信息化建設(shè)單位用表

1、項目名稱 文檔編號： 文檔編號： 密級： 編制單位: 編制人： 審核人： 定稿人： 日期: 表A1方案/計劃報審表 XXXXXX方案/計劃報審表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理單位） 我方根據(jù)合冋的有矢規(guī)定完成了項目方案/ 計劃的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審査。 附：XXXXXX方案/計劃 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位審批意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 說明：1、本表用于承建單位報批項目設(shè)計、實(shí)施等技術(shù)、組織方案。本表一式三份，監(jiān)理單位、 承建單位、業(yè)主單位各一份。如果項目有獨(dú)立的設(shè)計單位，此表一式四份

2、，增加設(shè)計單位意見。 2、本表應(yīng)附有報審的方案/計劃。監(jiān)理工程師評審意見可以以附件形式提供。 表A-2總體進(jìn)度計劃報審表 總體進(jìn)度計劃報審表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理單位） 我方根據(jù)合冋的有矢規(guī)定制訂r 計劃，并經(jīng)我單位 上級負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附：總體進(jìn)度計劃 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位審批意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 說明：1、本表用于承建單位報審項目進(jìn)度計劃， 式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位各一份。 2、本表應(yīng)附有報審的進(jìn)度計劃一份。監(jiān)理工程師的評審意見可以以附件形式提供。 表A-3分包單位

3、資格審查申請表 分包單位資格審查申請表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理單位） 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的（分包單位）具有承擔(dān)下列工程分項的資質(zhì) 和分包能力，可以保證本工程分項按合同的規(guī)定進(jìn)行。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請 予以審查和批準(zhǔn)。 附：1分包單位資質(zhì)材料 2分包單位業(yè)績材料 分項名稱 分項內(nèi)容 擬分包工程合同額 分包額度占總額度比例 合計 承建單位（章） 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理單位審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總/監(jiān)理工程師日 期 業(yè)主單位審批意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人： 日期 說明：1、本表一式三份，監(jiān)理單位、承建單位、業(yè)主單位各一份。 2、本表應(yīng)附有報審的分包單位的資質(zhì)、業(yè)

4、績等證明材料，資質(zhì)要求審查原件。 表A4開工申請 幵工申請 文檔編號 工程名稱 致：（監(jiān)理單位） 根據(jù)合同的有矢規(guī)定，我方已完成了以下各項準(zhǔn)備工作，認(rèn)為工程具備了開工條件。經(jīng)我單位 上級負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，特此申 請項目開工， 請予以審核批準(zhǔn)。 附：1開工報告 2 .工程實(shí)施方案 3 工程質(zhì)量管理計劃 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 總監(jiān)理工程師審核意見： 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表用于承建單位進(jìn)行開始項目實(shí)施的申請，一式三份，監(jiān)理單位、承建單位、業(yè)主單位各 一份。 表A-5工程環(huán)境報驗(yàn)單 工程環(huán)境報驗(yàn)單 工程名稱文檔編號 致：（監(jiān)理單位） 我方

5、承擔(dān)的工程，已完成安裝環(huán)境的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)上 報該工程的工程環(huán)境報驗(yàn)單，請審查。 附：工程環(huán)境報告 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日 期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日 期 說明：1、本表一式三份，監(jiān)理單位、承建單位、業(yè)主單位各一份。 2、本申請表應(yīng)附工程環(huán)境報告一份。 表A-6工程材料/設(shè)備/配件報審表 工程材料/設(shè)備/配件報審表 文檔編號 工程名稱 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方于年月 日到貨的工程材料/設(shè)備/配件數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì) 量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述系統(tǒng) /部位: 附件：1、設(shè)備開箱檢驗(yàn)報告 2、質(zhì)量證明文件 承建

6、單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位意見 經(jīng)我方初步審查，上述工程材料/設(shè)備/配件，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/ 不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部門（部位）。 監(jiān)理單位（章） 總/監(jiān)理工程師 注：1、本表用于項目使用的材料/設(shè)備/配件到貨進(jìn)場驗(yàn)收，由承建單位項目經(jīng)理填寫，一式三份, 監(jiān)理單位兩份，承建單位一份。 2、收到此申請后，監(jiān)理工程師應(yīng)會同業(yè)主單位對報驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行聯(lián)合驗(yàn)收。 表A7工程階段性測試驗(yàn)收（初驗(yàn)、終驗(yàn)）報審表 工程階段性測試驗(yàn)收（初驗(yàn)/終驗(yàn)）報審表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方已按要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以驗(yàn)收（階段性驗(yàn)收 /初步驗(yàn)收、最終驗(yàn)

7、收）。 附件： 階段,性驗(yàn)收：實(shí)施記錄、隨工檢測記錄； 初步驗(yàn)收：初驗(yàn)實(shí)施總結(jié)報告、初驗(yàn)測試總結(jié)報告；培訓(xùn)方案； 最終驗(yàn)收：終驗(yàn)實(shí)施總結(jié)報告、終驗(yàn)測試總結(jié)報告；培訓(xùn)總結(jié)報告； 承建單位（章） 項目經(jīng)理 可以將檢驗(yàn)情況和意見 文檔編號 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期 注：1、本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承建單位各一份 2、收到此申請后，總監(jiān)理工程師應(yīng)該組織監(jiān)理工程師對報驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行檢驗(yàn)， 以附件形式提供。 表A8復(fù)工申請 復(fù)工申請 工程名稱 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方承擔(dān)的 特此申請施工，請核查并簽發(fā)復(fù)工指令。 附：1整改情況報告； 工程，已完成了以下各項整改工作， 具備了

8、復(fù)工條件， 2、整改工作證明文件； 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章）負(fù)責(zé)人 注：1、本表用于工程暫停指令的復(fù)工申請。 2、本表一式兩份，批準(zhǔn)后監(jiān)理單位、承建單位各存一份。 表A9質(zhì)量問題報告單 質(zhì)量問題報告單 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 由于的原因，出現(xiàn)質(zhì)量問題。請?zhí)岢?處理意見。 附件：質(zhì)量問題報告 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)處理意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師 日期 再做詳細(xì)處理意見。 注：1、質(zhì)量問題出現(xiàn)后，承建單位填寫此報告單，監(jiān)理工程師需經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查后， 2、本表一式三份，監(jiān)理單位

9、、業(yè)主單位、承建單位各執(zhí)一份。 表A10階段支付匯總表 階段支付匯總表 工程名稱文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方承擔(dān)的工程，現(xiàn)將各個階段的 建設(shè)的付款情況作出匯總，請審查。 附：階段支付匯總表 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理工程師審查意見 監(jiān)理工程師 總監(jiān)理工程師審核意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)理工程師 注：1本表一式三份，監(jiān)理單位 業(yè)主單位承建單位各執(zhí)一份。 表A-11工程款支付申請表 工程款支付申請表 工程名稱文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方已完成了工作，按施工 合冋的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日前支付該項工程款共 （大與）（小與.），現(xiàn)報上工程付款申請表，請予以審杳并 開具工程款支付

10、證書。 合同總額 變更總額 已支付總額 本次申請額度 對應(yīng)丁稈量 附件： 1、工程階段性成果報告； 2、工程階段性成果報驗(yàn)資料； 承建單位（章） 項目經(jīng)理 注：1、本表一式三份，業(yè)主單位、承建單位、監(jiān)理單位各執(zhí)一份。 2、收到此申請表后，監(jiān)理工程師應(yīng)按照合同的付款條件核對項目實(shí)施是否滿足付款條件，符合 條件時，簽發(fā)表B 10工程款支付證書，交業(yè)主單位按合同條款進(jìn)行付款。 表A-12I程變更費(fèi)用申請表 工程變更費(fèi)用申請表 工程名稱 文檔編號致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 由于原因我方申請將原有工程費(fèi)用進(jìn)行合同變更, 變更款項如下，請予以批準(zhǔn)。 序號 變更項 合同金額 變更金額 變更原因 附： 1變更單價的詢價

11、（三家以上）； 2、變更相矢的詳細(xì)理由、設(shè)計、價格計算； 3、變更對進(jìn)度、質(zhì)量可能產(chǎn)生影響的描述； 承建單位（章） 項目經(jīng)理日期 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 注：1、本表用于承建單位申請變更引起的費(fèi)用變更，本表一式三份，監(jiān)理工程師審核之后，退回一份給承建單位，另一份交業(yè) 主單位備案。 表A-13承建單位申請表（通用） 承建單位申請表（通用） 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 事由： 內(nèi)容： 附件： 承建單位（章） 項目經(jīng)理 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 注：1、本表

12、適用于沒有專用表格，根據(jù)監(jiān)理合同和監(jiān)理規(guī)范規(guī)定又必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、報批、請示、報 告等，例如培訓(xùn)報審等。 2、本表一式三份，建設(shè)單位、承建單位、監(jiān)理單位各執(zhí)一份。 表A-14設(shè)備抽樣試驗(yàn)的方法 設(shè)備/材料抽樣試驗(yàn)的方法 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方承擔(dān)的項目，現(xiàn)已制訂出設(shè)備抽樣試驗(yàn)方法報告如 下，請核查并簽署意見。 附件：設(shè)備/材料抽樣試驗(yàn)方法 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 注：1、本表適用于承建單位對于擬進(jìn)場使用設(shè)備/配件/材料等的抽樣測試方法報批。 2、本表一式

13、三份，承建單位、監(jiān)理單位各執(zhí)一份。另一份監(jiān)理單位簽署完審查意見報業(yè)主單位 備案。 表A-15設(shè)備拷機(jī)測試報告 設(shè)備拷機(jī)測試報告 工程名稱文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方承擔(dān)的項目，現(xiàn)已完成拷機(jī) 測試報告。測試內(nèi)容及結(jié)果見報告，請核查并簽署意見。 附件：拷機(jī)測試報告 承建單位（章） 項目經(jīng)理 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 注：本表一式三份，監(jiān)理工程師簽署審查意見后，返回承建單位一份，另一份交由業(yè)主單位備案。 表A-16磁盤或可裝載計算機(jī)軟件的媒介測試報告 磁盤或可裝載計算機(jī)軟件的媒介測試報告 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方

14、承擔(dān)的項目，現(xiàn)已完成磁盤或可裝載計算機(jī)軟 件的媒介測試報告。報告如下，請核查并簽署意見。 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 監(jiān)理工程師 日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 負(fù)責(zé)人 日期 注：本表一式三份，監(jiān)理工程師簽署審查意見后，返回承建單位一份，另一份交由業(yè)主單位備案。 表A-17I程變更單 工程變更單 工程名稱 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我單位由于 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批 附件：1 .工程變更說明/方案； 2 .其他。 文檔編號 原因，茲提出 提出單位（章） 代表人 日 期 設(shè)計單位審查意見 注：1、此表用于工程中的變更報審，包括設(shè)計方案變更、實(shí)施方案變更、

15、合同變更等；業(yè)主單位、設(shè)計單位、承建單位、監(jiān)理 單位各一份。 2、監(jiān)理審核意見可以附件形式提交。 表A-18階段施工申請表 階段施工申請表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 分項工程準(zhǔn)備工作, 現(xiàn)報 我單位已完成了工程 上該工程施工實(shí)施申請表，請予以審查和批準(zhǔn)。 附錄：1、工程實(shí)施及進(jìn)度計劃方案 2、前一項工程測試驗(yàn)收報告 承建單位（章） 項目經(jīng)理日期 監(jiān)理工程師審查意見 監(jiān)理工程師日期 總監(jiān)理工程師審查意見 監(jiān)理單位（章） 總監(jiān)理工程師日期 2、本表和“A19分項/分部工程驗(yàn)收報驗(yàn)表”聯(lián)合使用。 表A-19分項/分部工程驗(yàn)收報驗(yàn)表 （部分）的工程，經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計、規(guī)范要求， 分項/分

16、部工程驗(yàn)收報驗(yàn)表 工程名稱 文檔編號 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 現(xiàn)我方已完成 請予以驗(yàn)收。 附件： 施工調(diào)試記錄 該部分工程配置手冊及操作手冊 該部分工程系統(tǒng)維護(hù)手冊 該部分工程設(shè)備安裝手冊 承建單位（章） 項目經(jīng)理 監(jiān)理單位意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 業(yè)主單位代表 日 期 注：本表用于承建單位進(jìn)行分項工程的驗(yàn)收報審，業(yè)主單位、監(jiān)理單位、承建單位各存一份。 表A-20工程延期申請表 工程延期申請表 文檔編號 工程名稱 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 由于的原因，我方申請工程延期，請予以 批準(zhǔn)。 附件： 1、工程延期的依據(jù)及工期計算 申請延長天數(shù)：天 2、證明材料 承建單位（章）

17、 項目經(jīng)理 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日 期 業(yè)主審查意見 業(yè)主單位（章） 業(yè)主代表人 注：1本表由承建單位或延期申請方填報，業(yè)主單位監(jiān)理單位承建單位各存一份； “表 2監(jiān)理機(jī)構(gòu)在收到此申請后，參照合同相矢條款，對申請的合理性進(jìn)行審查。審查意見以 B-5延長工期審批表”書面反饋給承建單位，同時交業(yè)主單位備案。 表A-21監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 監(jiān)理通知回復(fù)單 工程名稱 文檔編號 分項名稱 日期 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)査。 詳細(xì)內(nèi)容： 承建單位（章） 項目經(jīng)理 監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章） 總/監(jiān)

18、理工程師 日期 注：1、本表格用于承建單位回復(fù)監(jiān)理工程師通知用。 2、監(jiān)理工程師收到本表格之后，需要對其申述的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)。 3、本表一式三份，監(jiān)理單位、承建單位、業(yè)主單位各一份。 表A-22設(shè)備附件明細(xì)單 設(shè)備附件資料明細(xì)單 工程名稱 文檔編號 分項名稱 簽收時間 簽收單位 簽收人 序號 附件名稱 數(shù)量 備注 1 2 co 1. 00 1. 6 k 4 co KJ o 9 00 7 6 5 4 3 21 注：本表用于記錄設(shè)備隨機(jī)所帶的附件資料/業(yè)主單位監(jiān)理單位各存一份。 表A-23設(shè)備開箱檢驗(yàn)報告 設(shè)備開箱檢驗(yàn)報告 工程名稱 文檔編號 產(chǎn)品名稱 承建單位 到貨日期 數(shù)量 單位 包裝情況 完好

19、口破壞口毀壞口無包裝口 存儲方式 防雨口防曬口防盜口防火口堆放口其他口 1、設(shè)備清單（或合同設(shè)備配置及附件核查表） 附 2、設(shè)備開箱檢驗(yàn)表 件 3、設(shè)備附件資料明細(xì)單 4、其它相矢質(zhì)量證明文件（合格證、質(zhì)保書 、檢測報告、廠商出貨證明、進(jìn)口報矢單副本（僅對進(jìn)口貨 物）等） 承建單位工程師意見 簽字: 日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 簽字: 日期: 業(yè)主代表意見 簽字: A-6工程材料、設(shè)備、配件報 注：本表用于設(shè)備開箱檢驗(yàn)，不同類型的設(shè)備分開填寫，本表與“表 審表”同時提交，現(xiàn)場逬行對設(shè)備驗(yàn)收的情況進(jìn)行會簽。 表A-24合同設(shè)備配置及附件核查表 合同設(shè)備配置及附件核查表 文檔編號: 設(shè)備名稱 設(shè)備

20、 品牌 規(guī)格/ 型號 廠商 配置明細(xì) 單位 合同 數(shù)量 實(shí)査 數(shù)量 設(shè)備序列號 隨機(jī)附件 （名椒數(shù)量） A-23設(shè)備開箱檢驗(yàn)報告”配套使用。 說明：本表由承建單位填報/用于記錄到貨的設(shè)備配置清單，實(shí)查數(shù)量由監(jiān)理工程師填寫，本表與“表 表A-26項目進(jìn)展定期報告 項E進(jìn)展定期報告 工程名稱 文檔序號 工程目前進(jìn)度 上周計劃 完成情況 投入人員 承建單位（章）項目經(jīng)理 日期 注：本表用于承建單位每周匯報工程情況時使用，業(yè)主單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承建單位各存一份。 表A-27 （軟件）安裝報驗(yàn)申請表 設(shè)備（軟件）安裝報驗(yàn)申請表 工程名稱 文檔序號 分項名稱 日期 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我單位已在部門（部位）完

21、成了工作，現(xiàn)報上該工程報 驗(yàn)申請表，請予以審查和驗(yàn)收。 附件：1 設(shè)備（軟件）安裝記錄 2. 設(shè)備安裝后的實(shí)物照片 3. 其他相矢證明文件 承建單位（章） 項目經(jīng)理 監(jiān)理審查意見 監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）總/監(jiān)理工程師日期 業(yè)主單位意見 業(yè)主單位（章） 業(yè)主方代表 表A-28設(shè)備（軟件）安裝記錄 設(shè)備（軟件）安裝記錄 工程名稱 文檔序號 分項名稱 日期 確認(rèn)項 1、設(shè)備封條是/否完好 2、場地環(huán)境是/否滿足安裝要求 3、系統(tǒng)軟硬件平臺是/否滿足本軟件安裝及運(yùn)行條件 設(shè)備（軟件）安裝項 設(shè)備 名稱 規(guī)格型號 配青明姐 數(shù)量 /單位 設(shè)備序列號 自檢 結(jié)果 安裝地點(diǎn)/部位 承建單位意見 承建單位（章）： 日期： 監(jiān)理單位意見 總/監(jiān)理工程師（章）： 日期： 業(yè)主單位意見 業(yè)主方代表（章）： 日期： 表A-29設(shè)備（軟件）調(diào)試報驗(yàn)申請表 設(shè)備（軟件）調(diào)試報驗(yàn)申請表 工程名稱 文檔序號 分項名稱 日期 致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我單位已在部門（部位）完成了工作，現(xiàn)報上該工程報驗(yàn) 申請表，請予以審查和驗(yàn)收。 附件：1 設(shè)備（軟件）調(diào)試記錄 2.其他相矢證明文件 承建單位（章） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審查意見 監(jiān)理單位（章） 總/監(jiān)理工程