胃十二指腸潰瘍臨床路徑（精品課件）

1、胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2019年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27中亞目為.3.7.9），行胃大部切除術伴吻合術（ICD-9-CM-3：43.5-43.7），迷走神經(jīng)干切斷（ICD-9-CM-3：44.01），胃空腸吻合術（ICD-9-CM-3：44.3903）。.（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），外科學（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），胃腸外科學（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。.1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼

2、痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：幽門螺桿菌檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），外科學（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），胃腸外科學（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。.胃十二指腸潰瘍患者手術適應證：1.嚴格內(nèi)科治療（包括根治幽門螺桿菌措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標準住院日為918天（五）

3、進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。.（六）術前準備26天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位X線片。 （5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內(nèi)完成。 2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥1.口服制酸劑：H2受

4、體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。.3.營養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營養(yǎng)篩查與評估情況，有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)治療。（八）手術日為入院第37天【門診已完成胃鏡和（或）X線鋇餐檢查】1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手術內(nèi)固定物：無。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復611天1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個月后門診復診；（3）出院3個月后復查胃鏡。2.術后用藥：

5、（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選用藥物，用藥時間1天。（2）營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，2448小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。.3.術后飲食指導。（十）出院標準1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流質(zhì)飲食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術前需確定手術方式（迷走神經(jīng)切斷+

6、胃引流術，胃大部切除術），視術中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍患者術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入相應路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10: K25-K27）行胃大部切除術、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39).患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：918天.時間住院第1天住院第26天（術前準備日）住院第37

7、天（手術日）主要診療工作 詢問病史，體格檢查，完善病歷 開實驗室檢查單 進行營養(yǎng)篩查和評估 上級醫(yī)師查房與手術前評估 上級醫(yī)師查房并確定有手術指征，確定手術方案 疑難病例需要全科討論 改善一般情況，完善術前準備 請相應科室會診 完成病歷書寫 向患者及家屬交待圍術期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書 手術 完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄 上級醫(yī)師查房 開術后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 普通外科護理常規(guī) 二級護理 飲食：按病情 制酸劑口服 營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、

8、感染性疾病篩查 胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影 心電圖、胸部正位片 肺功能測定和超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑 同前 營養(yǎng)治療藥物 至術前全停臨時醫(yī)囑 既往基礎用藥臨時下達 擬明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術 今日流食，術前禁食、禁水 明晨留置胃管 幽門梗阻者術前3天留置胃管溫鹽水洗胃 明晨留置尿管 常規(guī)皮膚準備 術前麻醉輔助藥 預防性抗菌藥物 術前營養(yǎng)治療藥物長期醫(yī)囑 今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、禁水 記24小時出入量 留

9、置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時醫(yī)囑 術后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護、吸氧 抗菌藥物、補液 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 環(huán)境介紹、護理評估 制定護理計劃 靜脈取血（明晨取血） 指導患者到相關科室進行檢查 飲食、心理、生活指導 服藥指導 填寫營養(yǎng)篩查和評估表 營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑） 飲食、心理指導 靜脈抽血 術前指導 術前準備：備皮、腸道準備等 告知患者及家屬術前流程及注意事項 術前手術物品準備 營養(yǎng)治療護理 清潔腸道、保留胃管、尿管 術后密切觀察患者情況 術后心理、生活護理 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護理及指導 記錄24小時出入

10、量 營養(yǎng)治療護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第48天（術后第1天）住院第59天（術后第2天）住院第610天（術后第3天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及性狀 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 再次進行營養(yǎng)篩查和評估 評估輔助檢查結果 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量及性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷書寫 注意病情變化、引流量 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點

11、醫(yī)囑長期醫(yī)囑 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、禁水 營養(yǎng)治療藥物（視評估情況） 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量 腹腔引流記量及護理 尿管接袋記量 會陰擦洗 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑 切口換藥長期醫(yī)囑 普通外科術后常規(guī)護理 一級護理 禁食、禁水 營養(yǎng)治療藥物 記24小時出入量 留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除） 腹腔引流記量 尿管接袋記量（視情況早期拔除） 心電監(jiān)護、吸氧 補液臨時醫(yī)囑 視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑 普通外科術后常規(guī)護理 一級或二級護理 禁食、禁水 營養(yǎng)治療藥物 停引流記量 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、胃管記量 測血壓、脈搏 補液臨時

12、醫(yī)囑 切口換藥 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 拔除胃管、尿管（酌情）主要護理工作 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑） 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位 密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復情況 留置管道護理及指導 生活、心理護理 營養(yǎng)治療護理 記錄24小時出入量 疼痛護理指導 營養(yǎng)支持護理 活動：斜坡臥位，協(xié)助下地活動 密切觀察患者病情變化， 靜脈取血 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理 營養(yǎng)治療護理 按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵

13、管 營養(yǎng)支持護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第712天（術后第45天）住院第913天（術后第6天）住院第1018天（術后第711天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 住院醫(yī)師完成病歷書寫 根據(jù)腸功能恢復情況，逐步恢復到流質(zhì)飲食、減少補液 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染 完成日常病程紀錄 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將出院小結的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 清流半量 補液 營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑 傷口換藥長期醫(yī)囑 普通外科術后常規(guī)護理 二級護理 半流質(zhì)飲食 營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑 復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑 根據(jù)患者全身狀況決定檢查項目 拆線、換藥 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理 營養(yǎng)治療護理 留置深靜脈導管護理