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1、精品文檔主題：關于急診“潛在危重病”在丁香園網(wǎng)站有關于討論急診u潛在危重病現(xiàn)將其內(nèi)容整理如下：望各位高手繼續(xù)？?一：急診”潛在危重病”的概念 首先由北京大學人民醫(yī)院急診科的樓濱城教授在世界急危重病醫(yī)學雜志 2 0 0 4年3期上提出的.所謂“潛在危重病”就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預處理，病人有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 潛在危重病病人應該包括兩個概念，1有癥狀，體檢和輔助檢查有陽性指標2貌似健康，癥狀無特異性或有神經(jīng)官能征傾向，無明顯陽性體征和陽性輔助檢 查指標。編者按：遺憾的是急診“潛在危重病”概念目前尚

2、未得到公認。但這一概念的提出和得到醫(yī) 界的認可的話，就可以少死很多的病人，或者但就急診科來說少發(fā)生很多的糾紛。二：如何提高急診科潛在危重病”的識別能力是臨床急診醫(yī)生需要特別關注的重要課題。正確、及時識別這類 潛在危重病病人”，及時化解危機，既可以挽救病人生命，減少病人痛 苦和醫(yī)療花費，同時也是急診醫(yī)生的一種良好的自我保護措施。它可以明顯減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治。它不單單需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，更需要有一套科學的理論來 指導。目前，國內(nèi)尚無專門的急診病人病情嚴重程度評價系統(tǒng)，更無普遍適用于急診病人的潛在危重病”識別系統(tǒng)或評分方法。醫(yī)生對病人的病情評估和預后預測，大多還停留在憑借臨床經(jīng)

3、驗和 感覺”，或者病人已有的明顯的器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或實驗室生化指標。對一些潛在危險性因素缺乏科學的認識和評價方法。建立一種適合于急診病人和急診醫(yī)生的新的急診病人潛在危重病病情評價方法”有著非常緊迫的必要性，也有巨大的研究空間.為此有人制作出”急診潛在危重病評分表” 急診潛在危重病評分表3210123動脈收縮壓7071-80（mmhg年齡（歲）50心率（次/分）40呼吸頻率99-14體溫（c）35動脈氧飽和度=8586-90avpk 分有反應有反應疼痛程度無心電圖心律絕對不規(guī)則或多源室速、室顫心搏停止早搏白細數(shù)=20050-707041-5051-100101-110111-129=130

4、15-2021-29=30 （次/分）35-38.4=38.591-95=96 （經(jīng)皮脈搏%清醒 聲音刺激疼痛刺激無反應輕微或間斷中度或持續(xù)劇烈不緩解竇性心律單源早搏胞計4.0-10.010.1-20.020.1-30.030.0胞壓積（%）=60.0血小板計數(shù)300（ m09/l）編者按：但此表過于簡潔，不能從動態(tài)觀察疾病，對于疾病來說，相對靜態(tài)的東西有很大的片 面。因此某些專家提出：如果按照 潛在危重病”的現(xiàn)有指標（樓上的表格）那么就會有很大 的誤差，有假陰性和假陽性。比如說這樣的病人：夏季，老年男性，以頭暈、惡心為主訴來 診，測體溫較高，既往血壓不高，無其他不適、無誘因。那么可能像個中暑

5、，可是他其實是 個腦干出血，等等。建議在表格中加上既往情況和基礎疾病的情況，最好是根據(jù)每個病種或者每個系統(tǒng)的具體疾病來考慮，把apacheii評分和所謂的潛在危重病”評分放在一起比較還值得商榷。當然還有個體差異、性別差異、種族差異以及現(xiàn)在危重病和臨床各科其實提的 比較響的應該是 基因多態(tài)性”的問題等。 三：急診潛在危重病評分表的認識1 .建立危重病評分系統(tǒng)或方法的目的：就是要將臨床醫(yī)生對病人的病情評價從原始的感覺、直覺”上升到理性的、客觀的有明確度量衡的，為大家所共同接受和應用的危重病評價系統(tǒng)”。其目的是讓不同水平、 不同臨床經(jīng)驗的醫(yī)師對同一個病人的病情評價有個統(tǒng)一的標準。 否則，每個醫(yī)生對同

6、一個病人的病情評價都會不一樣，哪用什么來衡量誰的正確呢？病人或家屬又該聽誰的呢？對于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗、感覺、預見性等經(jīng)驗性的東西，還必須上升到理論，必須經(jīng)過總結和提煉，其價值才能得到升華。而一個好的具有較強適用性的病情評價系 統(tǒng)就是一個對多數(shù)醫(yī)生的對病情評價的經(jīng)驗和主觀感覺的歸納和提煉。它來源于實際臨床工作，接受臨床實踐的檢驗，并指導臨床工作。那種一味強調(diào)臨床醫(yī)生的預見性、直接、經(jīng)驗 的觀點，個人認為還是有些局限性的。因為，臨床經(jīng)驗的形成不是一朝一夕的事情，真正象張孝騫那樣的臨床醫(yī)學大師在眾多的臨床醫(yī)師中又有幾個？而張孝騫都還說過，一個臨床醫(yī)師對病人疾病的診斷和評估的正確率達到60-70%就已經(jīng)

7、很不錯了。危重病病情評價在臨床工作中的應用，目前已經(jīng)在國內(nèi)外被廣泛接受，得到大家的認同，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師臨床工作、科研、管理的一種重要的工具和尺度。但是，任何一種病情評價系統(tǒng)一旦形成，在形式 上就是一個 死”的，我們在臨床上也不可在任何情況下都死搬硬套，能夠與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗結合是最好的，但怎樣結合？則需要臨床工作者進一步深入探討。也就是如何在感覺、經(jīng)驗與評分方法中的一些固定的指標中找到一個平衡點”的問題。找這個 平衡點”的過程就是對某種評分系統(tǒng)的不斷完善的過程。2 .危重病評分系統(tǒng)或方法的適用性和可行性的評價：它對病人的病情評價不是萬能的。每種評分系統(tǒng)都有一群相對敏感性和特異性均較高的病人或病

8、種。臨床上對每種評分系統(tǒng)的有效性的評價是有嚴格的統(tǒng)計學方法的，也不是單純憑我們在臨床上的一些簡單經(jīng)驗和感覺來評價的。其評價方法主要有：1）效準度，效準度是由某一種病情評價系統(tǒng)所預計出的病人的 病死危險性與實際病死率的符合程度，通常用hosmer lemeshouw擬合優(yōu)度檢驗對其進行評價.效準度越高，說明某種情評價系統(tǒng)所預計出的病人的病死危險性與實際病死率的符合程 度越高，效能越好。簡單的舉個例子，就是看兩條曲線的變化趨勢是否一致或重疊，若接近 重疊或完全重疊就最好了。hosmer lemeshouw擬合優(yōu)度檢驗的檢驗統(tǒng)計量包括兩個卡方值c和h的計算，其判斷方法同普通的卡方檢驗；2）分辨度，分

9、辨度是指某一情評價系統(tǒng)將有可能死亡的患者與有可能存活的患者區(qū)別開來的能力，通常用受試者操作特征曲線下面積（roc線下面積）對其進行評價.rocs線下面積越大，該病情評價系統(tǒng)的分辨度越好。一般某種病情評價系統(tǒng)的rocffi線下面積達到 0.85 （85%1以上，就具有較好的分辨度了，可以用于臨床。如果某種病情評價系統(tǒng)的效準度和分辨度都達到要求，則是一種較好的，可行的病情評價系統(tǒng)；3）臨床上對某種病情評價系統(tǒng)的效能的判定還常常參照診斷試驗的研究與評價方法”，包括敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、診斷試驗的預斷值、診斷試 驗的截斷點等指標。而診斷試驗綜合判斷的指標包括：診斷效率、kappa值、診斷

10、指數(shù)、youden_02歡迎下載精品文檔指數(shù)、可用度、可靠度、擬然比、平均信息量。有些多指標計量診斷的方法還需要涉及多因 素分析。但是就根據(jù)某種病情評價系統(tǒng)計算出來的方法而言，其分數(shù)對病情的評價就是一個單因素了?；ㄟ@么大篇幅講這個問題的目的，是要說明，我們對一種病情評價系統(tǒng)的有效性和適用性的評價一是要講依據(jù)，用各觀的統(tǒng)計學方法來評價；二是要注意普遍性與特殊性的辨證統(tǒng)一。我們不能因為某種病情評價系統(tǒng)對某幾個或少數(shù)幾種情況下的病情判斷有出入而 全盤否定之。每一種病情評價系統(tǒng)對普通人群的病情評價，都不需要百分之百的準確，就是對它最適合的病種或病人類型也不需要達到百分之百的準確。統(tǒng)計學上是容許存在一定

11、的概率外的假陽性和假陰性的結果的，現(xiàn)實中也是不可能做到對每一個病人的病情評價完全準 確。至于目前有些觀點， 比如危重病人的 基因多態(tài)性問題”與危重病病人病情評價系統(tǒng)的適 用性的問題其實一點不矛盾，就是矛盾的普遍性和特殊性之間的關系。個人認為，危重病人的 基因多態(tài)性問題”固然應該引起重視，但是，過度強調(diào)危重病人的基因多態(tài)性問題”，而忽略其普遍存在的一些共性，是有失偏頗的，也是對正確評價危重病人病情中遇到困難的一 種逃避性認識。3 .危重病或其它評分系統(tǒng)的建立過程：某種病情評價系統(tǒng)的建立一般經(jīng)歷如下步驟：確定病情評價系統(tǒng)的使用范疇；提出經(jīng)驗性的相關參數(shù)或指標；通過統(tǒng)計學方法（一般是多因素回歸分析）

12、對相關指標或參數(shù)進行篩選；建立一個相對穩(wěn)定的病情評價系統(tǒng)；病情評價系統(tǒng)在臨床實踐中的應用和完善、改進。著名的apache評分系統(tǒng)就是經(jīng)過了這幾個典型的過程.apache評分方法是在一些臨床專家的建議和經(jīng)驗的基礎上，提出了34項反應病人生理狀況的指標；apacheii評分方法是在 apache i基礎上，對這些指標進行了 logistic 回 歸分析，進一步精簡了參數(shù)的內(nèi)容并得出病死危險性的計算公式；apacheiii評分方法是在實踐中對apach田的進一步完善，做了一些小的改動.適當增減了少數(shù)幾個指標，對一些 指標的確立和賦值、疾病系數(shù)等做了進一步的細化和改進。相信apachef分系統(tǒng)在今后的

13、實踐應用中還會有進一步的改進。因為現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它還存在一些明顯的不足。因此，任何一種病情評價系統(tǒng)的建立， 都不是一撅而就的， 是在臨床實踐應用中逐步完善的。某種病情評價系統(tǒng)建立后，它的適用范疇也是可以發(fā)生變化，縮小或拓展的。它符合理論來源于實踐，又用于指導實踐，并在實踐中接受檢驗和不斷升華的馬克思哲學理論。4 .關于 急診潛在危重病評分”系統(tǒng)的建立和應用研究的幾點思考1）急診潛在危重病評”系統(tǒng)的適用范疇和對象：急診病人和院前需要救護的病人，起使用 場所為急診科和院前救護現(xiàn)場。制定該評分方法的目的非常明確，就是盡量客觀、準確、快速地確定急診病人的病情，合理安排其流向或初步的處理措施。2）急診潛在

14、危重病評”系統(tǒng)和其他評分方法相比較應該具備的特點：所需時間短；所需經(jīng)費少；包含病人病情的信息全；使用方便、數(shù)據(jù)資料易得；使用范圍廣泛（基層或大醫(yī)院均 可）。其關鍵在于突出其快而方便的特點，同時希望包含盡可能相對全面的信息。但是，做為急診方面的一個評分方法，不可能完全作到既快而簡單，又包含非常完善的信息。 它的評價效力只能最大限度的滿足大多數(shù)的病人，不可能作到完全的密而不漏。怎樣解決這個矛盾呢？個人的觀點是，先在前人工作的基礎上建立一個初步的評分方法，在實踐中接受檢驗， 如果其效準度和分辨度都較高，則這個評分方法就有其存在價值。對其存在的不足，主要是大家說的由于一些疾病可能沒有評分方法中的一些陽

15、性結果而被漏診，一些病人因為基因多態(tài)性”的緣故而被漏診的問題，其解決辦法是：在實際應用中，歸納被漏診病人的共性， 再從中尋找一些新的參數(shù)和指標進行完善或賦值。也就是在做這個評分方法的研究工作時， 一方面評價其應用效能，一方面分析其漏診的原因和漏診人群或疾病的特點，不充新的指標，簡化一些不太重要的指標。在研究中篩選。3）對于該評分方法的建立，不一定要一開始就進行大規(guī)模，多中心的臨床研究。完全可以 在一些病人來源豐富的大型醫(yī)院的急診科進行個別研究，先看其初步的研究趨勢， 從小樣本 中發(fā)現(xiàn)初步的規(guī)律和問題， 有一定結論后再初步推廣研究。 甚至大家可以在實踐中進一步完善 “急診潛在危重病” 的定義和范

16、疇。4）對 “急診潛在危重病評分”可以動態(tài)觀察病人的發(fā)病情展變化，而不必需要動態(tài)評分。動態(tài)觀察病人的病情變化是為了驗證 “急診潛在危重病評分 ” 的可靠性，以便進一步進行完善。某些癥狀的動態(tài)觀察可以作為評分系統(tǒng)中的一個指標或參數(shù)， 其具體的界定還需要進一步商榷。但是過分強調(diào)動態(tài)觀察，可能會偏離 “急診潛在危重病評分”建立的最初目的：快。5）對于評分方法中指標的選擇問題：個人認為，前人的已有成果必須要借鑒，因為有很多臨床指標或參數(shù)已經(jīng)是被廣泛證實能夠反應病人病情的指標， 這些指標在它存在的評分系統(tǒng)中賦值都是經(jīng)過時間驗證和統(tǒng)計學檢驗過的， 對這些指標的選擇我們不必要重復別人已經(jīng)做過的， 有明確結果

17、的工作。 對多種存在的病情評價方法進行改進、 綜合是建立一種新的評分方法的基礎。 在這個基礎之上， 再完善一些與新評價系統(tǒng)密切相關的指標的確定就容易得多。也就是我前面講的， 對存在指標的適用性和有效性可以比必花費太多的精力驗證， 關鍵是對這些指標形成的新的評分方法還存在的漏診對象的特點進行分析和總結， 添加一些被忽略了的參數(shù)，刪除一些對于本病情評價系統(tǒng)適用范疇或對象不太需要的指標或參數(shù)?！皾撛谖Ｖ夭　?確實存在，提出這個概念的意義在于預見、防止和超早期診斷和治療危重病。不同的危重病出現(xiàn)之前， 其潛在表現(xiàn)是個不相同的， 如蛛網(wǎng)膜下腔出血的潛在表現(xiàn)可能是單純的頭暈，急性心梗的潛在表現(xiàn)可能是非常見癥

18、狀或心電圖的一點飛特異的小變化，在蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性心梗之間找到一個共同標識并將其量化， 顯然是很難的。 因此， 要想對潛在危重病確定一個量化的評分方法， 首先要對危重病進行界定， 起碼要對適合量表的那部分危重病給以限定， 我認為這部分危重病應該是有共同的或基本共同的發(fā)病機制， 基本上是圍sirs或圍sepsis的那些危重病，若果是這樣，量表就是可行的，如果沒有量表或出現(xiàn)量表之前， 潛在危重病都是頭腦中的經(jīng)驗， 一個人的經(jīng)驗是有用的， 但不容易 “遺傳 ”給 “下一代 ”，更不容易遠程傳播。 存在危險因素的病人， 預見危重病有可能出現(xiàn)的依據(jù)上， 我體會最深的呼吸快或通氣過度、意識狀態(tài)（ 欣快

19、、不眠、不安躁動） 和心動過速，危險因素緩解、消除這三種征象緩解或消除，否則迅速出現(xiàn)mods如一 28歲女性妊娠末期陰道大出血休克，結束妊娠迅速糾正了休克，但不眠、通氣過度、心動過速持續(xù)48 小時以后緩解，該患如果休克遷延時間過長必將出現(xiàn)mods/arrs其機制分析是出血休克器官缺血缺氧，是三項征象的共同機制；還有一例，最近見到， 26 歲女性，妊娠4 個月時活動后心悸氣短，休息便消失，未求醫(yī)診治，足月自然分娩后癥同分娩之前，于分娩后三周一天的下午突然呼吸困難加重，心跳劇烈加快，躁動不安，入院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肺梗塞和縱隔氣腫，醫(yī)治無效死亡。四 : 具體工作第一步的工作， 就是首先確定哪些是潛在的危重

20、病， 有可能導致嚴重的后果。 這首先當然應該由潛在危重病的定義開始。象早期的休克， 內(nèi)出血，嚴重的電解質(zhì)紊亂， 可能導致嚴重后果的心律失常，某些中毒，腦血管畸形，肺栓塞的高危人群等。 （第一個評價指標應該是病史 ， 不 同 的 病史 提 示不 同 的 危 險 分 層 ， 比 如 糖尿 病病人，出現(xiàn)腹瀉，感染等情況， 往往會提示酮癥，這是可能導致嚴重后果的疾病。 而普通病人的危險程度要小得多。 象老年糖尿病人， 無痛性心梗的發(fā)病率要高得多，這些都應該有所體現(xiàn); 第二個評價指標是體征 ; 第三個評價指標是臨床癥狀）第二步工作，就是如何確定這些危重病的臨床信號，并進行標化，量化，篩選工作。確定高危因

21、子。第三步是小規(guī)模的臨床觀察，對觀察指標進行調(diào)整。第四步才是大規(guī)模的臨床驗證。包括多中心的觀察。第五步制定簡化量表， 由于急診工作的特殊性， 過于復雜或者說繁瑣的量表并不實用， 一個能在不多于五分鐘內(nèi)就迅速做完評價的量表才是我們最需要的， 如果是十分鐘才能做完， 那 就差強人意，再多的時間，可能實用性就大大下降了。 五：參考其它評分表意義自20世紀80年代以來，國內(nèi)外從事危重病研究的學者陸續(xù)提出了一些危重病病情評價方法， 其中以knaus等為代表先后提出了三代危重病評分方法，經(jīng)過臨床驗證，證實對icu病人有較好的適用性和可行性。目前，國際上常用的有apaches、sap弱分、modsf分、ti

22、ss評分、gcsi分等數(shù)十種評分系統(tǒng)，而 apach鄴分、sap弱分、mod綁分等可以用于綜合 icu。有人曾將apacheii評分、sapsii評分用于急診危重病病人的病情評估和預后預測， 發(fā)現(xiàn)它們雖然可以在一定程度上反應急診危重病病人的病情嚴重程度和預測其預后，但其對病人的病死危險性預測較實際要高，而且不能很好指導病人的危險分層。它們對已經(jīng)出現(xiàn)器官功能嚴重異常或衰竭的病人的評價相對靈敏，而對潛在危重病病人的識別能力并不滿意。 現(xiàn)有的這些危重病評分方法，大多要求數(shù)項生化指標，而且要求取值必須 24小時動態(tài)觀察，取病人24小時內(nèi)的最差的生理參數(shù)。操作相對繁瑣，需要的時間長，在 icu有較強的適

23、用 性，而對于急、門診快速流動的大量病人或較多看似平常，其實暗藏危機的病人缺乏實用性和可操作性。為此，90年代中后期，國外一些學者提出了一些新的用于急診或入院前病人 病情評估和危險分層的方法。較常見的有 morgan rjm等于1997年提出的 wesearly warningscoring ）、hennes hj 等 1992 年提出的 mees mainz emergency evaluation scoring ）、c.p. subbe 等 2001 年提出的 dews modified early warning score ）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會 1992 年提出的 sirs （sys

24、temic inflammatory response syndrome ）評分等。這些評分方法因為 提出時間不長，尚未得到廣泛推廣應用和臨床證實，在國內(nèi)的臨床應用更是罕見報道。dews評分方法主要包括收縮壓、心率、呼吸、體溫及avpu己分等5項臨床指標，每項指標按數(shù)值不同分別賦予0-3分，病人分數(shù)最低 0分，最高15分。分數(shù)越高，病人病情越重。該方 法的特點是所需資料簡單易得，只憑對病人的物理體格檢查就可獲得，不需要血液和其他生化指標，所有資料數(shù)分鐘即可獲得并完成對病人病情的評價。hennes hj的研究認為，dews評分大于5分即可列為急診高危病人，通過dew綁分，可以區(qū)分病人的不同預后和需要的干預治療措施和應該留院治療放置的醫(yī)療環(huán)境，如專科病房、icu等。subbe cp等追蹤觀察1695例急診病