患者安全目標(biāo)(新員工培訓(xùn))

1、患者安全十大目標(biāo) 歡迎新員工加入我們的團(tuán)隊 生命所系 性命相托 減少風(fēng)險與控制損失模型減少風(fēng)險與控制損失模型 . 1 29 300 傷亡傷亡 輕微事故輕微事故 未遂先兆未遂先兆 1000次事故隱患 海恩法則的啟示海恩法則的啟示 保證安全，預(yù)防為主保證安全，預(yù)防為主： 1、要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故； 2、要預(yù)防輕傷害事故，必須預(yù)防無傷害無驚事故； 3、預(yù)防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行 為與不安全狀態(tài)； 4、而能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取 決于日常管理是否到位。 日常管理重點 患者安全十項目標(biāo) 1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。( (腕帶、交

2、接、腕帶、交接、 確認(rèn)確認(rèn)) 2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、 高危藥品警示高危藥品警示) 3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有有 效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶) 4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。（危急值、登記報告）危急值、登記報告） 5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（體表標(biāo)示、四方確認(rèn)體表標(biāo)示、四方確認(rèn) 、 手術(shù)暫停、安全核對手術(shù)暫停、安全核對 ） 6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，

3、符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、六步洗手、 無菌操作、醫(yī)療廢棄無菌操作、醫(yī)療廢棄） 7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護(hù)比、警示標(biāo)記、 報告評定）報告評定） 9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 一、確立查對制度，識別患者身份 （一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型 農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等） 管理。 1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定， 且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 2.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使 用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合

4、作醫(yī)療卡編號或身份證號 碼等。 3.對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。 4.若是具備條件的醫(yī)院，在重點部門（急診、新 生兒、lcu、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。 （二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使 用姓名、年齡等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施 正確的操作。 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理 標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制 度、方法和核對程序。 2.核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 3.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識 別的唯一

5、依據(jù)）。 4.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都 必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。 6.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 7.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。 （三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生 兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、 手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 2.對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、icu、急診、無名、 兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和 交

6、接流程有明確的制度規(guī)定。 3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和 核對流程。 4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員 陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必 須持續(xù)地履行 “患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度”。 6.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。 7.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。 （四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對 icu、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點科室，以及意 識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥 物過敏的患者等

7、。 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制 度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（icu、ccu、sicu、ricu等）、新 生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。 3.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意 識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身 份。 4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。 5.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。 6.若是具備條件的醫(yī)院，在重點（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科 （室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識 不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。 目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會 1

8、.我院住院患者的唯一標(biāo)識是住院號，使用住院號可以獲得 患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對門診就診患者使用醫(yī) 保卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號碼等進(jìn)行管理。 2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或 其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患 者身份，如姓名、出生年月、床號、病歷號： （1）在有創(chuàng)診療活動前 （2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時 （3）在轉(zhuǎn)接患者時 3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出科室完整填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。我院使用的交 接單有三種危重病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 手術(shù)病人交接記錄單 4.在實施操作

9、、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對 患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用 腕帶作為辯識工具。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之 間有效溝通的程序、步驟 （一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng) 以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的 醫(yī)囑或處方。 1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 2.醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有 明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總 結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 4.醫(yī)囑、處方合格率95% （二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī) 囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核 查；事后及時補(bǔ)記。 1.有只有在

10、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與 流程。 2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方 可執(zhí)行。 3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補(bǔ)記。 4.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都 必須持續(xù)地履行 “只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度 與流程”。 5.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 6.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進(jìn)措施。 7.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。 （三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗） 結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、 檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供

11、醫(yī) 師使用。 1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果 等報告的范圍。 2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識 別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及 時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。 3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處理。 4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。 5.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn) 措施。 6.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過 網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。 7.有危急值報告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。 目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（一） a醫(yī)生： 1.新入院病人

12、、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng) 盡快在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、 危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。 2.下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，由his系統(tǒng)自 動生成，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn) 行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中 注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 3.醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、 遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。 目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會（二） b護(hù)士： 護(hù)士應(yīng)及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或 取消醫(yī)囑。 對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通 知醫(yī)生進(jìn)行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對

13、-確認(rèn)-生 成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī) 囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、 臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護(hù)理記錄 單中記錄，必要時向接班護(hù)士交班。 護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù) 士不得給病人進(jìn)行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下， 護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對病人進(jìn)行緊急 處置，并及時報告醫(yī)生。 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù) 患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 （一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部 完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 2

14、.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng) 險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī) 囑。 3.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。 4.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率95%。 5.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。 （二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 1.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對 標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記及患者參與有統(tǒng) 一明確的規(guī)定。 2.對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、 病灶部位）、多平面部位（的手術(shù)時，對手 術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，執(zhí)行率95%。 3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記 手術(shù)部位。 4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、

15、總 結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（一） 1.患者、手術(shù)部位標(biāo)識： （1）凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標(biāo)記。 標(biāo)注時間： a急診：由外科主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。 b住院：手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或助一取得病人及家屬同意后 做標(biāo)記。 （2）手術(shù)標(biāo)記方式以記號筆標(biāo)示手術(shù)切開線或以空心圓標(biāo)示 并注明為“左”、“右”側(cè)（以l，t 、r，t標(biāo)注）。 （3）無法標(biāo)示手術(shù)部位，如眼睛，已有紗布、石膏、牽引器 等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方45cm處。 （4）不做手術(shù)部位標(biāo)記，準(zhǔn)備好一份書面的替代程序（手術(shù) 部位確認(rèn)圖表）。a單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、 肛門手術(shù)等； b事問

16、題沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管 手術(shù)；c牙齒的侵入性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射 資料做好記號；d不適合做皮膚標(biāo)記的嬰幼兒；e病人拒絕標(biāo) 記部位。 手術(shù)部位確認(rèn)圖（替代） （三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次 核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知 情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮 試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)

17、容。 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、 性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警 等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù) 醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份 （姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核 查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈 通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。 4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。 5.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持 在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作， 確保正確部位，正確操作和正確病人。 6.手

18、術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%。 7.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（二） 2.擇期手術(shù)的術(shù)前管理及評估： （1）完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期 手術(shù)醫(yī)囑（了解病人術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)前檢查 是否齊全、所有結(jié)果是否回報、是否適合手術(shù)）。 （2）病人病情、手術(shù)風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容需 知情告知。 （3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)實現(xiàn)術(shù)前知情 告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會進(jìn)行快 速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。術(shù)中冰凍診斷 可能診斷不明或偏差，最終病理診斷以石蠟切片診 斷為準(zhǔn)?！?目標(biāo)三應(yīng)知應(yīng)會（三） 3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度規(guī)定

19、，手 術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實施 麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室 前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。 4.準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、 巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī) 定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清 潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正 確記錄。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感 染控制的基本要求 （一）按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配備 有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生 提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備有效、齊全、使用便捷。 手衛(wèi)生依從性95%。 3.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)

20、備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行 督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 （二）醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵 循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外 科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100%。其他部門不斷提高洗手正確率，洗手 正確率95% 4.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、 總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)四應(yīng)知應(yīng)會 1、加強(qiáng)手衛(wèi)生意識，有肉眼可見污物時要 洗手，沒有明顯污物可用快速手消毒劑，要 熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。 2、普通洗手方法：手術(shù)室、icu工作人員洗 手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)

21、險時使 用七步法，其他使用六步法，每步至少要做 5次。 3、快速手消毒擦手：使用六步法。 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 （一）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒 性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī) 章制度 1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品 及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥 品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和 貯存方法的相關(guān)規(guī)定。 3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。 4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)。 5.

22、執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥 品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相 關(guān)規(guī)定，符合率95%。 （二）對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、 一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到 專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警 示標(biāo)識”。 1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū) 域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。 2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑 型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率90%。 3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 4.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反 饋，有改進(jìn)措施。 5.在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混

23、淆（聽似、看 似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖， 有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”， 符合率95% （三）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程 序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行 者簽字。 2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑， 由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。 3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明 書應(yīng)用。 4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 5.正確執(zhí)行核對程序95%。 6.建立藥品安全性監(jiān)測制度

24、，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。 7.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不 良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 8.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 目標(biāo)五應(yīng)知應(yīng)會 1.放射性藥物有防護(hù)裝置。（目前本院沒有） 2.病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行“五?！保簩９瘛ｆi、專冊、 專方、專人。 3.普通病區(qū)高濃度電解質(zhì)的限量儲存，其他藥物分開 儲存，存放處以“高濃度電解質(zhì)”專用標(biāo)識提醒。 4.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的 存放有明晰的警示。 5.護(hù)士按時發(fā)藥，確保服藥到口。 6.發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)該立即停止輸液，保留輸液通 路換做其他的液體和輸液器。

25、 7.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件及時報告并記錄。 8.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識和 藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。 六、臨床“危急值”報告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建 立“危急值”管理制度與工作流程。 1.有臨床危急值報告制度制度與工作流程。 2.醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、 電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急 值”項目表。 3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管 理制度、工作流程及項目表。 5.職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報 告制度的有效性進(jìn)行評估。 （二）建立“危急值”評價

26、制度。 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及 內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。 2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患 者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流 程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告， 并做好記錄。 3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。 4.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能 夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有 語音或醒目的文字提示。 5.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、 有效。 目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（一） 1.必要時重復(fù)檢測標(biāo)本或重新采樣。 2.對首次出現(xiàn)危急值的病人，操作者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)危 急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系

27、。住院病人聯(lián)系病區(qū)護(hù) 士，門診病人聯(lián)系病人。 3檢查科室按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者的姓 名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時 間、出報告時間、檢驗結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測 結(jié)果）、向臨床報告時間、報告接受人員姓名和 檢查科室人員姓名等。 目標(biāo)六應(yīng)知應(yīng)會（二） 護(hù)士： 住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報告電話后，應(yīng) 將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時間、 檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值報告電話后， 應(yīng)將病人的姓名、住院號、檢查項目和結(jié)果、接電話的時 間、檢查科室報告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登 記本或病情交接本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告 知檢查科室

28、通知人員。 接電話的護(hù)士作完記錄后，復(fù)讀給報告者復(fù)讀給報告者，確認(rèn)后必須即 刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，夜間或中午通知 值班醫(yī)生。 根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準(zhǔn)確記錄。 醫(yī)生： 被通知的醫(yī)生在護(hù)士的登記本上確認(rèn)簽字 （？），注明簽字時間（精確到分鐘）。 醫(yī)生接到危急值報告后，確認(rèn)危急值是否 與臨床相符，并開具醫(yī)囑。 如危急值與臨床癥狀不符，重新留樣進(jìn)行 復(fù)查。 病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時 內(nèi)完成上述流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評 （一）對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜 床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā) 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并

29、體現(xiàn)多部門協(xié)作。 2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評 估，并在病歷中記錄。 3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。 4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面 防滑。 5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患 者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜 床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、 等。 6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。 7.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。 8.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率95%。 （二）有患者跌倒、墜床等意外事件報告制 度、處置預(yù)案與可執(zhí)

30、行的工作流程。 1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、 處置預(yù)案與工作流程。 2.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程 知曉率90%。 3.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒 損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌 倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時 評估率 95% 。 4.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減 少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。 目標(biāo)七應(yīng)知應(yīng)會 1.新入院病人、住院病人每天、特殊用藥和病情變化時根據(jù) 住院病人跌倒/墜床危險因子評估表對患者進(jìn)行評估， 總分記錄在評估表中，總分4為高危病人。 2.責(zé)任護(hù)士對高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并 簽字，床尾掛標(biāo)識。

31、 3.落實跌倒/墜床預(yù)防措施：床尾標(biāo)識、床欄、地面防滑標(biāo)識、 衛(wèi)生間防滑墊。 4.跌倒/墜床處理規(guī)范： （1）立即妥善安置墜床病人，評估病人的神志、瞳孔、生 命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。 （2）醫(yī)生及時評估病人，開立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī) 囑并及時給予相應(yīng)的處理。 （3）向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級匯報事件，記 錄事件。 （4）填寫不良事件報告。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及 護(hù)理規(guī)范。 1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。 2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。 3.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率95%。 4.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋

32、，有改進(jìn) 措施。 5.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。 6.持續(xù)改進(jìn)有成效。 （二）實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。 1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。 2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。 3.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改 進(jìn)措施。 4.落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。 目標(biāo)八應(yīng)知應(yīng)會 1.壓瘡風(fēng)險評估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情 變化時（影響壓瘡風(fēng)險評分）。 2.高危壓瘡患者的管理要點： （1）落實預(yù)防措施，措施每班評估； （2）報護(hù)理部； （3）做好病宣教，病人配合； （4）轉(zhuǎn)歸要記錄。 3.壓瘡患者的管理要點： （1）報護(hù)理部后網(wǎng)絡(luò)直報； （2）落實壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情

33、況，每班評估； （3）院內(nèi)壓瘡科內(nèi)討論整改措施； （4）轉(zhuǎn)歸記錄。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 （一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度 與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便 于醫(yī)務(wù)人員報告。 2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 3.每百張開放床位年報告20件。 4.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件， 采取防范措施。 5.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 6.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率95%。 7.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 8.改進(jìn)安全（

34、不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報 率。 （二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療 安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 活動。 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制。對不 良事件呈報實行非懲罰制度。 2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫 行規(guī)定的規(guī)定。 3.激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良） 事件直報系統(tǒng)。 4.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi) 生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建 立網(wǎng)絡(luò)對接。 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 1.醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，由于診 療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo) 致功能障礙等明顯

35、人身損害的事件。 2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行網(wǎng)絡(luò)在線直報。 3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致 一般功能障礙或其他人身損害后果。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、 器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、 器官組織損傷或其他人身損害后果。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。 4.醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下： 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上 報有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)， 上報有關(guān)信息。 特大醫(yī)

36、療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)， 上報有關(guān)信息。 目標(biāo)九應(yīng)知應(yīng)會 1、途經(jīng)：行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤均有義務(wù)報告，報相關(guān)職能 部門。 2、上報內(nèi)容：不良事件或安全隱患 3、上報時間： （1）嚴(yán)重不良事件，3小時內(nèi)事件發(fā)生人電話通知主管職能科 室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等），醫(yī)務(wù)科在按規(guī)定時間報告衛(wèi)生主管 部門。事件發(fā)生人或目擊者在12小內(nèi)填寫不良事件報告表。 （2）一般不良事件，事件發(fā)生人或目擊者在48小時內(nèi)填寫不良 事件報告表。 （3）安全隱患發(fā)生人或目擊者在一周內(nèi)填寫報表。 4.報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強(qiáng)風(fēng)險防范能力，避 免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，年底會依

37、據(jù)統(tǒng)計數(shù) 據(jù)給報告人以獎勵。 衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部（衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20114號）號） 一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報有關(guān)信息。日內(nèi)，上報有關(guān)信息。 重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。小時內(nèi)，上報有關(guān)信息。 特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi)，上報有關(guān)信息小時

38、內(nèi)，上報有關(guān)信息 （三）對重大不安全事件要有根本原因分析， 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管 理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性 的持續(xù)改進(jìn)。 1.定期分析安全信息。 2.對重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 3.利用信息資源加強(qiáng)管理，實施具體有效的改 進(jìn)措施。 4.對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。 5.應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全 管理取得的成效。 根本原因分析 5 個w分析，也被稱作為什么-為什么分析， 它是一種診斷性技術(shù)，被用來識別和說明 因果關(guān)系鏈，它的根源會引起 恰當(dāng)?shù)囟x 問題。 不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生， 直到回答“沒有好的理由”或直到一個新 的故障模式被發(fā)現(xiàn)時才停止提問。 解釋根 本原因以防止問題重演。 問題的冰山性問題的冰山性 現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺, ,可衡量可衡量) ) 一次因一次因( (近因近因) ) n n次因次因( (根因根因) ) 問題表象問題表象 直接原因直接原因 (中間原因中間原因) 根本原因根本原因 whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy whywhy five is not a limit 原則：找到根本原因 五個為什么五個為什么 問五次