肺結(jié)核護理查房

1、_護理查房肺結(jié)核病人的護理護士長 ：最近我科室收治了幾例肺結(jié)核的患者，肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性感染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有的器官，但以肺結(jié)核最為常見。臨床上多呈慢性過程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。歷史上有很多名人也死于結(jié)核病，好請張慧匯報病情：張 慧 ： 患 者 徐 正 中男 性 ， 69歲 ， 胸 痛 、 氣 促20天 ， 伴 痰 中 帶 血7天 。 患 者 曾 于2012.11.13-2012.11.26,2013.6.28-2013.7.3， 2014.3.31-2014.4.12三次在我院我科住院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病

2、急性加重期”“冠心病（缺血性心肌病型）心功能級”“右肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”“右腎結(jié)石”“慢性血吸蟲病”“肝囊腫”，予以抗感染、改善呼吸、護心、護肝等支持對癥處理后，病情好轉(zhuǎn)。有“冠心病”病史5 年，常在家服用“麝香保心丸予以”等護心藥物治療。于2001 年在本院因右腎結(jié)石行手術(shù)治療， 否認“肝炎“”結(jié)核”等傳染病史，無外傷、 無藥物過敏史。 體查： t36.5 p98 次 /分r20次 / 分 bp115/70mmhg ，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕性啰音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音可。入院初步診斷：1.冠心病（心絞痛型）不穩(wěn)定型

3、心絞痛，心功能iv 級 2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.右腎結(jié)石4.慢性血吸蟲病5.肺部腫瘤待刪護士長：剛才我們已經(jīng)了解了病人的病史資料，為了更好的做好病人的護理，我們一起來復(fù)習(xí)一下其相關(guān)知識。下面請；李麗來敘述一下肺結(jié)核的病原和傳播途徑。李麗 ：結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，其生物特性：（ 1 ）抗酸性：（ 2）生長緩慢；（ 3）抵抗力強；（ 4 ）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。傳播途徑：可經(jīng)呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮膚，呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。精品資料_護士長：那么下面請袁穎肺結(jié)核的臨

4、床表現(xiàn)與輔助檢查？李麗：各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。1、全身癥狀，發(fā)熱最為常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退、盜汗或體重減輕等全身毒性癥狀。若肺部病灶進展播散時，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。今天查房病人表現(xiàn)為乏力、食欲下降、夜間低熱、盜汗、體重減輕、全身不適等結(jié)核毒性癥狀2、呼吸系統(tǒng)癥狀1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核常見病例，多為干咳或有少量白色粘液痰?？斩葱纬蓵r，痰量增多、合并細菌感染時，痰呈膿性且量增多，合并厭氧菌感染時有大量的濃臭痰，合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。2）咯血：約1/3-1/2 病人有不同程度咯血，咯血量不等，多為小量咯血，少

5、數(shù)嚴重者可大量咯血，少數(shù)嚴重者可大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。3）胸痛：病變累及壁層胸膜時有胸壁刺痛，并隨著呼吸和咳嗽而加重。4）呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見于纖維空洞性結(jié)核的病人。肺結(jié)核的輔助檢查：（一）痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法。（二）影像學(xué)檢查：肺部x 線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。（三）結(jié)核菌素試驗：分 ot 試驗和ppd 試驗，現(xiàn)在均采用ppd 試驗。方法： 將 ppd5iu（ 0.1ml ）注入左前臂內(nèi)則上中 1/3 交界處皮內(nèi)，經(jīng) 48-72 小時觀察局部反應(yīng)。如皮膚硬結(jié)直徑小于 5mm

6、為陰性反應(yīng) -，5-9mm 為弱陽性反應(yīng) +，10-19mm 為陽性反應(yīng) + ，大于 20mm精品資料_或不足 20mm 但局部起水泡、組織壞死為強陽性反應(yīng)+ 。結(jié)素試驗主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查。成人結(jié)素試驗陽性反應(yīng)僅表示受過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病，若呈強陽性， 常提示活動性肺結(jié)核，3 歲以下嬰幼兒強陽性反應(yīng)者即使無癥狀也應(yīng)視為活動性結(jié)核病，有必要進行治。護士長：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，那么肺結(jié)核該如何診斷吳文靜 ：（一）肺結(jié)核診斷方法：根據(jù)結(jié)核病的癥狀、體征、肺結(jié)核接觸史，結(jié)合結(jié)核菌素試驗、影像學(xué)檢查、痰查抗酸桿菌、纖維支氣管鏡多可作出診斷。（二）肺結(jié)核分類（1

7、 ）原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童及邊遠山區(qū)、農(nóng)村初進城市的成人。x 線胸片表現(xiàn)為啞鈴性陰影，為原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。（2 ）血行播散型肺結(jié)核：包括急性播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性栗粒型肺結(jié)核常見與小兒和青少年，x 線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均與。若人體抵抗力較強，少量結(jié)核分枝桿菌分批經(jīng)血液循環(huán)進入肺部，病灶大小不均與、新舊不等，在雙上、中肺野呈對稱性分布，為亞急性或血行播散型肺結(jié)核。（3) 繼發(fā)性肺結(jié)核：是成年人中最常見的肺結(jié)核類型，病程長，易反復(fù)，臨床表現(xiàn)視其病灶性質(zhì)、范圍及人體反應(yīng)性而定。本病例屬于此型。1）浸潤性肺

8、結(jié)核，浸潤性肺結(jié)核病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，x 線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。2）空洞性肺結(jié)核：可有多個空洞，形態(tài)不一?？斩葱苑谓Y(jié)核多有支氣管播散，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰、咳嗽和咯血，空洞性肺結(jié)核病人痰中經(jīng)常排菌。3）結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分溶解后，周圍形成纖維包膜，凝成球形病灶，成“結(jié)核球”。精品資料_4）干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下，體質(zhì)衰弱、大量結(jié)核分枝桿菌感染的病人，大葉性干酪樣肺炎 x 線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蛀樣空洞，痰中能查出結(jié)核分支桿菌。5）纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，使孔活動長期不愈，出現(xiàn)空洞壁增厚和廣泛纖維化，隨機體免

9、疫力的高低，病灶吸收、修復(fù)與惡化交替發(fā)生，形成纖維空洞。x 線胸片可見一側(cè)或兩側(cè)有單個或多個纖維厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。由于肺結(jié)核廣泛纖維增生，造成肺門抬高，肺紋理呈下垂樣，縱膈向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。（ 4) 結(jié)核性胸膜炎 ;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。（ 5 ）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（ 6 ）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3 次痰涂片及 1 次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。護士長：這個病人經(jīng)輔助檢查診斷為肺結(jié)核，我們對肺結(jié)核病要采取治療措施，肺結(jié)核的治療措施和護理措施？張蕾：肺結(jié)核的治療有三種方法：（一）肺結(jié)核

10、化學(xué)治療1、化學(xué)治療的原則，早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、和全程治療是化學(xué)治療的原則，整個化療方案分強化和鞏固兩個階段。2、常用抗結(jié)核藥物：常用的殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸。護理措施 體溫異常：1 、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2 次，每次15-30min. 病室溫度適宜18-22 ，濕度控制在精品資料_50%-70%.2、根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。3、降溫后0.5 h 測量體溫，并記錄于體溫單上。4、鼓勵病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時進食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食5、密切觀察體溫及病情變化，每 4h 測體溫、 脈搏、呼吸 1 次，并隨時

11、記錄， 觀察熱型， 協(xié)助診斷。6、出汗后及時更換衣服并注意保暖。7、臥床休息，限制活動量。8、指導(dǎo)病人及家囑識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。舒適的改變：1、發(fā)熱：囑臥床休息多飲水，必要時給予降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥，并按高熱護理處理。2、盜汗：注意室內(nèi)通風(fēng)，睡眠時被蓋不宜太厚，應(yīng)及時用溫毛巾幫助病人擦干身體和更換汗?jié)竦囊路?、被單?、咳嗽：適當給予止咳祛痰劑或濕化治療，并指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰。4、胸痛：協(xié)助病人患側(cè)臥位，必要時給予止痛劑或局部貼膠布以減輕疼痛。營養(yǎng)失調(diào)：1、向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅持用藥治療的同時，輔以營養(yǎng)支持的意義。2、制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計劃，給

12、予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強機體的抗病能力及機體的修復(fù)能力，食物搭配要合理，保證色、香、味，以增強食欲和促進消化，就餐時要營造一個整潔、安靜、舒適的進餐環(huán)境，讓病人在輕松、愉快的氣氛中進餐，但這個病人服用了異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時, 一些食物常會引起食物中毒或食物過敏 ,常見不宜食用的食物有：精品資料_魚類：服異煙肼時忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化, 造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛 ,頭暈 ,惡心 , 蕁麻疹樣皮

13、疹 ,嘔吐 ,腹痛 ,腹瀉 ,呼吸困難 , 血壓升高 ,甚至引起高血壓危象和腦出血,國內(nèi)外均有引起死亡的報道。牛奶：口服利福平同時進食牛奶,一小時后藥物吸收甚少.而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰 .故服用利福平期間,切勿同時進食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收.乳糖及含糖食品：服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收 ,使之不能發(fā)揮藥效。菠菜：是一種營養(yǎng)豐富的蔬菜,是人體健康的益友,但肺結(jié)核病人卻不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸進入人體后,極易與鈣結(jié)合生成不溶性草酸鈣,不能被吸收 ,造成人體缺鈣 ,從而延緩病體痊愈 .3 、大量咯血時暫禁食，小

14、量咯血時宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時腹壓增加爾一起再度咯血。4 、囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動，減少能量消耗。5 、每周稱體重?；顒訜o耐力：1 、保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環(huán)境。2、加強巡視，協(xié)助病人做好生活護理及衛(wèi)生處置，減少其能量消耗。3 、將病人常用物放在方便的地方。4 、與病人共同制定活動計劃，循序漸進地增加活動量：床上 床邊 下床 走動 戶外，以不感到疲勞為宜。5、囑病人多進高蛋白、高熱量、高脂肪、高維生素的食物，增強體質(zhì)和營養(yǎng)?？┭o理：精品資料_2、咯血量的判斷：每日咯血量小于100ml 的稱小量咯血；100 50

15、0ml 的為中等量咯血；500ml以上或一次咯血100 500ml 的稱大量咯血3、咯血時注意體位引流保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助病人患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣和防止肺結(jié)核病灶擴散，大咯血時暫禁食，小咯血者宜進少量流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水，咯血停止或減輕后多食富含纖維素、易消化的溫涼食物，保持大便通暢。每次咯血時有專人在旁護理，鼓勵患者每次盡量把血咳出，以防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。加強口腔護理，及時擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或冷開水漱口。若有呼吸困難，則應(yīng)采用 3040 的半臥位，以利于咳嗽、 呼吸、排血。有氣促、呼吸困難時

16、吸氧， 氧流量 6 8 l/min ，密切觀察病情變化，定期測量患者的體溫、呼吸、脈搏及血壓，對情緒緊張或煩躁不安時及時給予心理護理， 適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定 5-10mg 肌注 , 但禁用嗎啡和度冷丁,劇咳時適當鎮(zhèn)咳，可用可待因口服。4、 大咯血窒息的搶救及護理（1 ）窒息的原因窒息是因為大量血液或血塊阻塞于呼吸道。其原因是： (1) 體弱無力咳嗽， 血液積聚； (2) 鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)咳劑應(yīng)用不當或沉睡時抑制咳嗽反射；(3)支氣管狹窄、 扭曲或支氣管引流不暢；(4) 患者極度緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣；(5) 一次性大量出血來不及咳出。（ 2）咯血窒息的先兆向患者介紹哪些是咯血窒息的早期

17、征象，使其了解窒息的危險性，教會患者及陪護若發(fā)生危險征象，勿緊張，立即通知醫(yī)護人員，若發(fā)生以下情況：(1) 大咯血過程突然停止或終止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁， 表情恐懼， 精神呆滯； (2) 喉頭作響， 隨即出現(xiàn)呼吸淺而快或呼吸驟停；(3) 面色發(fā)紫，目瞪口呆，大汗淋漓，雙手亂抓，神志昏迷，大小便失禁。應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，立即搶救。精品資料_（ 3 ） 咯血窒息的搶救及護理。(1) 立即抱起患者下身倒置，使軀干與床成 45 90角，并拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血，防止血液淹入整個肺部； (2) 及時清除血塊，首先用開口器撬開牙齒，掏出咽喉部的血塊，必要時行氣管插管對血塊連續(xù)負壓吸引；(3)

18、高流量吸氧，氧流量6 8 l/min 。（ 4 ）立即建立靜脈通道，（5 ）密切觀察生命體征的變化；(6) 認真觀察和記錄出入量，對咯血量、尿量及輸入液體的種類、數(shù)量詳細記錄； (7) 用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。（8 ）心理護理：對其進行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識到大咯血時保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，否則恐懼、煩躁會使交感神經(jīng)興奮增強，心率加快，血循環(huán)增速致肺循環(huán)血量增多不利止血，告訴病人咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢，形成血塊導(dǎo)致窒息；囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，保持呼吸道通暢。向其介紹一些治療咯血成功的實例，并說明咯血與疾病的嚴重程度不成正相關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護士長：控制傳染源是預(yù)防結(jié)核傳播最主要的措施，所以消毒隔離這一塊很重要，張蕾你接著講下消毒隔離：張蕾 ：向病人及家屬闡明結(jié)核病的而傳播途徑及消毒、隔離的重要性，并指導(dǎo)積極的預(yù)防方法。呼吸道隔離，病室門外懸掛黃色的標識牌，最好單居一室，也可同種疾病同住一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。注意個人衛(wèi)生，嚴禁隨地吐痰，不面對他人大噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播，在咳嗽或打噴嚏時用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放入污物袋中焚燒處理；容器中的痰液需經(jīng)滅菌處理如用每升含1000mg 有效氯加蓋浸泡 1小時以上， 然后再棄去，