產中胎兒監(jiān)護

1、 產間胎兒監(jiān)護 目標 復習持續(xù)胎兒電子監(jiān)護（復習持續(xù)胎兒電子監(jiān)護（cefm）的證據(jù)）的證據(jù) 明確在使用間斷聽診還是明確在使用間斷聽診還是cefm時關鍵的時關鍵的 因素因素 采用采用dr c bravado口訣口訣 根據(jù)對產婦和胎兒全面評估來制定計劃根據(jù)對產婦和胎兒全面評估來制定計劃 討論未來胎兒監(jiān)護發(fā)展趨勢討論未來胎兒監(jiān)護發(fā)展趨勢 cefm的歷史 1818年：第一次聽到胎心年：第一次聽到胎心 1838年：使用胎兒聽診器年：使用胎兒聽診器 19世紀世紀60年代：開始年代：開始efm 1980：近半數(shù)以上的產婦在分娩中采用：近半數(shù)以上的產婦在分娩中采用 cefm 使用cefm的產婦指征 高血壓疾患

2、高血壓疾患 糖尿病糖尿病 心臟病心臟病 嚴重貧血或血紅蛋白疾病嚴重貧血或血紅蛋白疾病 甲亢甲亢 膠原血管病膠原血管病 腎臟疾病腎臟疾病 使用cefm的胎兒指征 多胎妊娠多胎妊娠 宮內生長受限宮內生長受限 早產（小于早產（小于37周）周） 臀位臀位 rh同種免疫同種免疫 使用cefm的產科指征 引產或加強宮縮引產或加強宮縮 產程延長產程延長 阻滯麻醉阻滯麻醉 宮縮異常宮縮異常 顆粒胎糞顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常間斷聽診懷疑胎心異常 入院時胎心率曲線異常入院時胎心率曲線異常 產程中陰道出血產程中陰道出血 胎兒監(jiān)護的效果 持續(xù)監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護 f活動受限活動受限 f與醫(yī)生的接觸與醫(yī)生的接觸 f與護士

3、的直接接觸與護士的直接接觸 f手術分娩率手術分娩率 間斷聽診間斷聽診 f需要足夠的訓練有素的人員需要足夠的訓練有素的人員 cefm的結果 12隨機對照研究，隨機對照研究，58000例例 f1分鐘分鐘apgar評分小于評分小于7分，無差別分，無差別 f新生兒抽搐發(fā)作輕度減少新生兒抽搐發(fā)作輕度減少 f入住入住nicu率無差別率無差別 f剖宮產率和陰道手術助娩率增加，尤其是在剖宮產率和陰道手術助娩率增加，尤其是在 低危妊娠時低危妊娠時 監(jiān)護方法的選擇 決定于人員和是否覺得舒適決定于人員和是否覺得舒適 與患者討論與患者討論 衡量產婦和胎兒的風險程度衡量產婦和胎兒的風險程度 間斷聽診頻率 低危患者低?；?/p>

4、者高危患者高?；颊?第一產程第一產程 活躍期活躍期 每每1530分鐘分鐘每每15分鐘分鐘 第二產程第二產程 每每515分鐘分鐘每每5分鐘分鐘 （或是在每次宮縮后）（或是在每次宮縮后） 聽診的步驟 多普勒探頭確定胎心最強的位置多普勒探頭確定胎心最強的位置 要區(qū)別產婦的脈搏和胎兒的脈搏要區(qū)別產婦的脈搏和胎兒的脈搏 觸診子宮收縮觸診子宮收縮 兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)60秒秒 鐘（基線胎心率）鐘（基線胎心率） 在宮縮之后在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率分鐘也要測定胎心率 將cefm作為一種篩查手段 局限性局限性 f特異性低特異性低 f不可靠的曲線預后不一定差不可靠的曲

5、線預后不一定差 優(yōu)點優(yōu)點 f敏感性較高敏感性較高 f可靠的曲線預后良好可靠的曲線預后良好 dr c bravado determine risk風險確定風險確定 contraction宮縮宮縮 baseline rate基線心率基線心率 variability變異變異 accelerations 加速加速 decelerations 減速減速 overall assessment 總體評估總體評估 風險確定 產前的危險因素產前的危險因素 產中的危險因素產中的危險因素 胎兒儲備胎兒儲備 產程進展產程進展 監(jiān)護監(jiān)護 的方法的方法 f觸診觸診 f外監(jiān)護探頭外監(jiān)護探頭 f宮內壓監(jiān)護宮內壓監(jiān)護 類型和強

6、度類型和強度 f 適當適當 f過度刺激（在過度刺激（在15分鐘內分鐘內 7） bra = baseline rate (基線) 至少需要至少需要10分鐘才可確定分鐘才可確定 正常：正常：110160 間斷聽診：在宮縮間測定間斷聽診：在宮縮間測定 基線心率可受下列因素影響基線心率可受下列因素影響 f早產早產 f胎兒狀態(tài)的改變胎兒狀態(tài)的改變 f母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物 心動過緩 160 140 120 100 80 80 60 40 20 0 60 輕度輕度: 100 - 110 bpm 重度重度: 200 bpm 正常：在基線上下正常：在基線上下1015bpm 反

7、應出正常的中樞神經系統(tǒng)功能反應出正常的中樞神經系統(tǒng)功能 是胎兒預后的最好預測指標是胎兒預后的最好預測指標 在放螺旋電極時最為準確在放螺旋電極時最為準確 變異降低的原因 缺氧缺氧/酸血癥酸血癥 胎兒睡眠周期胎兒睡眠周期 早產早產 先天異常先天異常(中樞神經系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)) 藥物藥物 f神經系統(tǒng)抑制劑神經系統(tǒng)抑制劑 f抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物/抗副交感藥物抗副交感藥物 f皮質激素皮質激素 變異性 正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點 240 210 180 150 120 90 60 30 240 210 180 150 120 90 60 30

8、降低正常 定義定義 f增加增加15bpm f持續(xù)持續(xù) 15秒以上秒以上 存在時說明胎兒情況良好存在時說明胎兒情況良好 缺少時缺少時 f低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y果低危患者可能通常是假陽性結果 f需要進一步評估（需要進一步評估（bpp,cst） 加速 80 60 40 20 0 240 210 180 150 120 90 60增加增加15 bpm 胎動或刺激后出現(xiàn)的加胎動或刺激后出現(xiàn)的加 速是評估胎兒情況是否良好的方法速是評估胎兒情況是否良好的方法 需要結合宮縮的類型需要結合宮縮的類型 根據(jù)間斷聽診無法分類根據(jù)間斷聽診無法分類 應考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護應考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護 80 60 40

9、 20 0 180 160 140 120 100 80 60 早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎 頭受壓有關頭受壓有關 早減速 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關系不可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關系不 定，可能會定，可能會有有“肩肩”部征部征。 可變減速 “肩肩”部征部征 80 60 40 20 0 140 120 100 80 60 160 180 在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮 縮高峰之后，在宮縮結束后回復到基縮高峰之后，在宮縮結

10、束后回復到基 線。線。 晚期減速 晚期減速 80 60 40 20 0 160 140 120 100 80 180 200 o = overall assessment (全面評估) 評估胎兒情況評估胎兒情況 f可靠（可靠（i類）類） f可疑（可疑（ii類）類） f不可靠（不可靠（iii類）類） 處理計劃處理計劃 f根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況 f包括進一步監(jiān)護的方案包括進一步監(jiān)護的方案 胎監(jiān)結果的解釋 i類圖形為正常胎監(jiān)類圖形為正常胎監(jiān) i類圖形預示胎兒正常的酸堿狀態(tài)類圖形預示胎兒正常的酸堿狀態(tài) i類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預 胎監(jiān)結果的解釋 i類圖

11、形為正常胎監(jiān)類圖形為正常胎監(jiān) i類圖形預示胎兒正常的酸堿狀態(tài)類圖形預示胎兒正常的酸堿狀態(tài) i類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預 ii類圖形是不確定的類圖形是不確定的 ii類圖形并不能預示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，類圖形并不能預示異常的胎兒酸堿狀態(tài)， 不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到i類或類或 iii類類 ii類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同類圖形需評估，并繼續(xù)監(jiān)測后再評估，同 時要綜合考慮臨床的其他因素時要綜合考慮臨床的其他因素 iii類圖形是異常的類圖形是異常的 iii類圖形預示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)類圖形預示著異常的胎兒酸堿

12、狀態(tài) iii類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采類圖形需及時的評估，并根據(jù)臨床情況采 取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限 于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓于：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓 i類胎監(jiān)圖形包括： f胎心基線率：胎心基線率： 110160bpm f基線變異適度：基線變異適度：5-25bpm f無晚期減速和變異減速無晚期減速和變異減速 f有或者無早期減速有或者無早期減速 f有或無加速有或無加速 ii類胎監(jiān)圖形包括： ii類圖形包括所有不能劃分在i或者iii類中的，是臨 床處理中遇到的主要部分 胎心基線 f心動過緩但有基線變異

13、 f心動過速 基線變異 f最小的基線變異（25bpm） ii類胎監(jiān)圖形包括： 加速 f胎兒刺激以后無法誘導出加速 周期的或者間歇性的減速 頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異 延長的減速2 min 但是10 min） 頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異 變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線， overshoots或者“肩征” iii類胎監(jiān)圖形包括： 基線變異消失并有下面任何一種情況基線變異消失并有下面任何一種情況 f頻繁的晚期減速頻繁的晚期減速 f頻繁的變異減速頻繁的變異減速 f心動過緩心動過緩 正弦波形正弦波形 正弦波型正弦波型 正弦波型正弦波型 figure 6.36. intr

14、apartum sinusoidal fetal heart rate (fhr) pattern. there are also moderate variable decelerations present. (from klavin m, et al.: clinical concepts of fhr monitoring. hewlett-packard co., boston, 1977:106) 胎兒監(jiān)護病例圖： 對fhr監(jiān)測圖形的進一步解釋： 在變異降低的時候，如有反復出現(xiàn)的加速，應該認為是可 靠的。 單一的標準的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有 很特別的意義。 在產時發(fā)

15、生的減速很多時候可能是變異減速。 如果胎兒心動過緩的時間超過3分鐘，緊急的醫(yī)學處理包括 緊急分娩胎兒的準備，這要求如果9分鐘內胎心不恢復， 應將孕婦送入手術室，如果胎心在9分鐘內恢復了，根據(jù) 孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。 導致胎心率突然降低的原因 人工破膜人工破膜 臍帶脫垂臍帶脫垂 陰道檢查陰道檢查 胎兒頭皮取樣胎兒頭皮取樣 子宮高張收縮子宮高張收縮 產婦低血壓或位置改變產婦低血壓或位置改變 不可靠胎心率的處理 改變監(jiān)護的方法改變監(jiān)護的方法 再評價產婦的生命體征再評價產婦的生命體征 檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂 停止催產素的輸入（如果在使用的話）停止催產素

16、的輸入（如果在使用的話） 聲刺激或頭皮刺激聲刺激或頭皮刺激 頭皮取血檢查頭皮取血檢查 改變產婦的體位，給氧，靜脈補液改變產婦的體位，給氧，靜脈補液 宮縮抑制藥物宮縮抑制藥物 羊膜腔內輸液羊膜腔內輸液 準備盡快分娩準備盡快分娩 頭皮血ph的解釋 頭皮血頭皮血ph 7.257.207.257.25 如果沒有加速，解釋的資料較少如果沒有加速，解釋的資料較少 羊膜腔內輸液的情況 胎糞污染的羊水胎糞污染的羊水 f可減少可變減速的發(fā)生率可減少可變減速的發(fā)生率 f入住入住nicu的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生 率降低率降低 臍帶受壓臍帶受壓 f減少可變減速的發(fā)生率減少可變減速的發(fā)生

17、率 f在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產的比率在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產的比率 羊膜腔內輸液的技術 檢查宮頸（擴張，脫垂？）檢查宮頸（擴張，脫垂？） 簽署知情同意書簽署知情同意書 放置宮內壓導管和胎心螺旋電極放置宮內壓導管和胎心螺旋電極 通過暖血器輸入通過暖血器輸入ns或林格液或林格液 開始時液量：開始時液量：250500ml 維持速度：維持速度：5060ml/hr 羊膜腔內輸液的設備 此技術較為簡 單、安全、有 效 未來的發(fā)展趨勢 f胎兒心電波分析胎兒心電波分析 f計算機胎心宮縮圖計算機胎心宮縮圖 f連續(xù)胎兒血氧飽和度測定連續(xù)胎兒血氧飽和度測定 小結 評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護評

18、價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護 最為重要的第一步最為重要的第一步 dr c bravado為我們提供了一種系統(tǒng)為我們提供了一種系統(tǒng) 的方法來解釋胎心曲線的方法來解釋胎心曲線 胎心率曲線發(fā)生變化后有多種方法作出胎心率曲線發(fā)生變化后有多種方法作出 反應反應 經常需要對人員進行新技術的培訓經常需要對人員進行新技術的培訓 also課程網址課程網址 中文 fhttp:/also.china- 英文 f/also.xml 謝謝 謝！謝！ 軟產道損傷的預防軟產道損傷的預防 軟產道的定義：指子宮下段、宮頸、陰道、盆 底及會陰等軟組織組成的管道。 軟產道損傷：是難產常見的并發(fā)癥。有以下幾 種類型： 1、會陰、陰道及盆底裂傷：按裂傷程度分4度 度裂傷 ：僅有會陰皮膚、陰道入口黏膜撕裂 ，未達肌層，出血不多。 度裂傷 ：裂傷達會陰體肌層，肛提肌及筋 膜可有不同程度的裂傷。但未損傷肛門括約肌 。 度裂傷 ：損傷肛門括約肌。分完全性和不 完全性。 度裂傷 ：累及直腸黏膜損傷在內的完全性 度裂傷 。 會陰、陰道及盆底裂傷的預防會陰、陰道及盆底裂傷的預防： （1）手術助產前，對會陰條件應有充分的估計 ，及時作會陰切開，切口要適度，切口保持一 致，以免切口向上、向下或向旁撕裂。