DLT 5434-2021 電力建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范表格

表A.1工程開(kāi)工報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱:

致項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方承擔(dān)的工程，已完成了開(kāi)工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，特申請(qǐng)于一年一月一日開(kāi)工，請(qǐng)審

查?！?/p>

□施工組織設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）已審批；

□各項(xiàng)施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格；

□施工圖已會(huì)檢：

□質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分表已報(bào)審；

□工程控制網(wǎng)測(cè)量/線中復(fù)測(cè)資料己審核；

□質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求；

□特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足工程需要：

□本工程的施工人力和機(jī)械已進(jìn)場(chǎng)；

□物資、材料準(zhǔn)備能滿足連續(xù)施工的需要；

□計(jì)量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗(yàn)合格；

□分包單位資格審查文件己報(bào)審；

□試驗(yàn)（檢測(cè)）單位資質(zhì)審查文件已報(bào)審；

上道工序已完工并驗(yàn)收合格。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理部審查意見(jiàn):

項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師

日期

建設(shè)管理單位審批意見(jiàn):

建設(shè)管理單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

1.本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份，承包單

位份。

2.報(bào)審中的“口”作為附件附在報(bào)審表后，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后在框內(nèi)打

3.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查要點(diǎn)：工程各項(xiàng)開(kāi)工準(zhǔn)備是否充分；相關(guān)的報(bào)審是否已全

部完成；是否具備開(kāi)工條件。

表A.2工程復(fù)工申請(qǐng)表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

第號(hào)工程暫停令指出的工程停工因素現(xiàn)已全部消除，具備復(fù)工條件。特報(bào)請(qǐng)審查，請(qǐng)予批準(zhǔn)復(fù)工。

附：整改自查報(bào)告。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)管理單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承

包單位各一份。

表A.3施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表

（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致項(xiàng)目監(jiān)理部：

我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)

負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。

附件：施工組織總設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.4方案報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致_________項(xiàng)目監(jiān)理部：

現(xiàn)報(bào)________，請(qǐng)審查。

附件：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

承包單位各一份

表A.5分包單位資格報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào):

致：_____項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工

程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任，請(qǐng)予以審批。

附件：1.分包單位資質(zhì)材料。

2.分包單位業(yè)績(jī)資。

分包工程名稱（部位）工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例

合計(jì)

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)管理單位批準(zhǔn)意見(jiàn)：

建設(shè)管理單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn)，并附驗(yàn)算結(jié)果。

表A.6單位資質(zhì)報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào):

致項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)報(bào)上__________單位資質(zhì)，請(qǐng)予以審批。

附件：

承包單位（章）：

項(xiàng)目總工：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承

包單位各一份。

表A.7人員資質(zhì)報(bào)審表

（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員）

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào):

致：_________項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)報(bào)_________特種作業(yè)人員及證件，請(qǐng)審查。

附件：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn)，并附驗(yàn)算結(jié)果。

表A.8工程控制網(wǎng)測(cè)量/線路復(fù)測(cè)報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)報(bào)上工程控制網(wǎng)測(cè)量記錄/線路復(fù)測(cè)記錄，請(qǐng)審驗(yàn)。

附件：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.9主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào):

致：______________項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要施工機(jī)械/工器具/安全用具清單及其檢驗(yàn)資料，請(qǐng)查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)

整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

器具名稱編號(hào)檢驗(yàn)證編號(hào)檢驗(yàn)單位檢定日期/有效期

附件：相關(guān)檢驗(yàn)苣E明文件。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.10主要測(cè)量器具/試驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：_______項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要測(cè)量（接地電阻測(cè)量?jī)x）及其檢驗(yàn)證明，請(qǐng)查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將

重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。

附件：測(cè)量器具檢驗(yàn)證明材料。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

0期：

器具名稱編號(hào)檢驗(yàn)證編號(hào)檢驗(yàn)單位檢定日期/有效期

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn)，并附驗(yàn)算結(jié)果。

表A.11質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理部；

現(xiàn)報(bào)上工程質(zhì)量驗(yàn)收及評(píng)定項(xiàng)目劃分表，請(qǐng)審查。

附件：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.12工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方于年月日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見(jiàn)附件），現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)

果報(bào)上，擬用于下述部位：

請(qǐng)審核。

附件：1、數(shù)量清單

質(zhì)量證明文件

自檢結(jié)果

復(fù)試報(bào)告

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.13主要設(shè)備開(kāi)箱申請(qǐng)表

DL/T5434-2021

編號(hào)：

工程名稱合同編號(hào)

致：_________項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)計(jì)劃于年月日在地點(diǎn)對(duì)設(shè)備進(jìn)行開(kāi)箱檢查驗(yàn)收，請(qǐng)予以安排。

附：擬開(kāi)箱設(shè)備清單

承包單位：（蓋章）

負(fù)責(zé)人：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填表說(shuō)明：

本表一式四份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位、供

貨單位各一份。

表A.14驗(yàn)收申請(qǐng)表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方已完成工程（檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級(jí)自檢合格，具備驗(yàn)收條

件，現(xiàn)報(bào)上該工程驗(yàn)收申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。

附件：自檢報(bào)告

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.15中間交付驗(yàn)收交接表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方負(fù)責(zé)施工的工程現(xiàn)已具備交付

條件,請(qǐng)組織查驗(yàn)。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

接收單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

接收單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

II期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由移交承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、接收承包單

位各一份。

表A.16計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)報(bào)上工程計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃，請(qǐng)審查。

附件：工程計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

1.本表適用于施工進(jìn)度計(jì)劃、設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃、設(shè)備制造計(jì)劃、施工圖交付

計(jì)劃、設(shè)備材料供應(yīng)計(jì)劃、施工進(jìn)度計(jì)劃和調(diào)試進(jìn)度計(jì)劃及相應(yīng)調(diào)整計(jì)

劃。

2.本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各

一份。

表A.17費(fèi)用索賠申請(qǐng)表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

根據(jù)承包合同條款條的規(guī)定，由于的原因，我方要求索賠金額（大寫），請(qǐng)審批。

附件：1、索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)說(shuō)明。

2,索賠金額計(jì)算書。

3、證明材料。

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.18監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方接到編號(hào)為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了工作，現(xiàn)報(bào)上，請(qǐng)予以復(fù)查。

詳細(xì)內(nèi)容：

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

承包單位各一份。

表A.19工程款支付申請(qǐng)表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方于年月日?年月日共完成合同價(jià)款元，按合同規(guī)定扣除％預(yù)付款和％質(zhì)量保證金，特申請(qǐng)支

付進(jìn)度款元，請(qǐng)審核。

附件：工程量清單及計(jì)算

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見(jiàn)：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

總監(jiān)理工程師審核意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.20工期變更報(bào)審表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方承擔(dān)工程施工任務(wù)，根據(jù)合同規(guī)定應(yīng)于年

月日竣工，由于原因，現(xiàn)申請(qǐng)工期變更至年

月日竣工，請(qǐng)審批。

附件：說(shuō)明材料

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

EI期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一

份。

表A.21設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

在過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷，請(qǐng)協(xié)調(diào)處理。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷證明材料

承包單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位處理意見(jiàn)：

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）

代表：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項(xiàng)

目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報(bào)驗(yàn)表

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

現(xiàn)報(bào)上第號(hào)設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單中所述設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷的處理情況報(bào)告，請(qǐng)查

看。

附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷修復(fù)后證明材料。

設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章）承包單位（章）：

代表：項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：日期：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

建設(shè)單位審批意見(jiàn)：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目代表：

日期：

填報(bào)說(shuō)明：

本表一式份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項(xiàng)

目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。

表A.23工程竣工報(bào)驗(yàn)單

DL/T5434-2021

工程名稱：編號(hào)：

致：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)

我方已按承包合同要求完成了工程，經(jīng)三級(jí)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。

附件：證明材料