP）和肝臟超聲檢查（US）。對于40歲 的男性或50歲女性，具有HBV和/或 HCV感染，嗜酒、合 并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每

3、隔 6 個月 進(jìn)行一次檢查。一般認(rèn)為， AFP 是 HCC 相對特異的腫瘤標(biāo) 志物， AFP 持續(xù)升高是發(fā)生 HCC 的危險因素。新近，有些 歐美學(xué)者認(rèn)為 AFP 的敏感性和特異度不高， 2010 版美國肝 病研究學(xué)會 （AASLD） 指南已不再將 AFP 作為篩查指標(biāo)， 但是 我國的 HCC 大多與 HBV 感染相關(guān)，與西方國家 HCC 致病 因素不同（多為 HCV、酒精和代謝性因素），結(jié)合國內(nèi)隨機(jī) 研究 （RCT） 結(jié)果和實際情況，對 HCC 的常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo) 中繼續(xù)保留 AFP 。 （二） 臨床表現(xiàn)。 1. 癥狀。 肝癌的亞臨床前期是指從病變開始至診斷亞臨床肝癌 之前，患者沒有臨床癥狀

4、與體征，臨床上難以發(fā)現(xiàn)，通常大 約 10 個月時間。 在肝癌亞臨床期 （早期） ，瘤體約 3 5cm ， 大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP 普查發(fā)現(xiàn)， 平均 8 個月左右， 期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、 腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。因此, 對于具備高危因素，發(fā)生上述情況者，應(yīng)該警惕肝癌的可能 性。一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達(dá)中、晚期肝癌,此時，病情 發(fā)展迅速 , 共約 3-6 個月 , 其主要表現(xiàn) （ 1 ）肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛最常見，為本病的重要癥 狀。常為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或脹痛 , 隨著病情發(fā)展 加劇。疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉為

5、右 季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則為劍突下區(qū)疼痛;如腫瘤侵犯膈 肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右 側(cè)腰部疼痛。疼痛原因主要是腫瘤生長使肝包膜繃緊所致。 突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征 , 可能是肝包膜下癌結(jié)節(jié) 破裂出血引起腹膜刺激。 （ 2 ）食欲減退。飯后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔 吐和腹瀉等癥狀 , 因缺乏特異性 , 容易被忽視。 （ 3 ）消瘦，乏力。全身衰弱，少數(shù)晚期患者可呈現(xiàn)惡 液質(zhì)狀況。 （4）發(fā)熱。比較常見，多為持續(xù)性低熱，37.5-38 C左右， 也可呈不規(guī)則或間歇性、持續(xù)性或者馳張型高熱 , 表現(xiàn)類似 肝膿腫，但是發(fā)熱前無寒戰(zhàn)，抗生素治療無效。發(fā)熱多為癌 性熱

6、，與腫瘤壞死物的吸收有關(guān) ;有時可因癌腫壓迫或侵犯膽 管而致膽管炎，或因抵抗力減低合并其它感染而發(fā)熱。 （ 5）肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀。如肺部轉(zhuǎn)移可以引起咳嗽、咯 血；胸膜轉(zhuǎn)移可以引起胸痛和血性胸腔積液；骨轉(zhuǎn)移可以引 起骨痛或病理性骨折等。 （ 6）晚期患者常出現(xiàn)黃疸、出血傾向（牙齦、鼻出血 及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰 竭等。 （ 7 ）伴癌綜合征 （paraneoplastic syndrome）, 即肝癌 組織本身代謝異常或癌組織對機(jī)體產(chǎn)生的多種影響引起的 內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性， 常見的有自發(fā)性低血糖癥 , 紅細(xì)胞增多癥； 其他有高脂血 癥、

7、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、皮膚卟啉 癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等 , 但比較少見。 2. 體征。 在肝癌早期 , 多數(shù)患者沒有明顯的相關(guān)陽性體征 , 僅少 數(shù)患者體檢可以發(fā)現(xiàn)輕度的肝腫大、黃疸和皮膚瘙癢，應(yīng)是 基礎(chǔ)肝病的非特異性表現(xiàn)。中晚期肝癌，常見黃疸、肝臟腫 大（質(zhì)地硬，表面不平，伴有或不伴結(jié)節(jié) , 血管雜音 ）和腹腔積 液等。如果原有肝炎、 肝硬化的背景 ,可以發(fā)現(xiàn)肝掌、 蜘蛛痣、 紅痣、腹壁靜脈曲張及脾臟腫大等。 （1 ）肝臟腫大 : 往往呈進(jìn)行性腫大， 質(zhì)地堅硬、表面凹 凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度 不等的觸壓痛。肝癌突出至右肋弓下或劍突

8、下時，相應(yīng)部位 可見局部飽滿隆起；如癌腫位于肝臟的橫膈面，則主要表現(xiàn) 橫膈局限性抬高而肝臟下緣可不腫大；位于肝臟表面接近下 緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及。 （ 2）血管雜音 :由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變 細(xì)或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約半數(shù)病人可在相應(yīng)部 位聽診到吹風(fēng)樣血管雜音；此體征具有重要的診斷價值，但 對早期診斷意義不大。 （3 ）黃疸 : 皮膚鞏膜黃染 ,常在晚期出現(xiàn) ,多是由于癌腫 或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致 , 亦可因為肝細(xì) 胞損害而引起。 （ 4）門靜脈高壓征象 :肝癌患者多有肝硬化背景，故常 有門脈高壓和脾臟腫大。腹腔積液為晚期表現(xiàn)，一般為漏出 液，血性積液多為癌腫

9、向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而 引起；門靜脈和肝靜脈癌栓，可以加速腹腔積液的生長。 3. 浸潤和轉(zhuǎn)移。 （ 1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 :肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門 靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。 如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會引起或加重原有的門靜脈 高壓。 （2 ）肝外轉(zhuǎn)移 : 血行轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最為多見 ,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、 腎上 腺、腎臟及骨骼等部位。 淋巴轉(zhuǎn)移， 以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見， 也可轉(zhuǎn)移至胰、 脾和主動脈旁淋巴結(jié) ,偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。 種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔 等處 ,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形 成較大的腫塊。

10、 4. 常見并發(fā)癥。 （ 1）上消化道出血 :肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有門 靜脈高壓，而門靜脈和肝靜脈癌栓可以進(jìn)一步加重門脈高 壓，故常引起食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。若癌細(xì) 胞侵犯膽管可致膽道出血，嘔血和黑便。有的患者可因胃腸 粘膜糜爛，潰瘍和凝血功能障礙而廣泛出血，大出血可以導(dǎo) 致休克和肝昏迷。 （ 2 ）肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕? 肝癌晚期尤其 彌漫性肝癌，可以發(fā)生肝功能不全甚至衰竭，引起肝腎綜合 征 （hepatorenal syndrome ，HRS） ，即功能性急性腎功能衰 竭（functional acute renal failure , FARF）,主要表現(xiàn)為顯

11、著 少尿，血壓降低，伴有低鈉血癥、低血鉀和氮質(zhì)血癥，往往 呈進(jìn)行性發(fā)展。肝性腦病 （hepatic encephalopathy ， HE） 即 肝昏迷，往往是肝癌終末期的表現(xiàn)，常因消化道出血、大量 利尿劑、電解質(zhì)紊亂以及繼發(fā)感染等誘發(fā)。 （ 3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 : 為肝癌最緊急而嚴(yán)重的并發(fā) 癥。癌灶晚期壞死液化可以發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力而破 裂，故臨床體檢觸診時宜手法輕柔，切不可用力觸壓。癌結(jié) 節(jié)破裂可以局限于肝包膜下， 引起急驟疼痛， 肝臟迅速增大， 局部可觸及軟包塊，若破潰入腹腔則引起急性腹痛和腹膜刺 激征。少量出血可表現(xiàn)為血性腹腔積液，大量出血則可導(dǎo)致 休克甚至迅速死亡。 （4 ）

12、繼發(fā)感染 : 肝癌患者因長期消耗及臥床， 抵抗力減 弱，尤其在化療或放療之后白細(xì)胞降低時容易并發(fā)多種感 染、如肺炎、腸道感染、真菌感染和敗血癥等。 （三）輔助檢查。 1. 血液生化檢查。 肝癌可以出現(xiàn)門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶 , AST 或 GOT ）和谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （谷丙轉(zhuǎn)氨酶， ALT 或 GPT ）、 血清堿性磷酸酶 （AKP） 、乳酸脫氫酶 （LDH） 或膽紅素的升高 , 而白蛋白降低等肝功能異常 , 以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo) 的改變。乙肝表面抗原（ HBsAg ）陽性或“二對半”五項定量 檢查（包括 HBsAg、HBeAg、HBeAb 和抗-HBc）陽性和/或 丙肝抗體陽

13、性（抗 HCVIgG 、抗 HCVst 、抗 HCVns 和抗 HCVIgM ）都是肝炎病毒感染的重要標(biāo)志；而 HBV DNA 和 HCV mRNA 可以反映肝炎病毒載量。 2. 腫瘤標(biāo)志物檢查。 血清 AFP 及其異質(zhì)體是診斷肝癌的重要指標(biāo)和特異性 最強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物，國內(nèi)常用于肝癌的普查、早期診斷、術(shù) 后監(jiān)測和隨訪。對于 AFP紹00 pg/L超過1個月，或200卩 g/L 持續(xù) 2 個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病， 應(yīng)該高度懷疑肝癌； 關(guān)鍵是同期進(jìn)行影像學(xué)檢查 （CT/MRI） 是 否具有肝癌特征性占位。尚有 30%-40% 的肝癌病人 AFP 檢 測呈陰性，包括 ICC 、高分

14、化和低分化 HCC ，或 HCC 已壞 死液化者 ,AFP 均可不增高。因此，僅靠 AFP 不能診斷所有 的肝癌， AFP 對肝癌診斷的陽性率一般為60% 70 ，有 時差異較大，強(qiáng)調(diào)需要定期檢測和動態(tài)觀察，并且要借助于 影像學(xué)檢查甚或 B 超導(dǎo)引下的穿刺活檢等手段來明確診斷。 其他可用于 HCC 輔助診斷的標(biāo)志物還有多種血清酶， 包括r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT ）及其同工酶、a -L-巖藻苷酶 （AFU）、異常凝血酶原（DCP ）、高爾基體蛋白73（GP73） , 5 核苷酸磷酸二酯酶 （5NPD） 同工酶、醛縮酶同工酶 A （ALD-A ）和胎盤型谷胱甘肽 S-轉(zhuǎn)移酶（GST ）等，還有異

15、常凝血酶原（DCP ）、鐵蛋白（FT）和酸性鐵蛋白（AIF）等。部 分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA ）和糖類抗原 CA19-9 等異常增高。 3. 影像學(xué)檢查。 （ 1 ）腹部超聲 （US） 檢查：因操作簡便、直觀、無創(chuàng)性 和價廉， US 檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方 法可以確定肝內(nèi)有無占位性病變，提示其性質(zhì)，鑒別是液性 或?qū)嵸|(zhì)性占位，明確癌灶在肝內(nèi)的具體位置及其與肝內(nèi)重要 血管的關(guān)系，以用于指導(dǎo)治療方法的選擇及手術(shù)的進(jìn)行；有 助于了解肝癌在肝內(nèi)以及鄰近組織器官職的播散與浸潤。對 于肝癌與肝囊腫、肝血管瘤等疾病的鑒別診斷具有較大參考 價值，但因儀器設(shè)備、解剖部位、操作者的手法和

16、經(jīng)驗等因 素的限制，使其檢出的敏感性和定性的準(zhǔn)確性受到一定影 響。實時 US 造影（超聲造影 CEUS ）可以動態(tài)觀察病灶的 血流動力學(xué)情況，有助于提高定性診斷， 但是對于 ICC 患者 可呈假陽性，應(yīng)該注意；而術(shù)中 US 直接從開腹后的肝臟表 面探查，能夠避免超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù) 前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。 （2）電子計算機(jī)斷層成像（ CT ）：目前是肝癌診斷和鑒 別診斷最重要的影像檢查方法，用來觀察肝癌形態(tài)及血供狀 況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。 CT 的 分辨率高，特別是多排螺旋 CT ，掃描速度極快，數(shù)秒內(nèi)即 可完成全肝掃描，避免了呼吸運動偽影；能

17、夠進(jìn)行多期動態(tài) 增強(qiáng)掃描， 最小掃描層厚為 0.5mm ，顯著提高了肝癌小病灶 的檢出率和定性準(zhǔn)確性。通常在平掃下肝癌多為低密度占 位，邊緣有清晰或模糊的不同表現(xiàn)，部分有暈圈征，大肝癌 常有中央壞死液化；可以提示病變性質(zhì)和了解肝周圍組織器 官是否有癌灶，有助于放療的定位；增強(qiáng)掃描除可以清晰顯 示病灶的數(shù)目、大小、形態(tài)和強(qiáng)化特征外，還可明確病灶和 重要血管之間的關(guān)系、肝門及腹腔有無淋巴結(jié)腫大以及鄰近 器官有無侵犯，為臨床上準(zhǔn)確分期提供可靠的依據(jù)，且有助 于鑒別肝血管瘤。 HCC 的影像學(xué)典型表現(xiàn)為在動脈期呈顯著 強(qiáng)化，在靜脈期其強(qiáng)化不及周邊肝組織，而在延遲期則造影 劑持續(xù)消退，因此，具有高度特異

18、性。 （3）磁共振（ MRI 或 MR ）：無放射性輻射，組織分辨率 高，可以多方位、多序列成像，對肝癌病灶內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu) 變化如出血壞死、脂肪變性以及包膜的顯示和分辨率均優(yōu)于 CT 和 US 。對良、惡性肝內(nèi)占位，尤其與血管瘤的鑒別，可 能優(yōu)于 CT ；同時，無需增強(qiáng)即能顯示門靜脈和肝靜脈的分 支；對于小肝癌 MRI 優(yōu)于 CT ，目前證據(jù)較多。特別是高場 強(qiáng) MR 設(shè)備的不斷普及和發(fā)展，使 MR 掃描速度大大加快， 可以和 CT 一樣完成薄層、多期相動態(tài)增強(qiáng)掃描，充分顯示 病灶的強(qiáng)化特征，提高病灶的檢出率和定性準(zhǔn)確率。另外， MR 功能成像技術(shù) （如彌散加權(quán)成像、 灌注加權(quán)成像和波譜分 析

19、 ） 以及肝細(xì)胞特異性對比劑的應(yīng)用，均可為病灶的檢出和 定性提供有價值的補充信息，有助于進(jìn)一步提高肝癌的檢出 敏感率和定性準(zhǔn)確率以及全面、準(zhǔn)確地評估多種局部治療的 療效。 上述三種重要的影像學(xué)檢查技術(shù)， 各有特點， 優(yōu)勢互補， 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合檢查 ,全面評估。 （ 4）選擇性肝動脈造影（ DSA ）：目前多采用數(shù)字減影 血管造影，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可 進(jìn)行化療和碘油栓塞等治療。肝癌在 DSA 的主要表現(xiàn)為： 腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動脈相； 腫瘤染色，出現(xiàn)于實質(zhì)相； 較大腫瘤可見肝內(nèi)動脈移位、拉直、扭曲等； 肝內(nèi)動脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀 態(tài)； 動靜脈痿；“池狀”

20、或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。 DSA 檢查意義不僅在于診斷和鑒別診斷， 在術(shù)前或治療 前可用于估計病變范圍， 特別是了解肝內(nèi)播散的子結(jié)節(jié)情況 ; 也可為血管解剖變異和重要血管的解剖關(guān)系以及門靜脈浸 潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術(shù)切除的可能性和徹底 性以及決定合理的治療方案有重要價值。 DSA 是一種侵入性 創(chuàng)傷性檢查，可用于其他檢查后仍未能確診的患者。此外， 對于可切除的肝癌，即使影像學(xué)上表現(xiàn)為局限性可切除肝 癌，也有學(xué)者提倡進(jìn)行術(shù)前 DSA ，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手 段無法發(fā)現(xiàn)的病灶和明確有無血管侵犯。 （ 5）正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（PET-CT） ：PET-CT 是將 PET 與 C

21、T 融為一體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)， 既 可由 PET 功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息， 又可通過 CT 形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描 可以了解整體狀況和評估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目 的，同時可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。但是， PET-CT 肝癌臨床診斷的敏感性和特異性還需進(jìn)一步提高， 且在我國大多數(shù)醫(yī)院尚未普及應(yīng)用，不推薦其作為肝癌診斷 的常規(guī)檢查方法，可以作為其他手段的補充。 （6）發(fā)射單光子計算機(jī)斷層掃描儀（ ECT ）：ECT 全身 骨顯像有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷，可較 X 線和 CT 檢查提前 3-6 個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移癌。 4. 肝穿刺活檢 。

22、在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢 ( Core biopsy )或 細(xì)針穿刺 (Fine needle aspiration ， FNA) ，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì) 胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo) 志物等情況，對于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治 療以及評估預(yù)后都非常重要，近年來被越來越多地被采 用，但是也有一定的局限性和危險性。肝穿刺活檢時，應(yīng)注 意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾 向、患有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。 (四)肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1. 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢 或手術(shù)切除組織標(biāo)本， 經(jīng)病理組織學(xué)和 /或細(xì)胞學(xué)檢

23、查診斷為 HCC ，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2. 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實體瘤中，唯有HCC 可采 用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵 襲 性 、 簡易方便 和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背 景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清 AFP 水平； 但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識 和具體要求各有不同，常有變化，實際應(yīng)用時也有誤差，因 此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實際，專家組 提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時滿足以下條件中的 （1）+（ 2）a 兩項或者（ 1 ）+（2） b+ （ 3 ）三項時，可以 確立 HCC 的臨床診斷： （1）具有肝硬化以及 HBV 和/或 HCV 感染（ HBV 和/

24、或 HCV 抗原陽性）的證據(jù)； （ 2）典型的 HCC 影像學(xué)特征 :同期多排 CT 掃描和 /或動 態(tài)對比增強(qiáng) MRI 檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血 管強(qiáng)化（ Arterial hypervascularity ），而靜脈期或延遲期快 速洗脫 （Venous or delayed phase washout ）。 如果肝臟占位直徑2cm , CT和MRI兩項影像學(xué)檢查 中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷 HCC ； 如果肝臟占位直徑為 1-2cm ，則需要 CT 和 MRI 兩項 影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷 HCC ，以加強(qiáng)診斷的特異性。 （3

25、）血清AFP紹00 pg/L持續(xù)1個月或200 g/L持續(xù)2 個月， 并能排除其他原因引起的 AFP 升高， 包括妊娠、 生殖 系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3. 注意事項和說明。 （ 1 ）國外的多項指南（包括 AASLD,EASL 和 NCCN 的 CPGs ）都強(qiáng)調(diào)對于肝臟占位進(jìn)行多排 CT 掃描和 /或動態(tài)對 比增強(qiáng) MRI 檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗的影像學(xué)中心進(jìn)行； 同時，認(rèn)為確切的 HCC 影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動 脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng) 5mm 薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動脈期強(qiáng)化的重要作用 。 HCC 的特點是動脈早期病灶即可明顯強(qiáng)

26、化， 密度高于正常肝 組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如 果肝臟占位影像學(xué)特征不典型 ，或 CT 和 MRI 兩項檢查顯 像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢， 但即使陰性結(jié)果并不能 完全排除，仍然需要隨訪觀察。 （ 2 ）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血 清 AFP 在部分 ICC 和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且 ICC 也多伴有肝硬化。盡管 ICC 的發(fā)病率遠(yuǎn)低于 HCC ，但 兩者均常見于肝硬化患者， 因此，肝占位性病變伴 AFP 升高 并不一定就是 HCC ，需要仔細(xì)地加以鑒別。 在我國和亞太區(qū) 大部分國家， AFP 明顯升高患者多為 HCC ，與 ICC 相比仍

27、 有鑒別價值，故在此沿用作為 HCC 的診斷指標(biāo)。 （3 ）對于血清AFP羽00即/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟 占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝 病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進(jìn)行多排 CT 和 /或動態(tài)對比增強(qiáng) MRI 掃描。如呈現(xiàn)典型的 HCC 影像 學(xué)特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退）， 則即可診斷 HCC 。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型， 應(yīng)采用 其他的影像模式進(jìn)行對比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。 單純的動脈期強(qiáng)化而無靜脈期的消退對于診斷 HCC 證據(jù)不 充分。 如果 AFP 升高，但未達(dá)到診斷水平， 除了應(yīng)該排除上 述可能引起 AFP

28、增高的情況外， 還必須嚴(yán)密觀察和追蹤 AFP 的變化，將 B 超檢查間隔縮短至 1-2 個月，需要時進(jìn)行 CT 和 /或 MRI 動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選 擇性肝動脈造影（ DSA ）檢查 , 必要時可酌情進(jìn)行肝穿刺活 檢。 （4 ）對于有肝臟占位性病變，但是血清 AFP 無升高， 且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者， 如果直徑 1cm ，可以嚴(yán) 密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強(qiáng)，則惡性 的可能性不大。如果占位逐漸增大， 或達(dá)到直徑2cm ,應(yīng)進(jìn) 行 B 超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。 即使肝活檢結(jié)果陰 性，也不宜輕易否定 ， 要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔 6 個月進(jìn)行 影

29、像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn) HCC 診斷特征； 如病灶增大，但仍無典型的 HCC 改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行 肝活檢。 （5）需要指出的是：我國的 HCC 中， 5%-20% 的患者 并沒有肝硬化背景， 約 10% 的患者無 HBV/HCV 感染的證據(jù)， 約30%的患者血清 AFP始終200 pg/L ;同時，影像學(xué)上HCC 大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管 性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（ NASH ） 患 者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生 HCC （NASH 相關(guān) HCC ）， 已有較多報道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。 （五）鑒別診斷。 1.血清 AFP 陽性時 ,

30、 HCC 應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別 : （1）慢性肝?。?如肝炎、 肝硬化， 應(yīng)對患者的血清 AFP 水平進(jìn)行動態(tài)觀察。肝病活動時 AFP 多與 ALT 同向活動， 且多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400 g/L , 時間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果 AFP 與 ALT 兩者的曲線分離， AFP 上升而 SGPT 下降，即 AFP 與 ALT 異向活動和 /或 AFP 持續(xù)高濃度， 則應(yīng)警惕 HCC 的可能。 （2）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病 史、體檢、腹盆腔 B 超和 CT 檢查。 （ 3 ）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌 也可引起血清

31、 AFP 升高， 稱為肝樣腺癌 （hepatoid adenocarcinoma） 。鑒別診斷時，除了詳細(xì)了解病史、體檢 和影像學(xué)檢查外， 測定血清 AFP 異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來 源。如胃肝樣腺癌時， AFP 以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。 2.血清 AFP 陰性時 , HCC 應(yīng)該與下列疾病進(jìn)行鑒別 : （ 1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于 肺癌和乳腺癌。 患者可以無肝病背景， 了解病史可能有便血、 飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP 正常，而 CEA、CA199、CA50、CA724 以及 CA242 等消 化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。影像學(xué)檢查特點： 常為多發(fā)

32、性占位，而 HCC多為單發(fā)； 典型的轉(zhuǎn)移瘤影像 ,可見“牛眼征”（腫物周邊有暈環(huán)， 中 央缺乏血供而呈低回聲或低密度 ）； 增強(qiáng) CT 或 DSA 造影可見腫瘤血管較少，血供沒有 HCC 豐富； 消化道內(nèi)窺鏡或 X 線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā) 癌灶病變。 （2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 （ICC） ：是原發(fā)性肝癌的少見病理 類型 , 好發(fā)年齡為 30-50 歲，臨床癥狀無特異性， 患者多無 肝病背景，多數(shù) AFP 不高 ，而 CEA 和 CA199 等腫瘤標(biāo)志 物也可能升高。影像學(xué)檢查 CT 平掃表現(xiàn)常為大小不一的分 葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清 楚, 但是最有意義的是 CT

33、 增強(qiáng)掃描可見肝臟占位的血供不 如 HCC 豐富， 且纖維成分較多， 有延遲強(qiáng)化現(xiàn)象 ,呈“快進(jìn)慢 出”特點，周邊有時可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張； 還可有局部肝 葉萎縮， 肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時肝腫瘤實質(zhì)內(nèi)有線狀高 密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查 確診率不高，主要依賴手術(shù) 后病理檢查證實。 （ 3）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供 豐富的均質(zhì)實性占位，不易與 AFP 陰性的 HCC 相鑒別。 （ 4 ）肝臟良性病變：包括： 肝腺瘤： 常無肝病背景， 女性多， 常有口服避孕藥史， 與高分化的 HCC 不易鑒別， 對鑒別較有意義的檢查是 99mTc 核素掃描， 肝腺瘤能攝取核素， 且延遲相表現(xiàn)

34、為強(qiáng)陽性顯像； 肝血管瘤：常無肝病背景，女性多，CT增強(qiáng)掃描可 見自占位周邊開始強(qiáng)化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與 HCC 的“快 進(jìn)快出”區(qū)別， MRI 可見典型的“燈泡征”； 肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或 曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多 等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌 緊張等改變。 B 超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在 液化后則呈液性暗區(qū)， 應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別； DSA 造影 無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細(xì)針穿刺。抗阿米 巴試驗治療為較好的鑒別診斷方法。 肝包蟲：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期 肝臟大部分被破

35、壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程 較長，常具有多年病史 ,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊 震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、 羊接觸史， 包蟲皮內(nèi)試驗 （Casoni 試驗 ）為特異性試驗，陽性率達(dá)90 -95， B 超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲， CT 有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)， 不宜行穿刺活檢。 （六 ） 病理學(xué)診斷。 病理組織學(xué)和 /或細(xì)胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)的依 據(jù)，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié) 合，全面了解患者的 HBV/HCV 感染情況、 血清 AFP 和其他 腫瘤標(biāo)志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特

36、征等情況。目 前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué) 新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和 準(zhǔn)確性，并可能有助于預(yù)測腫瘤對治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向 以及預(yù)后。 在病理診斷時 ,應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及 注意到其他少見類型癌： 1. 肝細(xì)胞癌（ HCC ）：占原發(fā)性肝癌的 90% 以上，是最 常見的一種病理類型。 （ 1 ）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也 可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組 1977 年制定的“五大型六 亞型”分類。對瘤體直徑 10cm 稱為 巨塊型肝癌， 而全肝散在分布小癌灶 （類似肝硬化結(jié)節(jié) ） 稱為 彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標(biāo)

37、準(zhǔn)是：單個癌結(jié)節(jié)最大 直徑w 3cm ;多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過 2個，其最大直徑總和 5cm T3b: 孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分 支 T4 :腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔 N-區(qū)域淋巴結(jié) Nx ：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定 N0 ：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 ：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測定 M0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 分期： I期： T1N0M0 II 期： T2N0M0 IIIA 期： T3aN0M0 IIIB 期： T3bN0M0 IIIC 期： T4，N0M0 IVA 期： 任何 T，N1M0 IVB 期： 任何T，任何N，M1 TNM

38、 分期 主要根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴 結(jié)侵犯和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而分為I - W期,由低到高反映了腫瘤的 嚴(yán)重程度 ； 其優(yōu)點是對肝癌的發(fā)展情況做了詳細(xì)的描述 , 最 為規(guī)范，然而 TNM 分期在國際上被認(rèn)可程度卻較低，原因 在于: 多數(shù)肝癌患者合并有嚴(yán)重的肝硬化,該分期沒有對肝 功能進(jìn)行描述 ,而治療 HCC 時非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償， 肝功能 顯著地影響治療方法的選擇和預(yù)后的判斷； 對于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治 療前（特別是手術(shù)前）一般 難以準(zhǔn)確判斷； 各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。 2. BCLC分期（巴塞羅那臨床肝癌分期，2010）（表1） 表1 HCC

39、的BCLC分期 期別 PS評分 腫瘤狀態(tài) 肝功能狀態(tài) 腫瘤數(shù)目 腫瘤大小 0期：極早期 0 單個 v 2cm 沒有門脈高壓 單個 任何 Child-Pugh A-B A期：早期 0 3個以內(nèi) 51 血清白蛋白（g/L） 35 28-35 v 28 凝血酶原時間延長 1-3秒 4-6秒 6秒 腹水 無 輕度 中等量 肝性腦?。墸?無 1-2 3-4 注：按積分法，5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級 ICG 清除試驗主要是反映肝細(xì)胞攝取能力（有功能的肝 細(xì)胞量） 及肝血流量， 重復(fù)性較好。 一次靜脈注射 0.5mg/kg 體重，測定 15 分鐘時 ICG 在血中的潴留率 （ICG-R

40、15） ，正 常值v 12%，或通過清除曲線可測定肝血流量。 四、外科治療 肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。 （一）肝切除術(shù)。 1 .肝切除術(shù)的基本原則 : 徹底性 , 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫 瘤； 安全性 , 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡 率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù) 后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點。在術(shù) 前應(yīng)對肝功能儲備進(jìn)行全面評價， 通常采用 Child-Pugh 分級 和 ICG 清除試驗等綜合評價肝實質(zhì)功能， 采用 CT 和/或 MRI 去計算余肝的體積。 中晚期HCC多為直徑10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、

41、 伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因為僅在患者一般情 況好，且肝儲備功能滿意時才考慮肝切除手術(shù)，故無論采用 何種分期，只有小部分中晚期 HCC 適于手術(shù)。肝功能 （Child-Pugh ）評分和吲哚氰綠 15分鐘潴留率（ICG15 ）是 常用的肝儲備功能評估方法。 BCLC 學(xué)組還提倡使用肝靜脈 壓力梯度( HVPG )評估門靜脈高壓程度。 對于中晚期 HCC， 一般 Child-Pugh 為 A 級、HVPG v 12mmHg 且 ICG15 v 20% 代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此 基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余 肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的 40%

42、以上， 才可保證手術(shù)安全。 可 手術(shù)切除的中晚期 HCC 患者術(shù)后長期生存率顯著高于非手 術(shù)或姑息治療者。 2.肝切除術(shù)方法分類。 肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根 據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3 級。其中， I級標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌。級標(biāo)準(zhǔn)： 在I級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加4項條件： (1 )腫瘤數(shù)目W 2個； ( 2)無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜 脈主干及下腔靜脈癌栓； ( 3 )無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； (4) 無肝外轉(zhuǎn)移。川級標(biāo)準(zhǔn)：在口級標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加術(shù) 后隨訪結(jié)果的陰性條件 , 即術(shù)前血清 AFP 增高者 , 術(shù)后 2 個 月內(nèi) AF

43、P 應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見腫瘤殘存。 3. 肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 ( 1 )患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)； 肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。 具體包括： 一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變； 肝功能正常，或僅有輕度損害 (Child-Pugh A級)，或肝功能 分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A級；肝儲備功能(如 ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫 瘤。一般認(rèn)為ICG15 V 14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù) 而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。 (2)根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件： 單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較

44、清楚或有假包膜 形成，受腫瘤破壞的肝組織 30% ;或受腫瘤破壞的肝組 織30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體 積的50%以上； 多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個，且局限在肝臟的一段或一葉 內(nèi)。對于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下， 腫瘤數(shù)目3個的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫 瘤數(shù)目 3個，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動脈 介入栓塞等非手術(shù)治療。 (3 )腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開展日趨 增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段； 具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點。故有學(xué)者認(rèn)為 對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù) 表

45、現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比 較研究。 （4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件： 3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性 切除； 腫瘤局限于相鄰的 2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織 明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上； 肝中央?yún)^(qū)（中葉或W、V、忸段）肝癌，無瘤肝組織明 顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上； 肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清 掃或術(shù)后治療； 周圍臟器受侵犯者一并切除。 （5 ）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜 脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌 合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌

46、的切除。每種情況均有其 對應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證（參見表3）。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期 HCC的常見表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝， 預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取 栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成 膽管癌栓也較常見，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性 質(zhì)，對于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈 癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此 外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外 科治療，如術(shù)中肝動脈結(jié)扎和 （或）肝動脈、門靜脈插管化療 等。對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影 像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，

47、致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升 高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選 擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘 留癌灶，應(yīng)及時采取補救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病 毒載量（HBV DNA 和/或HCV RNA）檢查；如有指征，應(yīng)積極 進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。 4. 改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。 原則上肝臟儲備功能足夠，沒有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯 和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、 符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期 肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍 然比較低。 提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動脈化療栓塞 可使部

48、分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在 肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報告其毒副反應(yīng)不 多，較為安全有效。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶 的前徑路肝切除法，直接離斷肝實質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游 離韌帶并移除腫瘤。對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合 術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤， 射頻處理深部腫瘤。對于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈 取栓術(shù)時須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對于肝靜 脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對于 肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯 膽管壁，則應(yīng)同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù) 發(fā)率。 5.

49、 防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。 中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能 已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難 有再切除機(jī)會，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制 腫瘤發(fā)展，延長患者生存期。對于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證 實術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù) 后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，a干擾素可預(yù) 防復(fù)發(fā)，但是其對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍 有爭議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 6. 手術(shù)禁忌證： (1) 心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不 能耐受手術(shù)者； (2) 肝硬化嚴(yán)重，肝功能差 Child-Pugh C 級； (

50、3) 已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌病變情況 姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌合并門靜 脈癌栓（PVTT） 和（或）腔靜脈 癌栓 原發(fā)性肝癌合 并膽管癌栓 門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷， 腫瘤是可 切除的 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危 及患者生命 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的 同時連同該段門靜脈分支一并切除 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù) 后，術(shù)中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈

51、插管化療、 冷凍或射頻治療等 合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌 栓，并同時切除肝腫瘤 患者一般情況： 基本要求同肝切除術(shù) 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝 功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時間等 局部病變情況： 膽總管切開取癌栓術(shù)，同時作姑息性肝切除 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷， 腫瘤是可 切除的 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管 癌栓未侵及健側(cè)二級以上膽管分支 估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同 時連同該段肝管分支一并切除 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開

52、膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù) 中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 可切除的肝癌 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時作脾切除術(shù) 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈 破裂大出血者，可考慮同時作賁門周圍血管離斷術(shù) 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選 擇性門腔分流術(shù) 原發(fā)性肝癌合 并肝硬化門靜 脈咼壓癥 不可切除的肝癌 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張 者，作脾切除的同時，在術(shù)中作選擇性肝動脈栓塞化療、 冷 凍治療或射頻治療等 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂 大出血，無嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結(jié)扎加

53、冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。 肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù) 1. 肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。 目前 ,在我國對于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補充治 療，用于無法手術(shù)切除、 不能進(jìn)行或微波消融和 TACE 治療 以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌 肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的 關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證， 國際上主要采用米蘭 (Milan) 標(biāo)準(zhǔn) , 還有美國加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡 (Pittsburgh) 改良 TNM 標(biāo)準(zhǔn)。 (1)米蘭 (Milan) 標(biāo)準(zhǔn)： 1996 年,由意

54、大利 Mazzaferro 等 提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：單個腫瘤直徑不超過5cm ；多發(fā)腫瘤數(shù)目 3個、最大直徑w 3cm ;不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998 年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD PELD 評分,又稱 UNOS 標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的 主要依據(jù)， Milan 標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝 移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點是療效肯定,5年生存率75%,復(fù)發(fā)率 10%, 僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量 ,便于臨床操作。但是， Milan 標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格 ,使許多有可能通過肝移植得到良好療效 的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來符合Milan 標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者

55、很容易在等待供肝的過程中由于腫瘤生長 超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合 Milan 標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移 植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤 生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費用等因 素，對于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移 植治療廣受爭議，特別是在一些多發(fā)展中國家受到質(zhì)疑。此 外， Milan 標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌 降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。 （ 2）加州大學(xué)舊金山分校 （UCSF） 標(biāo)準(zhǔn)： 2001 年 , 由美 國 Yao 等提出 , 在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了 一定程度的擴(kuò)大，包括：單個腫瘤直徑不超過 6.5cm

56、；多發(fā) 腫瘤數(shù)目w 3個、最大直徑w 4.5cm、總的腫瘤直徑w 8cm ;不 伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了 Milan 標(biāo) 準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此 , 近年 來，支持應(yīng)用 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)來篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所 增多，可以也存在爭議;比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫 瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。 經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3 ）匹茲堡 （Pittsburgh） 改良 TNM: 2000 年，美國 Marsh 等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三 者中出現(xiàn)任一項作為肝移

57、植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個 數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適 用范圍，并可能有近 50 患者可以獲得長期生存， 近年來， 支持 UCSF 標(biāo)準(zhǔn)的研究報告越來越多。 但是， 該標(biāo)準(zhǔn)也存在 明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對微血管或肝段分支血管侵 犯情況做出準(zhǔn)確評估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝 門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才 能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò) 大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個人可能 由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能 獲得長期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會。 （4）國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國

58、尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位 和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo) 準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識等。各家標(biāo)準(zhǔn)對于無大血管侵犯、淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大 小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移 植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益， 并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合 我國國情和患者的實際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研 究以支持和證明，從而獲得高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn) 和統(tǒng)一。 2. 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。 上述國內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點都是 以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握

59、， 但對肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物 學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物 學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測患者 預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝 移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn) 行適當(dāng)?shù)乃幬镏委?包括抗病毒治療以及化療等) ，有可能 會減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以 獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3. 肝移植和肝切除的選擇。 外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選 擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對于局限性肝癌，如 果患者不伴有肝硬化， 則應(yīng)首選肝切除術(shù)； 如果合并肝硬化

60、， 肝功能失代償 (Child-Pugh C 級)，且符合移植條件，應(yīng)該首 選肝移植術(shù)。但是，對于可切除的局限性肝癌且肝功能代償 良好 (Child-Pugh A 級 )，是否進(jìn)行肝移植，目前爭議較大。 如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高， 符合 Milan 標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著 優(yōu)于肝切除患者。本指南對于肝臟功能較好，能夠耐受肝切 除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言， 強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評價分析，制定手術(shù)方案。 五、局部治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時大 部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會，據(jù)統(tǒng)計僅約 20%