關(guān)于急診＂潛在危重病＂

1、精品文檔主題：關(guān)于急診“潛在危重病”在丁香園網(wǎng)站有關(guān)于討論急診u潛在危重病現(xiàn)將其內(nèi)容整理如下：望各位高手繼續(xù)？?一：急診”潛在危重病”的概念 首先由北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科的樓濱城教授在世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志 2 0 0 4年3期上提出的.所謂“潛在危重病”就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病患者，甚至危及生命。 潛在危重病病人應(yīng)該包括兩個(gè)概念，1有癥狀，體檢和輔助檢查有陽性指標(biāo)2貌似健康，癥狀無特異性或有神經(jīng)官能征傾向，無明顯陽性體征和陽性輔助檢 查指標(biāo)。編者按：遺憾的是急診“潛在危重病”概念目前尚

2、未得到公認(rèn)。但這一概念的提出和得到醫(yī) 界的認(rèn)可的話，就可以少死很多的病人，或者但就急診科來說少發(fā)生很多的糾紛。二：如何提高急診科潛在危重病”的識(shí)別能力是臨床急診醫(yī)生需要特別關(guān)注的重要課題。正確、及時(shí)識(shí)別這類 潛在危重病病人”，及時(shí)化解危機(jī)，既可以挽救病人生命，減少病人痛 苦和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)也是急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。它可以明顯減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治。它不單單需要醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有一套科學(xué)的理論來 指導(dǎo)。目前，國內(nèi)尚無專門的急診病人病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)，更無普遍適用于急診病人的潛在危重病”識(shí)別系統(tǒng)或評(píng)分方法。醫(yī)生對(duì)病人的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，大多還停留在憑借臨床經(jīng)

3、驗(yàn)和 感覺”，或者病人已有的明顯的器官功能衰竭的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室生化指標(biāo)。對(duì)一些潛在危險(xiǎn)性因素缺乏科學(xué)的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)方法。建立一種適合于急診病人和急診醫(yī)生的新的急診病人潛在危重病病情評(píng)價(jià)方法”有著非常緊迫的必要性，也有巨大的研究空間.為此有人制作出”急診潛在危重病評(píng)分表” 急診潛在危重病評(píng)分表3210123動(dòng)脈收縮壓7071-80（mmhg年齡（歲）50心率（次/分）40呼吸頻率99-14體溫（c）35動(dòng)脈氧飽和度=8586-90avpk 分有反應(yīng)有反應(yīng)疼痛程度無心電圖心律絕對(duì)不規(guī)則或多源室速、室顫心搏停止早搏白細(xì)數(shù)=20050-707041-5051-100101-110111-129=130

4、15-2021-29=30 （次/分）35-38.4=38.591-95=96 （經(jīng)皮脈搏%清醒 聲音刺激疼痛刺激無反應(yīng)輕微或間斷中度或持續(xù)劇烈不緩解竇性心律單源早搏胞計(jì)4.0-10.010.1-20.020.1-30.030.0胞壓積（%）=60.0血小板計(jì)數(shù)300（ m09/l）編者按：但此表過于簡(jiǎn)潔，不能從動(dòng)態(tài)觀察疾病，對(duì)于疾病來說，相對(duì)靜態(tài)的東西有很大的片 面。因此某些專家提出：如果按照 潛在危重病”的現(xiàn)有指標(biāo)（樓上的表格）那么就會(huì)有很大 的誤差，有假陰性和假陽性。比如說這樣的病人：夏季，老年男性，以頭暈、惡心為主訴來 診，測(cè)體溫較高，既往血壓不高，無其他不適、無誘因。那么可能像個(gè)中暑

5、，可是他其實(shí)是 個(gè)腦干出血，等等。建議在表格中加上既往情況和基礎(chǔ)疾病的情況，最好是根據(jù)每個(gè)病種或者每個(gè)系統(tǒng)的具體疾病來考慮，把a(bǔ)pacheii評(píng)分和所謂的潛在危重病”評(píng)分放在一起比較還值得商榷。當(dāng)然還有個(gè)體差異、性別差異、種族差異以及現(xiàn)在危重病和臨床各科其實(shí)提的 比較響的應(yīng)該是 基因多態(tài)性”的問題等。 三：急診潛在危重病評(píng)分表的認(rèn)識(shí)1 .建立危重病評(píng)分系統(tǒng)或方法的目的：就是要將臨床醫(yī)生對(duì)病人的病情評(píng)價(jià)從原始的感覺、直覺”上升到理性的、客觀的有明確度量衡的，為大家所共同接受和應(yīng)用的危重病評(píng)價(jià)系統(tǒng)”。其目的是讓不同水平、 不同臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)同一個(gè)病人的病情評(píng)價(jià)有個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 否則，每個(gè)醫(yī)生對(duì)同

6、一個(gè)病人的病情評(píng)價(jià)都會(huì)不一樣，哪用什么來衡量誰的正確呢？病人或家屬又該聽誰的呢？對(duì)于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、感覺、預(yù)見性等經(jīng)驗(yàn)性的東西，還必須上升到理論，必須經(jīng)過總結(jié)和提煉，其價(jià)值才能得到升華。而一個(gè)好的具有較強(qiáng)適用性的病情評(píng)價(jià)系 統(tǒng)就是一個(gè)對(duì)多數(shù)醫(yī)生的對(duì)病情評(píng)價(jià)的經(jīng)驗(yàn)和主觀感覺的歸納和提煉。它來源于實(shí)際臨床工作，接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，并指導(dǎo)臨床工作。那種一味強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生的預(yù)見性、直接、經(jīng)驗(yàn) 的觀點(diǎn)，個(gè)人認(rèn)為還是有些局限性的。因?yàn)?，臨床經(jīng)驗(yàn)的形成不是一朝一夕的事情，真正象張孝騫那樣的臨床醫(yī)學(xué)大師在眾多的臨床醫(yī)師中又有幾個(gè)？而張孝騫都還說過，一個(gè)臨床醫(yī)師對(duì)病人疾病的診斷和評(píng)估的正確率達(dá)到60-70%就已經(jīng)

7、很不錯(cuò)了。危重病病情評(píng)價(jià)在臨床工作中的應(yīng)用，目前已經(jīng)在國內(nèi)外被廣泛接受，得到大家的認(rèn)同，已經(jīng)成為臨床醫(yī)師臨床工作、科研、管理的一種重要的工具和尺度。但是，任何一種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)一旦形成，在形式 上就是一個(gè) 死”的，我們?cè)谂R床上也不可在任何情況下都死搬硬套，能夠與臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合是最好的，但怎樣結(jié)合？則需要臨床工作者進(jìn)一步深入探討。也就是如何在感覺、經(jīng)驗(yàn)與評(píng)分方法中的一些固定的指標(biāo)中找到一個(gè)平衡點(diǎn)”的問題。找這個(gè) 平衡點(diǎn)”的過程就是對(duì)某種評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善的過程。2 .危重病評(píng)分系統(tǒng)或方法的適用性和可行性的評(píng)價(jià)：它對(duì)病人的病情評(píng)價(jià)不是萬能的。每種評(píng)分系統(tǒng)都有一群相對(duì)敏感性和特異性均較高的病人或病

8、種。臨床上對(duì)每種評(píng)分系統(tǒng)的有效性的評(píng)價(jià)是有嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的，也不是單純憑我們?cè)谂R床上的一些簡(jiǎn)單經(jīng)驗(yàn)和感覺來評(píng)價(jià)的。其評(píng)價(jià)方法主要有：1）效準(zhǔn)度，效準(zhǔn)度是由某一種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)出的病人的 病死危險(xiǎn)性與實(shí)際病死率的符合程度，通常用hosmer lemeshouw擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià).效準(zhǔn)度越高，說明某種情評(píng)價(jià)系統(tǒng)所預(yù)計(jì)出的病人的病死危險(xiǎn)性與實(shí)際病死率的符合程 度越高，效能越好。簡(jiǎn)單的舉個(gè)例子，就是看兩條曲線的變化趨勢(shì)是否一致或重疊，若接近 重疊或完全重疊就最好了。hosmer lemeshouw擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量包括兩個(gè)卡方值c和h的計(jì)算，其判斷方法同普通的卡方檢驗(yàn)；2）分辨度，分

9、辨度是指某一情評(píng)價(jià)系統(tǒng)將有可能死亡的患者與有可能存活的患者區(qū)別開來的能力，通常用受試者操作特征曲線下面積（roc線下面積）對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià).rocs線下面積越大，該病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的分辨度越好。一般某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的rocffi線下面積達(dá)到 0.85 （85%1以上，就具有較好的分辨度了，可以用于臨床。如果某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的效準(zhǔn)度和分辨度都達(dá)到要求，則是一種較好的，可行的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)；3）臨床上對(duì)某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的效能的判定還常常參照診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)方法”，包括敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、診斷試驗(yàn)的預(yù)斷值、診斷試 驗(yàn)的截?cái)帱c(diǎn)等指標(biāo)。而診斷試驗(yàn)綜合判斷的指標(biāo)包括：診斷效率、kappa值、診斷

10、指數(shù)、youden_02歡迎下載精品文檔指數(shù)、可用度、可靠度、擬然比、平均信息量。有些多指標(biāo)計(jì)量診斷的方法還需要涉及多因 素分析。但是就根據(jù)某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)計(jì)算出來的方法而言，其分?jǐn)?shù)對(duì)病情的評(píng)價(jià)就是一個(gè)單因素了。花這么大篇幅講這個(gè)問題的目的，是要說明，我們對(duì)一種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的有效性和適用性的評(píng)價(jià)一是要講依據(jù)，用各觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來評(píng)價(jià)；二是要注意普遍性與特殊性的辨證統(tǒng)一。我們不能因?yàn)槟撤N病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)某幾個(gè)或少數(shù)幾種情況下的病情判斷有出入而 全盤否定之。每一種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)普通人群的病情評(píng)價(jià)，都不需要百分之百的準(zhǔn)確，就是對(duì)它最適合的病種或病人類型也不需要達(dá)到百分之百的準(zhǔn)確。統(tǒng)計(jì)學(xué)上是容許存在一定

11、的概率外的假陽性和假陰性的結(jié)果的，現(xiàn)實(shí)中也是不可能做到對(duì)每一個(gè)病人的病情評(píng)價(jià)完全準(zhǔn) 確。至于目前有些觀點(diǎn)， 比如危重病人的 基因多態(tài)性問題”與危重病病人病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的適 用性的問題其實(shí)一點(diǎn)不矛盾，就是矛盾的普遍性和特殊性之間的關(guān)系。個(gè)人認(rèn)為，危重病人的 基因多態(tài)性問題”固然應(yīng)該引起重視，但是，過度強(qiáng)調(diào)危重病人的基因多態(tài)性問題”，而忽略其普遍存在的一些共性，是有失偏頗的，也是對(duì)正確評(píng)價(jià)危重病人病情中遇到困難的一 種逃避性認(rèn)識(shí)。3 .危重病或其它評(píng)分系統(tǒng)的建立過程：某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立一般經(jīng)歷如下步驟：確定病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的使用范疇；提出經(jīng)驗(yàn)性的相關(guān)參數(shù)或指標(biāo)；通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法（一般是多因素回歸分析）

12、對(duì)相關(guān)指標(biāo)或參數(shù)進(jìn)行篩選；建立一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)；病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和完善、改進(jìn)。著名的apache評(píng)分系統(tǒng)就是經(jīng)過了這幾個(gè)典型的過程.apache評(píng)分方法是在一些臨床專家的建議和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了34項(xiàng)反應(yīng)病人生理狀況的指標(biāo)；apacheii評(píng)分方法是在 apache i基礎(chǔ)上，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行了 logistic 回 歸分析，進(jìn)一步精簡(jiǎn)了參數(shù)的內(nèi)容并得出病死危險(xiǎn)性的計(jì)算公式；apacheiii評(píng)分方法是在實(shí)踐中對(duì)apach田的進(jìn)一步完善，做了一些小的改動(dòng).適當(dāng)增減了少數(shù)幾個(gè)指標(biāo)，對(duì)一些 指標(biāo)的確立和賦值、疾病系數(shù)等做了進(jìn)一步的細(xì)化和改進(jìn)。相信apachef分系統(tǒng)在今后的

13、實(shí)踐應(yīng)用中還會(huì)有進(jìn)一步的改進(jìn)。因?yàn)楝F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)它還存在一些明顯的不足。因此，任何一種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)的建立， 都不是一撅而就的， 是在臨床實(shí)踐應(yīng)用中逐步完善的。某種病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)建立后，它的適用范疇也是可以發(fā)生變化，縮小或拓展的。它符合理論來源于實(shí)踐，又用于指導(dǎo)實(shí)踐，并在實(shí)踐中接受檢驗(yàn)和不斷升華的馬克思哲學(xué)理論。4 .關(guān)于 急診潛在危重病評(píng)分”系統(tǒng)的建立和應(yīng)用研究的幾點(diǎn)思考1）急診潛在危重病評(píng)”系統(tǒng)的適用范疇和對(duì)象：急診病人和院前需要救護(hù)的病人，起使用 場(chǎng)所為急診科和院前救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。制定該評(píng)分方法的目的非常明確，就是盡量客觀、準(zhǔn)確、快速地確定急診病人的病情，合理安排其流向或初步的處理措施。2）急診潛在

14、危重病評(píng)”系統(tǒng)和其他評(píng)分方法相比較應(yīng)該具備的特點(diǎn)：所需時(shí)間短；所需經(jīng)費(fèi)少；包含病人病情的信息全；使用方便、數(shù)據(jù)資料易得；使用范圍廣泛（基層或大醫(yī)院均 可）。其關(guān)鍵在于突出其快而方便的特點(diǎn)，同時(shí)希望包含盡可能相對(duì)全面的信息。但是，做為急診方面的一個(gè)評(píng)分方法，不可能完全作到既快而簡(jiǎn)單，又包含非常完善的信息。 它的評(píng)價(jià)效力只能最大限度的滿足大多數(shù)的病人，不可能作到完全的密而不漏。怎樣解決這個(gè)矛盾呢？個(gè)人的觀點(diǎn)是，先在前人工作的基礎(chǔ)上建立一個(gè)初步的評(píng)分方法，在實(shí)踐中接受檢驗(yàn)， 如果其效準(zhǔn)度和分辨度都較高，則這個(gè)評(píng)分方法就有其存在價(jià)值。對(duì)其存在的不足，主要是大家說的由于一些疾病可能沒有評(píng)分方法中的一些陽

15、性結(jié)果而被漏診，一些病人因?yàn)榛蚨鄳B(tài)性”的緣故而被漏診的問題，其解決辦法是：在實(shí)際應(yīng)用中，歸納被漏診病人的共性， 再從中尋找一些新的參數(shù)和指標(biāo)進(jìn)行完善或賦值。也就是在做這個(gè)評(píng)分方法的研究工作時(shí)， 一方面評(píng)價(jià)其應(yīng)用效能，一方面分析其漏診的原因和漏診人群或疾病的特點(diǎn)，不充新的指標(biāo)，簡(jiǎn)化一些不太重要的指標(biāo)。在研究中篩選。3）對(duì)于該評(píng)分方法的建立，不一定要一開始就進(jìn)行大規(guī)模，多中心的臨床研究。完全可以 在一些病人來源豐富的大型醫(yī)院的急診科進(jìn)行個(gè)別研究，先看其初步的研究趨勢(shì)， 從小樣本 中發(fā)現(xiàn)初步的規(guī)律和問題， 有一定結(jié)論后再初步推廣研究。 甚至大家可以在實(shí)踐中進(jìn)一步完善 “急診潛在危重病” 的定義和范

16、疇。4）對(duì) “急診潛在危重病評(píng)分”可以動(dòng)態(tài)觀察病人的發(fā)病情展變化，而不必需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)分。動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化是為了驗(yàn)證 “急診潛在危重病評(píng)分 ” 的可靠性，以便進(jìn)一步進(jìn)行完善。某些癥狀的動(dòng)態(tài)觀察可以作為評(píng)分系統(tǒng)中的一個(gè)指標(biāo)或參數(shù)， 其具體的界定還需要進(jìn)一步商榷。但是過分強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)觀察，可能會(huì)偏離 “急診潛在危重病評(píng)分”建立的最初目的：快。5）對(duì)于評(píng)分方法中指標(biāo)的選擇問題：個(gè)人認(rèn)為，前人的已有成果必須要借鑒，因?yàn)橛泻芏嗯R床指標(biāo)或參數(shù)已經(jīng)是被廣泛證實(shí)能夠反應(yīng)病人病情的指標(biāo)， 這些指標(biāo)在它存在的評(píng)分系統(tǒng)中賦值都是經(jīng)過時(shí)間驗(yàn)證和統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)過的， 對(duì)這些指標(biāo)的選擇我們不必要重復(fù)別人已經(jīng)做過的， 有明確結(jié)果

17、的工作。 對(duì)多種存在的病情評(píng)價(jià)方法進(jìn)行改進(jìn)、 綜合是建立一種新的評(píng)分方法的基礎(chǔ)。 在這個(gè)基礎(chǔ)之上， 再完善一些與新評(píng)價(jià)系統(tǒng)密切相關(guān)的指標(biāo)的確定就容易得多。也就是我前面講的， 對(duì)存在指標(biāo)的適用性和有效性可以比必花費(fèi)太多的精力驗(yàn)證， 關(guān)鍵是對(duì)這些指標(biāo)形成的新的評(píng)分方法還存在的漏診對(duì)象的特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)， 添加一些被忽略了的參數(shù)，刪除一些對(duì)于本病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)適用范疇或?qū)ο蟛惶枰闹笜?biāo)或參數(shù)?！皾撛谖Ｖ夭　?確實(shí)存在，提出這個(gè)概念的意義在于預(yù)見、防止和超早期診斷和治療危重病。不同的危重病出現(xiàn)之前， 其潛在表現(xiàn)是個(gè)不相同的， 如蛛網(wǎng)膜下腔出血的潛在表現(xiàn)可能是單純的頭暈，急性心梗的潛在表現(xiàn)可能是非常見癥

18、狀或心電圖的一點(diǎn)飛特異的小變化，在蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性心梗之間找到一個(gè)共同標(biāo)識(shí)并將其量化， 顯然是很難的。 因此， 要想對(duì)潛在危重病確定一個(gè)量化的評(píng)分方法， 首先要對(duì)危重病進(jìn)行界定， 起碼要對(duì)適合量表的那部分危重病給以限定， 我認(rèn)為這部分危重病應(yīng)該是有共同的或基本共同的發(fā)病機(jī)制， 基本上是圍sirs或圍sepsis的那些危重病，若果是這樣，量表就是可行的，如果沒有量表或出現(xiàn)量表之前， 潛在危重病都是頭腦中的經(jīng)驗(yàn)， 一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是有用的， 但不容易 “遺傳 ”給 “下一代 ”，更不容易遠(yuǎn)程傳播。 存在危險(xiǎn)因素的病人， 預(yù)見危重病有可能出現(xiàn)的依據(jù)上， 我體會(huì)最深的呼吸快或通氣過度、意識(shí)狀態(tài)（ 欣快

19、、不眠、不安躁動(dòng)） 和心動(dòng)過速，危險(xiǎn)因素緩解、消除這三種征象緩解或消除，否則迅速出現(xiàn)mods如一 28歲女性妊娠末期陰道大出血休克，結(jié)束妊娠迅速糾正了休克，但不眠、通氣過度、心動(dòng)過速持續(xù)48 小時(shí)以后緩解，該患如果休克遷延時(shí)間過長必將出現(xiàn)mods/arrs其機(jī)制分析是出血休克器官缺血缺氧，是三項(xiàng)征象的共同機(jī)制；還有一例，最近見到， 26 歲女性，妊娠4 個(gè)月時(shí)活動(dòng)后心悸氣短，休息便消失，未求醫(yī)診治，足月自然分娩后癥同分娩之前，于分娩后三周一天的下午突然呼吸困難加重，心跳劇烈加快，躁動(dòng)不安，入院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肺梗塞和縱隔氣腫，醫(yī)治無效死亡。四 : 具體工作第一步的工作， 就是首先確定哪些是潛在的危重

20、病， 有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 這首先當(dāng)然應(yīng)該由潛在危重病的定義開始。象早期的休克， 內(nèi)出血，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂， 可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的心律失常，某些中毒，腦血管畸形，肺栓塞的高危人群等。 （第一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該是病史 ， 不 同 的 病史 提 示不 同 的 危 險(xiǎn) 分 層 ， 比 如 糖尿 病病人，出現(xiàn)腹瀉，感染等情況， 往往會(huì)提示酮癥，這是可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾病。 而普通病人的危險(xiǎn)程度要小得多。 象老年糖尿病人， 無痛性心梗的發(fā)病率要高得多，這些都應(yīng)該有所體現(xiàn); 第二個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)是體征 ; 第三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)是臨床癥狀）第二步工作，就是如何確定這些危重病的臨床信號(hào)，并進(jìn)行標(biāo)化，量化，篩選工作。確定高危因

21、子。第三步是小規(guī)模的臨床觀察，對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。第四步才是大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。包括多中心的觀察。第五步制定簡(jiǎn)化量表， 由于急診工作的特殊性， 過于復(fù)雜或者說繁瑣的量表并不實(shí)用， 一個(gè)能在不多于五分鐘內(nèi)就迅速做完評(píng)價(jià)的量表才是我們最需要的， 如果是十分鐘才能做完， 那 就差強(qiáng)人意，再多的時(shí)間，可能實(shí)用性就大大下降了。 五：參考其它評(píng)分表意義自20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)外從事危重病研究的學(xué)者陸續(xù)提出了一些危重病病情評(píng)價(jià)方法， 其中以knaus等為代表先后提出了三代危重病評(píng)分方法，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，證實(shí)對(duì)icu病人有較好的適用性和可行性。目前，國際上常用的有apaches、sap弱分、modsf分、ti

22、ss評(píng)分、gcsi分等數(shù)十種評(píng)分系統(tǒng)，而 apach鄴分、sap弱分、mod綁分等可以用于綜合 icu。有人曾將apacheii評(píng)分、sapsii評(píng)分用于急診危重病病人的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)， 發(fā)現(xiàn)它們雖然可以在一定程度上反應(yīng)急診危重病病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)其預(yù)后，但其對(duì)病人的病死危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)較實(shí)際要高，而且不能很好指導(dǎo)病人的危險(xiǎn)分層。它們對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)器官功能嚴(yán)重異?；蛩ソ叩牟∪说脑u(píng)價(jià)相對(duì)靈敏，而對(duì)潛在危重病病人的識(shí)別能力并不滿意。 現(xiàn)有的這些危重病評(píng)分方法，大多要求數(shù)項(xiàng)生化指標(biāo)，而且要求取值必須 24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，取病人24小時(shí)內(nèi)的最差的生理參數(shù)。操作相對(duì)繁瑣，需要的時(shí)間長，在 icu有較強(qiáng)的適

23、用 性，而對(duì)于急、門診快速流動(dòng)的大量病人或較多看似平常，其實(shí)暗藏危機(jī)的病人缺乏實(shí)用性和可操作性。為此，90年代中后期，國外一些學(xué)者提出了一些新的用于急診或入院前病人 病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的方法。較常見的有 morgan rjm等于1997年提出的 wesearly warningscoring ）、hennes hj 等 1992 年提出的 mees mainz emergency evaluation scoring ）、c.p. subbe 等 2001 年提出的 dews modified early warning score ）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) 1992 年提出的 sirs （sys

24、temic inflammatory response syndrome ）評(píng)分等。這些評(píng)分方法因?yàn)?提出時(shí)間不長，尚未得到廣泛推廣應(yīng)用和臨床證實(shí)，在國內(nèi)的臨床應(yīng)用更是罕見報(bào)道。dews評(píng)分方法主要包括收縮壓、心率、呼吸、體溫及avpu己分等5項(xiàng)臨床指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按數(shù)值不同分別賦予0-3分，病人分?jǐn)?shù)最低 0分，最高15分。分?jǐn)?shù)越高，病人病情越重。該方 法的特點(diǎn)是所需資料簡(jiǎn)單易得，只憑對(duì)病人的物理體格檢查就可獲得，不需要血液和其他生化指標(biāo)，所有資料數(shù)分鐘即可獲得并完成對(duì)病人病情的評(píng)價(jià)。hennes hj的研究認(rèn)為，dews評(píng)分大于5分即可列為急診高危病人，通過dew綁分，可以區(qū)分病人的不同預(yù)后和需要的干預(yù)治療措施和應(yīng)該留院治療放置的醫(yī)療環(huán)境，如?？撇》?、icu等。subbe cp等追蹤觀察1695例急診病